雇主责任险医疗费用审核标准.doc

雇主责任险医疗费用审核标准适用险种条款依据医保依据审核内容医药费医疗服务设施医用材料诊疗项目其他项目后续治疗费雇主责任保险（2003版）1.保险人赔偿包括挂号费、治疗费、手术费、床位费、检查费（以300元为限）及非自费药费部分。但不包括受伤员工的陪护费、伙食费、营养费、交通费、取暖费、空调费及安装假肢、假牙、假眼和残疾用具费用。除紧急抢救外，受伤员工均应在县级以上医院或政府有关部门或承保公司指定的医院就诊。2.被保险人所聘用的员工在受雇过程中，对从事保险单所载明的被保险人的业务工作而遭受意外，或患有与业务有关的国家规定职业性疾病进行治疗所发生的医疗费用。1.北京市劳动局和社会保障局关于印发北京市基本医疗保险和工伤保险药品目录的通知京劳社医保发200597号北京市基本医疗保险药品目录2.关于下发北京市统一医疗服务收费标准1999年合订本的通知北京市统一医疗服务收费标准医药费按照以下标准进行审核：1.剔除治疗非本次保险事故导致的创伤（或疾病）而发生的医药费；非县级以上医院、非政府有关部门或承保公司指定的医院就诊的医药费（急诊除外）；2医药费剔除上述情况的费用后，剩余部分依据合理必要的原则（详见其他险种审核标准）并按照北京市基本医疗保险的相关规定，剔除非医保类药品。3.剔除因保险事故造成的肢体、器官、牙齿缺损而发生的安装假肢、假牙、假眼和残疾用具的费用，但不包括对伤口的清创费用。4. 对于患有高血压、糖尿病、心脏病等疾病的伤（患）者，如需住院手术，原则上给予治疗上述疾病3天内的药量，具体情况视病情和医嘱进行调整。医疗服务设施按照以下标准进行审核:剔除各项医疗服务设施收费超过北京市统一医疗服务收费标准中规定的收费部分。医用材料按照必要合理标准进行审核。诊疗项目按照以下标准进行审核：1.剔除与本次保险事故伤（病）情无关的检查、治疗费用，但因手术而必须的检查项目除外。2.每次保险事故中的检查费以300元为限。医疗费用中的以下项目，全部予以剔除：1.陪护费、伙食费、营养费、交通费、取暖费、空调费。2与治疗本次保险事故伤（病）情无关的所有费用。1.伤（患）者第一次治疗结束，但身体尚未痊愈，根据医疗机构证明或者鉴定结论确定必然发生的后续治疗费用，待后续治疗结束后一次性结案或提前审核并与已经发生的医疗费一并予以赔偿。2.结案时后续治疗费已经发生时的，按照审核内容的各项规定核定；结案时还未发生的后续治疗费，原则上根据医疗机构意见，并结合伤（患）者的情况，按照伤（患）者第一次治疗医院的标准进行预算，同时视案件的具体情况进行调整。雇主责任保险（2004版）1.保险人按照国家工伤保险待遇规定的标准，赔偿被保险人承担的诊疗项目、药品使用、住院服务及辅助器具配置费用。具体包括：挂号费、治疗费、手术费、检查费、医药费；住院期间的床位费、陪护费、伙食费、取暖费、空调费；就（转）诊交通费、急救车费；安装假肢、假牙、假眼和残疾用具费用。1北京市劳动局和社会保障局关于印发北京市基本医疗保险和工伤保险药品目录的通知京劳社医保发200597号北京市基本医疗保险和工伤保险药品目录2国家工伤保险条例第二十九条：治疗工伤所需费用符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的，从工伤保险基金支付。工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准，由国务院劳动保障行政部门会同国务院卫生行政部门、药品监督管理部门等部门规定。3关于下发北京市统一医疗服务收费标准1999年合订本的通知北京市统一医疗服务收费标准医药费按照以下标准进行审核：1. 剔除治疗非本次保险事故导致的创伤（或疾病）而发生的医药费；非县级以上医院、非政府有关部门或承保公司指定的医院就诊的医药费（急诊除外）；2医药费剔除上述情况的费用后，剩余部分依据合理必要的原则并按照北京市基本医疗保险的相关规定，剔除非医疗保险和工伤保险药品目录内药品。3.对于患有高血压、糖尿病、心脏病等疾病的伤（患）者，如需住院手术，原则上给予治疗上述疾病3天内的药量，具体情况视病情和医嘱进行调整。医疗服务设施按照以下标准进行审核:剔除各项医疗服务设施收费超过北京市统一医疗服务收费标准中规定的收费部分。医用材料按照必要合理标准进行审核：诊疗项目按照以下标准进行审核：1.剔除与本次保险事故伤（病）情无关的检查、治疗费用，但因手术而必须的检查项目除外。医疗费用中的其他费用按照以下标准进行审核：剔除与治疗本次保险事故伤（病）情无关的所有费用。1.伤（患）者第一次治疗结束，但身体尚未痊愈，根据医疗机构证明或者鉴定结论确定必然发生的后续治疗费用，待后续治疗结束后一次性结案或提前审核并与已经发生的医疗费一并予以赔偿。2.结案