腹股沟疝的护理病历.doc

腹股沟疝的护理病历一、一般资料姓名：郭 职业： 籍贯：性别：男 民族：汉族 入院日期：年龄：69 岁 婚姻：丧偶 病史陈述者：患者本人文化程度：中专 入院方式：步行 可靠程度：可靠医疗诊断：右侧腹股沟斜疝二、病人的健康状况和问题入院原因及经过主诉：发现右腹股沟区包块 2 年现病史：患者 2 年前无意中发现右腹股沟区有一直径 3cm 的包块，质软，长期站立、行走及咳嗽时突出明显，伴胀痛，平卧时可自行完全回纳。现在肿块延伸进入阴囊，直径 7cm，质软，站立和行走一段时间后突出明显，胀痛感较以前增强，需平卧才可缓解，平卧时需用手推送才可完全回纳。经门诊收入院。现在的身体状况患者步入病房，测血压 150/70mmHg脉搏 70 次/分，生活全部自理，未诉不适。病人自发病以来，饮食、睡眠和排泄同以前无改变。日常生活形态与自理能力饮食型态：每日三餐，每餐主食 2、3 两，荤素搭配，无特殊忌口，无咀嚼困难。饮水量约2200ml/d，以白开水为主。自觉营养状况良好，皮肤破损后容易愈合。体重维持在 66kg左右。休息与睡眠型态：睡眠规律，夜间可连续睡眠 10 小时，无入睡困难、多梦、早醒等，醒后精神好，平日早餐和午餐后各睡 1 小时。排泄型态：平时小便次数和量不清，呈淡黄色、透明，无尿频、尿急、尿痛、尿失禁及排尿困难。大便 1 次/日，黄褐色成型软便，易于排出。自理能力及日常活动：平时进食、入厕、穿衣、洗漱、沐浴等日常活动均能独立完成，每日料理家务，到户外慢走 1 小时。肿块进入阴囊后，偶尔在慢走过程中感胀痛加重，便即刻打车回家，在车内采取平卧位，胀痛缓解。并未因此减少活动。既往史1957 年行左侧腹股沟疝修补术；1975 年行右侧附睾切除；1976 年患支气管哮喘，未发现引起发作的相关因素，现服用茶碱缓释片（平喘）0.1g bid，沐舒坦（化痰）30mg bid，美普清（平喘）25g bid，喷普米克（布地奈德糖皮质激素） 喷 tid，舒利迭 1 喷 bid， ，3间断喷万托林（沙丁胺醇2 受体激动剂）、爱喘乐平喘M 胆碱受体阻滞剂控制哮喘症状；2001 年患心梗行支架植入术，以前无心绞痛发作，现服用拜阿司匹林 100mg qd，合心爽 30mg bid，鲁南欣康 20mg bid。否认高血压、糖尿病、前列腺增生等。个人史出生及成长情况：生于北京，一直定居于此，否认到过疫区，否认传染病接触史。婚育史：妻子 2004 年因白血病病逝，育有二子，体健。过敏史：无药物及食物过敏史。嗜好：吸烟史 20 年，10 支/日，29 年前已戒。无饮酒及其他特殊嗜好。家族史父亲曾患腹股沟疝，兄弟姐妹体健。心理评估认知能力：听力、视力、味觉、触觉及嗅觉均正常；无定向力障碍，记忆力、理解力、计算力及判断力良好；语言表达主动，语音流畅，语意连贯、有逻辑性，无语言沟通障碍。情绪状态：表情自然，言语平和，情绪稳定，无焦虑、抑郁、紧张等表现。对健康与疾病的理解和期望：认为“有体力，吃的香，心里快乐就是健康”。希望这次手术后不再有胀痛感，能恢复正常，不影响活动。不清楚哮喘是疝的诱发因素。重大应激事件及应对情况：2004 年老伴患白血病去世，现在心态已经平和， 可以独立处事，遇到困难找儿子帮助。社会评估家庭关系：家庭和睦。生活与居住环境：家庭居住条件好，小区内环境好。社交状况：性格外向，喜与他人沟通。经济状况：无经济负担。身体评估T36.2C P72 次/分 R18 次/分 BP150/70mmHg H172cm W67.5kg发育正常，营养中等，神志清楚，表情自然，自主体位，查体合作。全身皮肤粘膜色泽正常，无黄染无出血点。全身浅表淋巴结为触及。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，眼球无突出无震颤。双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛。鼻外形正常，口唇红润，伸舌居中，无震颤。咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，气管居中，未见颈静脉曲张，颈动脉无异常搏动，甲状腺无肿大。胸廓对称，双下肺吸气相和呼气相均可闻及哮鸣音，呼气音延长。心界正常，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。脊柱四肢无畸形，活动自如，肌力正常。生理反射对称引出，病理反射未引出。外科查体：腹部对称微膨隆，未见腹壁静脉曲张、胃肠型及蠕动波，腹式呼吸无受限。腹软，无压痛，肝脾肋下未及。叩诊鼓音，移动性浊音（-），肠鸣音 4 次/分。右侧腹股沟至阴囊可见一约 57cm 大小的肿物，无压痛，可还纳入腹腔，还纳后压迫内环肿物不复出透光试验（-）。辅助检查2005-8-19 尿常规：RBC 3-5 便常规：（-） 超声心动：左室偏大，左室射血分数 43，左室下、后及侧壁运动减弱，二尖瓣少量返流。2005-8-22 ECG：窦性心动过缓；陈旧性下壁心梗 Holter ECG：窦性心律 43-105 次/min，部分窦性心律不齐；可见房性早搏（61 次/22h）短阵房速 1 次；可见室性早搏（44 次/22h）；ST 未见异常改变，、avF、V6 部分倒置。 呼吸功能检查：通气功能严重减退属阻塞性障碍。肺容量测定：肺活量基本正常，肺总量和功能残气量增高，残气量明显增高，有过度充气存在。V-V 曲线异常，符合严重阻塞图形。弥散功能轻度减退。TLCO/VA 占预计值 68。通气储备 61.5，气速指数 0.5lt12005-8-23 血常规：淋巴细胞百分比43.5 （20-40） 中性粒细胞百分比41.7 （50-70）嗜酸性粒细胞百分比7.2（0.5-5） 淋巴细胞计数2.22（1.28-2.09） 感筛：抗-HBc（） 胸片：双上肺陈旧结核，双下肺慢支改变，左下胸膜粘连 腹股沟超声：右侧腹股沟斜疝2005-8-24 血气分析：pH7.414 pCO239.1mmHg pO283.8mmHg cHCO324.5mmol/LSO296.4目前治疗治疗原则：术前：1.完善各项检查明确是可否耐受手术 2.加强呼吸功能锻炼 3.择期手术术后：1.严密监测 HR、BP、SpO2 2.观察术后并发症术前长期医嘱：2005-8-22 8am 外科护理常规级护理普食吉派林（低分子量肝素钠注射液）5000u qd iH临时医嘱：2005-8-24 10am 备皮果导片 2 片青霉素皮试（-）术后长期医嘱：2005-8-26 12n 外科术后护理常规 2005-8-27 8am 级护理级护理 普食流食腹壁引流管接一次性负压吸引临时医嘱：2005-8-26 12n 立止血 2ku 小壶2005-8-28 4pm 换药，拆线 1 针三、护理计划日期 护理诊断及诊断依据 护理目标 护理措施 措施依据 评价8-1910am8-2510am8-22 2pm8-238am8-2611am8-26 12n知识缺乏：缺乏当前检查及术前准备的相关知识病人询问术前应做什么准备知识缺乏：缺乏气雾剂正确使用的知识观察病人使用气雾剂发现问题气体交换受损：与哮喘引起呼吸道阻塞、呼吸面积减少导致通气和换气功能障碍有关1、呼吸功能检查示通气功能严重减退属阻塞性障碍。2、PaO283.8mmHg有误吸的危险：与术后出现恶心、呕吐、喘憋有关部分自理缺陷：与术后活动受限有关1、讲解后病人可复述当前检查及术前准备的相关知识。2、术日晨病人按要求完成术前准备1 日内病人使用气雾剂时能够正确操作住院期间病人每日能正确地进行呼吸肌功能锻炼1、2h 后病人诉恶心、呕吐症状减轻，舒适感增加。2、术后 1 天内病人不发生误吸病人卧床期间诉基本需要得到满足1.评估病人的知识水平，接受能力 。2.告诉病人当前所作检查的内容、目的、地点及配合方法3.嘱病人吃高蛋白（鱼、蛋清）、高维生素（新鲜果蔬）、高粗纤维（果蔬、粗粮）、足够热量（肉、主食）、低脂、低胆固醇的饮食，少食多餐。保持口腔清洁。保持以往的饮水量。4.保持室内空气清新，温度在 20-22，湿度 50-60，睡觉时注意保暖。避免尘埃与烟雾等刺激，避免剧烈运动、进出空气污染的公共场所。5.嘱病人减少活动，多卧床休息。6.告诉病人保持心情舒畅，有任何疑问及不适及时同医护人员沟通。7.嘱病人继续按时服药8.告诉病人手术前一日备皮，嘱其当日晚上洗澡。9.手术前一天询问无青霉素过敏史后，做青霉素皮试，嘱病人不要搔抓皮试部位，20min后看结果，这期间有任何不适，及时按呼叫器。10.手术前一天给予病人 2 片果导片。告诉病人它的作用温和持久，服药后 48 小时排出软便。今日正常进食，晚 10 点后禁食，12 点后禁水。治疗哮喘和冠心病的药物照常服用。11.告诉病人手术当日晨空身穿一套干净的病号服。将贵重物品交于家属保管。评估牙齿，有无活动的义齿及牙齿。1.评估病人所用气雾剂的类型，观察病人的操作2.指导病人使用万托林、爱喘乐、普米克气雾剂（压力定量气雾吸入器）3.指导病人使用舒利迭准纳器4.嘱病人每次使用后用清水漱口。如效果不佳，休息 3min 后，可再使用一次。1.保持室内安静，空气清新，温度在 20-22，湿度 50-60。整理床铺时，防止扬尘。2.提供清淡、易消化、足够热量、蛋白质、维生素、纤维素的饮食，避免易引起便秘的食物，如油煎食物，干果、坚果，避免食用汽水、啤酒、豆类、马铃薯、胡萝卜等易产气食物。3.观察病人咳嗽、咳痰、喘息的情况，有无发绀、呼吸困难等情况。观察用药后的反应。4.呼吸肌功能锻炼:5.先将疝内容物还纳，右手按压住疝内口处6.腹式呼吸和缩唇呼气。每天吃完早、中、晚饭 2h 后，练习 5 次，休息 10min再练 5 次，以不感到疲劳为宜。1.半卧位，头偏向一侧，帮助病人迅速将口鼻中的呕吐物清除，协助其使用自带的万托林气雾剂。2.吸氧 5l/min3.观察面色、呛咳及呼吸道通畅情况。观察血氧浓度，听取病人主诉，向其解释出现症状的原因，告诉其所在地方，和出现症状会及时得到治疗。4.当病人恶心、呕吐时，指导病人缓慢的深呼吸。5.呕吐后将口腔、鼻腔内的呕吐物清理干净。协助病人用温开水漱口。用温水擦拭口鼻周围残余的呕吐物。更换脏衣服、被褥。及时将脏污物品拿出室外。开窗通风。6.运送病人回病房过程中缓慢推车减少震荡搬运病人做到轻抬、稳放。7.保持病室安静，拉上直射病人床头的窗帘，减少不必要的刺激。1.告诉病人及家属，病人身上留置静脉输液和伤口引流管，连接心电监护。讲解留置引流管、连接心电监护的意义、注意事项。2.指导病人翻身和床上活动。3.告诉病人家属 6h 后如果病人无头晕、恶心、憋气等不适感，可改为半卧位，协助其进食流食（果汁、蛋汤、芝麻糊），多饮水。4.告诉病人家属如何协助病人排便。5.嘱病人及时排痰人允卑囱棺丝凇?.告诉病人术后第一天如无不适，可下床活动。鼓励病人晨起自行洗漱、入厕。 1、以便根据具体情况确定教授的内容、方式2、让病人了解各项检查的必要性，以便病人更好的配合3、增加机体抵抗力，促进术后恢复。减轻心血管负担。防止便秘，加重病情、诱发心梗。4、充分发挥呼吸道的自然防御功能。避免受凉，加重哮喘。利于痰液咳出。5、减少疝囊颈的摩擦，防止周围粘连、水肿，影响手术。6、避免紧张、焦虑等不良情绪，能及时发现病人存在的问题。7、维持病人病情稳定8、清除皮肤表面的微生物，减少感染导致伤口不愈合的机会。9、为术中、术后选择抗生素做准备。10、清洁肠道，防止粪便污染手术台，减轻术后腹胀。防止术中误吸。11、防止影响手术，防止遗失。根据具体情况讲解去除口咽部残留的药物。1、利于呼吸和痰液咳出，防止诱发哮喘。2、利于消化吸收，保证机体所需能量。防止便秘、腹胀影响呼吸，诱发心梗。3、了解病情4、将呼吸型态转变为深而慢的有效呼吸，加强胸、膈呼吸肌肌力和耐力1、利于膈肌活动，增加肺活量，利于咳嗽、咳痰。防止误吸，避免发生窒息及吸入性肺炎。保持呼吸道通畅。迅速控制症状。3、及时发现问题。给予病人心理支持4、恶心时声门闭锁，空气进入胃内，刺激胃而诱发呕吐。深呼吸可使声门开放，进入胃内的空气减少，从而减轻或控制恶心、呕吐，减少不适感。5、呕吐物气味及污染环境的刺激可诱发恶心、呕吐。6、防止引起血压波动7、由于血压不稳，减少不必要的刺激。1、让病人清楚自己活动受限的程度，敢于活动。2、增加舒适感，防止发生压疮、下肢血栓。3、增加舒适感，利于呼吸与咳嗽，减少肺部并发症；利于血液循环，促进伤口愈合；利于引流。4、防止发生尿潴留。5、防止肺部感染6、促进术后恢复。 8-19 1030am目标部分实现：病人能完全复述出当前检查相关知识；能复述出术前准备大部分内容。8-228am目标完全实现:病人可复述出术前准备的相关知识。8-251015am目标完全实现：病人复述出术前自己应做什么8-254pm目标完全实现：病人复述出术前自己应做什么8-268am目标完全实现：病人按要求完成术前准备8-22 6pm目标完全实现：病人正确使用气雾剂8-23 8am目标完全实现：病人正确使用气雾剂8-26 8am目标完全实现：病人正确使用气雾剂8-23 2pm目标完全实现：病人能正确地进行呼吸肌功能锻炼8-24 10am 目标完全实现：病人能正确地进行呼吸肌功能锻炼8-26 1pm 目标完全实现：病人诉恶心、呕吐症状减轻，舒适感增加。8-27 2pm目标完全实现：术后 1 天内病人不发生误吸8-27 8am目标完全实现: 病人卧床期间诉基本需要得到满足四、护理记录2005-8-19 10am 患者郭锡亮，男，69 岁。患者经门诊步行入院，主诉“发现右腹股沟区包块 2 年”。以“右腹股沟疝”收入院，准备行手术治疗。患者 1957 年行左侧腹股沟疝修补术；1975 年行右侧附睾切除；1976 年患支气管哮喘，未发现引起发作的相关因素，现服药控制，痰液易于排出；2001 年患心梗行支架植入术，现服药控制良好。生活可自理。已向患者做入院介绍，遵医嘱给予级护理，普食。患者精神好，言语主动，询问现在自己需要做些什么，已向患者讲解今日检查的内容、目的、配合方法；嘱患者术前多增加营养，减少活动，增强抵抗力，并保持心情舒畅。病人基本能复述，未诉其他不适。2005-8-22 8am 晨起精神好，诉现在生活基本按照所讲知识做，无情绪波动，大小便如常。白色泡沫痰，易于咳出。告诉病人今日需做检查的内容、目的、地点。2am 午睡后，精神好，携带 holter 监测。了解病人目前用药情况，观察病人气雾剂的使用，给予指导。2005-8-23 8am 夜间连续睡眠 8 小时，晨起精神好，习惯医院饮食，食欲佳。药物已按时服用，病人正确使用气雾剂。告诉病人昨日的检查结果及意义。因呼吸功能减退，教病人呼吸肌功能锻炼。告诉病人今日要做检查的内容、目的、地点。2pm 午睡后，精神好，现进行呼吸肌功能锻炼，给予指导，未诉不适。2005-8-24 10am 病人现进行呼吸肌功能锻炼，未诉不适。4pm 同医生查房，告知病人定于 26 日手术。病人诉有上次经验对手术不担心。嘱病人继续按时服药、进行呼吸肌功能锻炼。2005-8-25 8am 夜间睡眠连续睡眠 8 小时，晨起精神好。药物已按时服用。病人正确使用气雾剂。告诉病人今日安排，嘱其不要外出走动。病人询问术前还需做什么准备，给予讲解。10am 卧床休息。给病人备皮、发一套干净病号服，询问无青霉素过敏史后，做青霉素皮试，给 2 片果导，嘱其现在服用。青霉素皮试（-）2pm 午睡后，精神好，正在进行呼吸肌功能锻炼。已排 2 次大便，黄褐色软便，基本成型，未诉不适。4pm 卧床休息。遵医嘱嘱其明日晨照常服药，带万托林气雾剂入手术室。病人能说出术前需做事项。2005-8-26 8am 夜间睡眠连续睡眠 8 小时，晨起精神好。药物已按时服用。正确使用气雾剂。已空身穿好干净病号服，已将万托林气雾剂装入上衣口袋中。昨晚已洗澡，按时禁食水，早晨未进食。嘱病人入手术室前排空膀胱。9am 排空膀胱，带万托林气雾剂入手术室。11am 手术结束。于连硬外麻醉下行“右侧腹股沟斜疝修补术”，全过程神志清醒，术中生命体征平稳，未诉不适。推平车出手术间，到手术室门口前，病人诉头晕、恶心，呕吐黄绿色液体，出现喘憋，给予半卧位，嘱头侧偏，深呼吸，面罩吸氧 5L/min。进恢复室，接心电监护，清除呕吐物，BP200/96mmHg，HR62 次/分，R20 次/分，SO296小壶加压宁定10mg，地塞米松 10mg。BP170/87mmHg，HR68 次/分，R20 次/分，SO297回病房。12n 回病房，神志清醒，给予平卧位，头偏向一侧，膝下垫枕，持续面罩吸氧 5L/min，嘱病人不可自行调节氧流量，接心电监护，BP125/75mmHg， R12 HR60 次/分， 次/分， SO297外周静脉输液通畅，伤口敷料干燥，无阴囊血肿，伤口引流接一次性负压吸引，吸出暗红色血性液，约 2ml皮肤完好。小壶加立止血。遵医嘱给予级护理，流食。1pm 神志清醒，BP135/80mmHg，HR68 次/分，R18 次/分，SO298交流主动，无头晕、恶心等不适。指导病人翻身和床上活动。嘱其咳嗽时用手按压伤口。嘱其按时服药。4pm 半卧位，交流主动，BP140/87mmHg，HR72 次/分，R18 次/分，未诉不适，已自行翻身。白色泡沫痰，易于咳出。尚未排尿，诉无尿感，叩诊耻骨联合上为浊音，继续叩诊浊音范围，诉有尿感。指导家属协助病人排便。尿量 300ml。伤口敷料干燥，阴囊无血肿。进流食，无不适。2005-8-27 8am 病人诉夜间因心电监护每 2h 测一次血压，间断睡眠，晨起精神好。昨日晚已在床边活动。伤口疼痛，可耐受，不影响休息。伤口敷料干燥，引流管通畅，引流液呈暗红色，20ml。遵医嘱给予级护理，普食。停心电监护。予叩背，白色泡沫痰，易于咳出。2pm 午睡后，精神好，已下床活动，未诉不适。2005-8-28 8am 晨起精神好，已服药。伤口敷料干燥，引流管通畅，引流液呈暗红色，13ml。4pm 伤口换药，伤口愈合良好，拔除引流管。2005-8-29 8am 晨起精神好，伤口敷料干燥，未诉不适。医嘱今日出院，做出院指导。六、出院指导1、4 天后回病房拆线，如伤口愈合良好，拆线 48 小时后可洗澡。2、出院后，逐渐增加活动量，3 个月内避免重体力劳动或提取重物（lt5kg）。3、由于老年人腹壁较薄弱，尤以腹股沟区更为明显，为防治复发，注意避免腹内压升高的因素，如用力排便、排尿等屏气用力的动作、慢性咳嗽。每次咳嗽时用手按压住伤口。按时服药控制哮喘症状。4、若疝复发，及早就诊。遵医嘱按时服用防治哮喘和冠心病的药物，定期门诊复查，如发现症状加重或服药后不易缓解，及早就诊。5、少食多餐，吃易消化、足够热量（维持现在的主食量） 、蛋白质（瘦肉、鸡蛋清、豆腐、鱼虾、黄豆）、维生素（新鲜果蔬）、纤维素（玉米、红薯等粗粮，及果蔬）的饮食。避免易引起便秘的食物，如油煎食物，干果。6、继续做呼吸肌锻炼，改善呼吸功能。每日到空气清新的室外适量活动，以增强心肺功能，随身带好药物。7、保持房间空气清新，温湿度适宜。注意保暖，防止感冒。8、生活规律，劳逸结合，保证足够睡眠，保持心情舒畅，避免过度紧张、激动、焦虑、抑郁等不良刺激。姓名：XXX 性别:男 年龄:55岁 婚姻：已 工作：XX 原籍:XXXXXXXXXXXX 现居地 工作单位 XXXXXXXX 病例采集时间 2011 年 5 月 22 日 8：30 书写时间 ：2011 年 5 月 22 日 8：40病史叙述：本人 是否可靠可靠 主述：右侧腹股沟区可复性包块 2 个月 现病史：改换患者于入院钱 2 个月偶发现右侧腹股沟区有一包块，约鸽蛋大小，站立或腹压升高时出现，