抗菌药物在儿科感染性疾病的合理应用.doc

抗菌药物在儿科感染性疾病的合理应用应该合理应用抗菌药物，这已成共识。如何合理应用抗菌药物，在丁香园及儿科版也有诸多讨论，而卫生部也于2004年制订并发布施行了抗菌药物临床应用指导原则，我们中华医学会儿科学分会呼吸学组早在1999年就儿科最常应用抗菌药物的也是最常见的感染性疾病：呼吸道感染，制订了急性呼吸道感染抗生素合理使用指南，以提供临床抗菌素使用的指导性原则。然而，医学在不断进步，而且各种感染性疾病的细菌谱及耐药情况也在不断发生变化，故有必要对抗菌药物在儿科感染性疾病的合理应用进行更深入的探讨。况且以上的原则及指南的内容许多只是表面层次，还远远不能满足临床的实际应用。以下略举几个方面进行更深入的探讨。(以最常见的呼吸道感染为例)1.抗菌药物临床应用指导原则谈到：第一代头孢菌素主要作用于需氧革兰阳性球菌，仅对少数革兰阴性杆菌有一定抗菌活性；第二代头孢菌素对革兰阳性球菌的活性与第一代相仿或略差，对部分革兰阴性杆菌亦具有抗菌活性；第三代头孢菌素对肠杆菌科细菌等革兰阴性杆菌具有强大抗菌作用，对化脓性链球菌、肺炎链球菌、甲氧西林敏感葡萄球菌所致的各种感染亦有效，但并非首选用药。似乎让人觉得第三代头孢菌素在抗需氧革兰阳性球菌方面都不如第一代。而实情并非如此，在小儿社区获得性肺炎(CAP)的细菌构成谱中目前国内外的资料均显示排第一位的是：肺炎链球菌(革兰阳性球菌)，临床上其分为：青霉素敏感，青霉素低度耐药，青霉素高度耐药。青霉素低度耐药，仍可用青霉素，但要加量，或选用第三代头孢。而青霉素高度耐药则必须用第三代头孢或万古霉素。2.肺炎链球菌目前世界范围内还没有产内酰胺酶酶的报道，所有研究结果显示由于青霉素结合蛋白导致其对青霉素耐药，故临床上考虑肺炎链球菌感染，而青霉素疗效不佳时，改用含酶抑制剂的制剂如安美汀等并不合理。3.作为化脓性扁桃体炎最常见的病原体：溶血性链球菌，国内外迄今尚未发现其对-内酰胺类抗生素耐药(近年来有报道，但耐药率很低)。故青霉素仍是极有效、安全、廉价的首选抗生素。若青霉素过敏者可选用大环内酯类抗生素，包括红霉素、罗红霉素和阿齐霉素，但近几年的国内外文献均显示其对大环内酯类抗生素有较高的耐药率。国内有报道耐药达60%，故这时选择头孢类可能比较合适。(我们这里青霉素皮试阳性，仍可用头孢类)。4.CAP感染的细菌谱目前的报道仍是四大菌居多：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金葡菌、卡他莫拉菌。年长儿，可能支原体感染等非典型病原体占有一定的比例。关于CAP经验用药的首选用药目前国内外有别，国内也有争议。国内儿科倾向于用第二代头孢，因为其能覆盖四大菌，但其对支原体疗效差，而国外(主要指美国)则首选新大环内脂类，因其能覆盖四大菌及支原体等非典型病原体。究其差别的原因，是国外的资料显示肺炎链球菌对新大环内脂类耐药不高，而国内报道(包括部分亚洲邻国)则肺炎链球菌对新大环内脂类有很高的耐药率。尽管这些资料均来自体外试验。成人则可选择新一代氟喹诺酮类药物(又称呼吸氟喹诺酮)，如左氧氟沙星、加替沙星、莫西沙星。5.针对常见的呼吸道感染的细菌谱，第三代头孢的抗菌谱基本覆盖了青霉素的抗菌谱，所以若考虑同时有革兰阳性球菌及阴性杆菌感染，只要用第二或第三代头孢即可，没有必要：青霉素或第一代头孢+第三代头孢联合应用。但若考虑同时有金葡菌感染，则用苯唑青霉素+第三代头孢是合理的，因为临床上金葡菌分为：甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌，耐甲氧西林金黄色葡萄球菌，前者用苯唑青霉素(耐青霉素酶)，后者需用万古霉素。头孢类及青霉素仅用于青霉素敏感的金黄色葡萄球菌，而这类金黄色葡萄球菌已不多见了。6.头孢菌素类的分类很大程度上是根据对内酰胺酶的稳定性不同，第三代比第二代稳定，第二代比第一代稳定。临床上革兰阴性杆菌较易产生内酰胺酶，如流感嗜血杆菌、肺炎克雷伯氏杆菌等，其中肺炎克雷伯氏杆菌等还易产生超广谱内酰胺酶，这时用酶抑制剂则疗效好。而阴沟杆菌、枸橼酸杆菌属可产生AmpC酶，能水解所有第三代头孢菌素，且不被酶抑制剂如舒巴坦、克拉维酸、他唑巴坦所抑制，所以治疗这些革兰阴性杆菌感染时，不宜使用第三代头孢菌素，-内酰胺酶抑制剂也不适用，而可以用第四代头孢菌素。后面这些情况多发生于重症感染、院内感染，临床上有人把第四代头孢菌素应用于一般的社区感染，是欠合理，也是一种资源浪费。上面略举一二，以抛砖引玉。促进大家在这方面的深入探讨，从而有利于我们的临床实践。本人精力、时间有限，更主要的是能力有限，若有错误之处，欢迎指正。而我深知我们儿科版高手如林，希望大家能广思集益,只为去伪求真。盼能从以下几个方面对儿科各种感染性疾病进行深入探讨，最好能提供一些文献及证据，以表观点。1.定位及定性：如上呼吸道感染：鼻窦炎、中耳炎、咽炎、扁桃体咽炎、喉炎、急性会厌炎，当前各地区各医院的常见细菌谱及耐药情况，为经验用药提供依据。2.这些细菌谱分别对哪些抗菌药敏感或耐药，其耐药机制是什么?能提供