第二章正常产褥期妇女的护理常规.doc

第四章 正常产褥期妇女的护理常规第一节 产科产后期一般护理常规 【护理常规】 （一）严密观察产妇的生命体征： 1 体温：产后24小时内体温科稍升高，一般不超过38。 2 脉搏：产后脉搏略有缓慢，1周后恢复正常。当心率加快时，英注意有无感染和失血。 3 呼吸：产后呼吸恢复为胸腹式呼吸。 4 血压：产褥初期平稳，若血压下降，需警惕产后出血，妊高症妇女产后血压有明显下降，但仍应监测血压，预防产后子痫的发生。 （一）观察子宫复旧情况：包括子宫底的下降与恶露的情况，若子宫底不能如期下降英考虑子宫复旧不良，须寻找原因。 1 观察子宫收缩、阴道流血、会阴有无血肿等情况，产后24小时内应按摩子宫，预防产后出血。 2 观察子宫底下降情况：产后第一天宫底平脐或脐下一横指，以后每日下降一横指，产后10天降入盆腔内，产后6周回复正常大小。 3 观察恶露颜色、量、气味、腹痛的情况。若恶露多，出现臭味且有子宫压痛，常提示有感染可能，应及时报告医生进行处理。 （一）褥汗护理：夜间睡眠和初醒时表现明显，多在1周后好转，无需处理。但汗湿的衣物要及时更换，以防感冒。 （一）乳房护理： 1 观察乳房的条件：乳房的大小、形态有无异常，乳房是否充盈、有无肿块。乳头的大小和形状有无异常，乳头是否扁平、内陷、有无破裂等。 2 乳头扁平的护理 （1）哺乳前：乳母取舒适坐位姿势。湿热敷乳房35分钟，同时按摩乳房以刺激排乳反射。帮助乳头突出：先挤出些乳汁，使乳晕变软，然后以拇、示、中指捻转并轻轻牵扯乳头引起立乳反射以便婴儿街乳。 （2）哺乳时：指导乳母采取“环抱式”喂哺，因此体位便于乳母较好地控制宝宝的头部和固定吸吮部位。每次喂哺时，先吸吮平坦一侧乳头，因此时婴儿吸力强，易含吮住乳头和大部分乳晕。 （3）喂哺结束：在两次喂哺之间配带护乳头罩。对暂时吸吮未成功的婴儿，切忌应用人工奶嘴，以免引起乳头错觉，给吸吮成功带来更大困难。必要时，每日挤（吸）奶8次以上，用喂杯喂奶，同时纠正并训练婴儿吸吮乳头的口腔运动。 3 乳头内陷的护理 （1）帮助乳头突出：乳房按摩。使用乳头矫正器将乳头吸出以便婴儿含接。使用吸乳器奖乳头吸出（物理牵引作用）。 （2）帮助婴儿街乳：吸乳前科继续尝试让婴儿直接哺乳。使用吸乳器先将乳汁吸出些后，再配带合适的乳头护罩喂奶（使用前后应进行哺乳情况评估），并指导母亲采用“环抱式”喂奶。 （3）若乳头内陷严重（乳头完全埋在乳晕下方，无法使用凹陷的乳头牵出）者，科使用吸乳器将乳汁吸出，用喂杯喂奶。 4 乳头破裂的护理 （1）哺乳前用温开水（38左右）清洗乳头和乳晕。哺乳后挤出少许乳汁涂在乳头和乳晕表面，有助于破裂乳头的复原。 （2）哺乳时，先喂健侧乳房，再喂患侧乳房。 （3）不哺乳时，用乳头保护罩罩住乳头，使勿触碰，以减轻疼痛。 （4）乳头破裂严重时，应暂停哺乳，将乳汁用手挤出或吸乳器吸出用小杯喂婴儿，以减轻炎症发展，促进皲裂愈合。带皲裂愈合后再直接哺乳。 （5）随时保持内衣与胸罩的清洁和干燥。 5 乳房胀痛的护理 （1）让婴儿频繁地吸吮，如果婴儿不能吸吮，将乳汁用手挤出或吸乳器吸出再喂婴儿。 （2）喂奶前刺激射乳反射，喝一杯热饮、热水沐浴、热敷或按摩乳房、按摩颈部或背部。 （3）坚持按时哺乳，每天喂奶不少于812次，每次排空乳汁后冷敷乳房，可有效缓解胀痛症状。第2节 自然产分娩护理常规 【护理常规】1 执行产科产后期一般护理常规2 产妇会母婴室后，产科母婴区护士与产房助产士认真交接，并详细了解产妇分娩情况及特殊医嘱。交接内容：产妇的基本信息：病室、床号、姓名、性别、年龄、诊断及腕带标识等。生命体征、孕产次、分娩时间、方式、出血量、子宫收缩状态、宫高、阴道流血、分娩过程、输液与用药情况、膀胱是否充盈等。3 产后护理监测及观察内容与记录（1） 从产房到母婴室交接时需监测血压、脉搏并记录，或遵医嘱执行。（2） 严密观察子宫收缩及阴道流血情况：1）观察内容：子宫收缩状态（宫体的软硬度）、宫底高度、阴道流血情况、会阴伤口有无渗血与红肿等。2）观察要求与记录：产后36小时内每1小时观察记录1次;产后712小时内每2小时3小时观察记录1次。12小时候后有特殊情况随时处理后记录。 （3）恶露的观察：观察恶露及排出物的性状，必要时保留会阴垫检查，如有组织块状物排出或量多伴臭味时应立即报告医生。 （4）排泄的观察：排尿液：产后46小时需督促产妇自解尿液，并记录。若排尿苦难者，经过诱导后仍不能自解尿液者，应报告医生并遵医嘱处理。排粪便：鼓励产妇早下床活动，多吃水果、蔬菜，防止便秘。若排便困难者应多给予指导及心理安抚，并遵医嘱处理。4 会阴护理（1） 观察会阴有无血肿、水肿，如有异常及时报告医生并遵医嘱处理，做好记录。（2） 会阴有伤口者：嘱休息时向健侧卧位。遵医嘱药液擦洗会阴，每日2次，连续3日。（3） 会阴侧切伤口有外缝丝线者于术后3日（72小时）拆除，分娩时自然破裂的拆线根据丝线的针数而定。第3节 剖宫产分娩护理常规 【护理常规】 （一）剖宫产分娩前护理1 执行产科产前期一般护理常规。2 剖宫产术前准备：遵医嘱执行腹部手术一般护理常规，做好术前的护理工作。3 铺麻醉备用床，备好心电监护仪、砂袋、腹带、会阴垫等。根据季节调节好室温或用热水袋暖被（待产妇回病房后取出热水袋）。（2） 剖宫产分娩后护理1 执行产科产后期一般护理常规。2 遵医嘱执行腹部手术一般护理常规，落实术后的护理工作。3 产妇返回母婴同室后，产科母婴区护士与手术室护士认真交接，并详细了解产妇术中情况及特殊医嘱，接手术室液体及导尿管、尿量、PCA管并保持通畅。交接内容：产妇的基本信息：病室、床号、姓名、性别、年龄、诊断及腕带标识等。生命体征、手术与麻醉方式、伤口敷料、输液（血）、尿液与阴道流血（色、性状、量）、术中出血量、子宫收缩状态、宫高、皮肤等情况。4 用砂袋或腹带压迫腹部及子宫6小时，减少腹部伤口的渗血。5 产后护理监测及观察内容与记录（1） 生命体征：术后6小时内小1小时监测血压、脉搏1次并记录（或心电监护6小时），或遵医嘱执行。（2） 严密观察子宫收缩及阴道流血情况：观察内容：子宫收缩状态（宫体的软硬度）、宫底高度、阴道流血情况、腹部伤口情况、各类管道等情况；观察要求与记录：术后6小时内每1小时观察记录1次；术后712小时内每2小时3小时观察记录1次；以后每班观察记录1次至肛门排气。6 对使用PCA管的产妇，除注意产妇的主诉外，要及时告知其作用、使用方法及注意事项。7 会阴护理：保持会阴清洁、遵医嘱药液擦洗会阴，每日2次。8 皮肤早接触、早吸吮：凡无母乳喂养禁忌症的产妇在返回母婴同室有应答反应后，即帮助母婴部分皮肤早接触、早吸吮，时间不少于30分钟并做好记录。第4节 母婴同室新生儿 【护理常规】 （一）交接与查对：新生儿随母到产科母婴同室后，产科护士与产房助产士（手术室护士）共同进行认真交接和相关查对工作，并完善护理记录。1 交接内容：新生儿出生时Apgar评分、 呼吸、面色、皮肤早接触、早吸吮，脐部及全身情况等。2 相关查对工作：（1） 认真核对新生儿的基本信息：病历、床号、母亲姓名、性别、胸牌、腕带、母亲手印、新生儿脚印、出生体重与时间等。（2） 对新生儿进行全身皮肤检查，查看外观有无畸形，脐部有无渗血，发现异常及时报告医生。(二）生命体征与一般情况观察与记录1 观察内容：新生儿的面色、呼吸状态、哭声、皮肤是否完好或黄染、脐部有无渗血等观察记录：2 观察时间：出生2小时内每30分钟1小时观察记录1次；出生324小时内每4小时记录1吃；24小时有异常随时报告医生，处理后及时记录。（3） 维持正常体温1 保暖：室温调控在2426，相对湿度55%65%，注意通风并保持室内空气清新。2 体温：出生后46小时新生儿体温英恢复正常并记录。必要时采用温箱复温。3 每日测体温3次，正常后改每日测记2次。4 如体温高于37.5，应遵医嘱作相应处理。（4） 喂养与排泄：1 按需母乳喂养。及时向母亲提供母乳喂养相关知识及技巧，对不能进行母乳喂养者，遵医嘱进行人工喂养与指导。每班观察记录新生儿喂养情况。2 排泄：每班观察记录新生儿排粪便与尿液情况，如有异常及时报告医生并记录。（5） 遵医嘱接种卡介苗与乙肝疫苗，以及肌内注射维生素K1。（6） 脐部护理：1 日常护理时注意观察脐部有无渗血或分泌物，保持脐部清洁、干燥。2 出生24小时沐浴后脐部不予包扎，遇异常情况应及时报告医生处理并记录。3 脐部护理方法：详见新生儿脐部护理操作技术。（7） 皮肤护理1 保持皮肤清洁，指导产妇及家属及时更换尿片，排粪便或尿液后清洗臀部，并涂5%鞣酸软膏或护臀霜防红臀。2 沐浴：每日沐浴一次，注意头部、五官、全身皮肤护理，发现异常情况及时报告医生并记录。（8） 严格执行探视、消毒隔离制度。第5节 科学的喂养【护理常规】1 认真贯彻执行联合国儿童基金会/世界卫生组织关于促使母乳喂养成功的十点措施和世界卫生组织关于国际母乳代用品销售守则。2 向住院（门诊）孕产妇宣传母乳喂养的好处，纯母乳喂养的重要性，分娩后皮肤早接触、早吸吮、早开奶的重要性以及人工喂养的缺陷等。3 帮助无母乳喂养禁忌症的母婴：自然产母婴在产后1小时内进行完全的皮肤接触、早吸吮，时间不少于半小时。剖宫产母亲回母婴室有应答反应后，即帮助母婴进行部分的皮肤早接触、早吸吮，时间不少于半小时。5 指导乳母做到按需喂哺。学会观察喂养征象：如何识别婴儿饥饿的表现；识别婴儿吃好奶的表现；如何判断婴儿母乳量是否足够方法等。6 指导产妇于产后6小时、母婴分离产妇于分离1小时候开始挤奶，并掌握手法挤奶的操作要领。7 指导母婴分离的乳母，未保持泌乳需每23小时挤奶一次，夜间也不间断。必要时刻把挤出的乳汁送人配奶间储存备用。8 告知乳母：喂奶前不给婴儿添加辅食，不给婴儿使用奶瓶、人工奶头的理由及其危害性。9 适时指导乳母掌握正确的授乳技能和哺乳期乳房保健。10 出院前对乳母掌握的母乳喂