第17章 麻醉用药.doc

第17章 麻醉用药17.1 全身麻醉及其用药17.1.1静脉麻醉及其用药17.1.2吸入麻醉及其用药17.2 麻醉辅助用药17.2.1抗毒蕈碱药17.2.2 肌肉松弛药17.2.3 胆碱酯酶抑制药17.2.4围手术期镇静用药17.2.5.围术期镇痛药17.2.5.1阿片类镇痛药17.2.5.2 非阿片类镇痛药17.2.6 中枢和呼吸抑制的拮抗药17.2.7 围手术期治疗用液体17.3局部麻醉及其用药17.4疼痛治疗及其用药17.4.1癌症患者止痛的三阶梯治疗17.4.2镇痛用药17.4.2.2阿片类镇痛药及其代用品3017.1 全身麻醉及其用药在全身麻醉期间往往同时给予几种不同类型的药物使手术患者意识丧失、无痛苦、肌肉松弛和内环境稳定。麻醉诱导既可通过吸入挥发性麻醉药实现(17.1.2)，也可以通过静脉给药(17.1.1)实现；麻醉维持可使用静脉麻醉药或吸入麻醉药，还会用到麻醉性镇痛药(17.2.5.1)和骨骼肌松弛药(17.2.2)。同时给予吸入麻醉药、静脉麻醉药和麻醉性镇痛药以及具有中枢神经系统抑制作用的药物，会延长彼此的作用时间并增强作用强度。注意事项： 上述药物仅限于有经验的工作人员并在有适当的复苏设备的地方使用。 如果患者术前已使用镇静药或麻醉性镇痛药，麻醉诱导时所使用的药物可能需要减量。 对患者伴随疾病应加强治疗，应达到术前准备的要求。 手术和患者长期用药的处理：术前停用长期用药导致疾病失控的风险常常远高于手术期持续用药的风险，因此麻醉科医师需了解患者正在服用的所有药物，对于是否术前停药应做出正确的决策。(1)持续用糖皮质激素6月以上患者，术前不应停药，否则可能发生血压的剧烈下降，同时在麻醉期间及术后应即刻提供糖皮质激素的保护；(2)正在使用阿司匹林或其他抗凝药的患者,围术期渗血的风险增加。为此，麻醉科医师应与外科医师分析相对危险性，并共同决定是否应用抗凝药或用肝素替代治疗；(3)心血管用药(抗高血压药和治疗冠心病用药)、抗癫痫药、抗帕金森病药、抗焦虑药、支气管扩张剂、青光眼用药、免疫抑制剂、甲状腺激素及抗甲状腺药物术前不宜停用。三环类抗抑郁药无需术前停药，但与血管活性药物可发生危险的相互作用导致心律失常及高血压的风险增高，麻醉科医师应该了解患者正在使用药物的药理特性和与麻醉药可能出现的相互作用；(4)糖尿病患者停用口服降糖药，术前给予常规剂量胰岛素。外科手术时需严密监测血糖水平，及时调整输注胰岛素剂量；(5)术前停用口服避孕药。单胺氧化酶抑制剂类(MAOI)药物可能与血管活性药物发生危险的相互作用，应在术前2周停药。根据治疗医师意见决定雌激素替代治疗是否术前停用。如果抗抑郁药物需术前停药，则需逐渐减量，以防出现戒断症状。应在大手术前24小时停用锂盐。应在术晨停用保钾利尿剂，防止术中因为肾脏灌注不良或组织受损时引起高钾血症。17.1.1静脉麻醉及其用药经静脉给予药物产生全身麻醉状态为静脉麻醉，静脉麻醉药既可用于麻醉诱导，也可用于手术时麻醉的维持。使用时必须有一定的复苏设备。一般患者接受日常手术，多选用硫喷妥钠或丙泊酚诱导，老年、衰弱或休克患者选用依托咪酯或氯胺酮诱导，心脏手术患者选用小量静脉麻醉药(依托咪酯、咪达唑仑或丙泊酚)和大剂量麻醉性镇痛药诱导。该类药物的个体差异显著，推荐剂量仅作为参考。老年人、体弱或休克患者需减少药物用量。全凭静脉麻醉：该技术指在手术时使用的所有麻醉药均由静脉给药。既可维持自主呼吸，也可施行机械通气。肌肉松弛药可用于提供良好的肌肉松弛和预防反射性肌肉运动。需注意的主要问题是评价麻醉深度。靶控输注(TCI)系统可用于滴定静脉麻醉药给予的剂量并提示成人患者的血浆药物浓度。静脉麻醉药作用特点：硫喷妥钠：该药属于巴比妥类药物。使用广泛，但并无止痛作用。诱导快速平稳，但可发生剂量依赖性的呼吸和循环抑制。使用中等剂量的硫喷妥钠苏醒迅速，是由于该药可快速再分布于体内其他组织，尤其是脂肪组织。该药代谢缓慢，反复给药时有蓄积作用，可导致苏醒延迟。依托咪酯：是一种苏醒迅速无宿醉感的麻醉诱导用药。给药后不引起心率和血压的变化。不自主肌肉运动发生率较高，但可通过诱导前给予麻醉性镇痛药或短效苯二氮类药物降低其发生率。注射痛疼可通过经由较大静脉给药或诱导前给予麻醉性镇痛药缓解。依托咪酯可抑制肾上腺皮质功能，尤其是持续给药时，因此用于麻醉维持，特别是给予重症感染的患者应慎重。丙泊酚：具有苏醒迅速且无宿醉感的特点，即使持续给药无明显蓄积作用，停药后苏醒迅速，苏醒质量较高，因此在临床被广泛使用。静脉注射时可能产生注射部位疼痛，并可引起明显的不自主肌肉活动。丙泊酚可引起心动过缓，血压下降，给予剂量较大、注药速度过快、低血容量和心血管功能受损患者尤为明显。氯胺酮：它在亚麻醉剂量有较好的镇痛作用。给予后较少引起血压下降。常用于儿科手术的麻醉诱导和维持；苏醒相对较慢，并可引起不自主的肌肉运动。氯胺酮的主要缺点是可引起幻觉、噩梦和其他暂时性的精神症状，但可通过给予地西泮或咪达唑仑等药物减轻其发生。氯胺酮连续使用可产生依赖性，在我国按第一类精神药品管理。 氯胺酮 Ketamine【适应症】用于各种表浅、短小手术麻醉、不合作小儿的诊断性检查麻醉及全身复合麻醉。【注意事项】(1)本品可使妊娠子宫的压力及收缩强度与频率增加；同时本品可迅速通过胎盘屏障，使胎儿肌张力增加。孕妇慎用。(2)本品是唯一具有镇痛作用的静脉全麻药。颅内压增高、脑出血、青光眼患者不宜单独使用。(3)静脉注射速度切忌过快，否则易致一过性呼吸暂停。(4)苏醒期间可出现恶梦、幻觉，预先应用镇静药，如苯二氮卓类，可减少此反应。(5)完全清醒后心理恢复正常需一定时间，24小时内不得驾车和操作精密性工作。(6)失代偿的休克患者或心功能不全者可引起血压剧降，甚至心搏骤停。【禁忌症】 顽固、难治性高血压、严重的心血管疾病及甲亢患者。【不良反应】(1)麻醉恢复期可出现幻觉、躁动不安、恶梦及谵语等，一般青壮年多且严重。(2)术中常有泪液、唾液分泌增多，血压、颅压及眼压升高。不能自控的肌肉收缩偶见。(3)偶有呼吸抑制或暂停、喉痉挛及气管痉挛，多半是在用量较大、分泌物增多时发生。【用法和用量】(1)全麻诱导：成人，静脉注射，按体重12mg/kg，维持可采用连续静脉滴注，每分钟不超过12mg，即按体重1030g/kg，加用苯二氮卓类药，可减少其用量。(2)镇痛：成人，先按体重静脉注射0.20.75mg/kg，23分钟注完，而后连续静脉滴注每分钟按体重520g/kg。(3)基础麻醉：临床个体间差异大，儿童肌内注射按体重45mg/kg，必要时追加1/21/3量。【制剂与规格】 盐酸氯胺酮注射液:2ml100mg。 丙泊酚 Propofol【适应症】 全身麻醉诱导和维持。重症监护患者辅助通气治疗时的镇静。【注意事项】 (1)本品含大豆油，极少数患者可能出现严重的过敏反应。(2)本品可少量地通过乳汁分泌，故哺乳期妇女应在使用本品后24小时内停止哺乳。(3)脂肪代谢紊乱，心脏、呼吸系统、肝肾疾病患者，癫痫及癫痫发作者慎用。(4)心血管或呼吸功能不全及低血容量患者应于使用本品前予以纠正。(5)可考虑在诱导前或麻醉维持期间静脉注射抗胆碱药，尤其是迷走神经张力有可能占优势或本品与其他可能引起心动过缓的药物合用时。(6)有脂肪代谢障碍及在ICU治疗3日后的患者应监测脂质情况。(7)只有在特别注意且严密监护下，本品才可用于进展性心力衰竭患者和其他严重心肌疾病的患者。(8)病态肥胖患者应特别注意因剂量偏大导致的血流动力学方面的剧烈变化。(9)伴有高颅压和低平均动脉压的患者，使用本品时有降低脑灌注压的危险，应特别小心。(10)为减轻注射位点的疼痛，可在用本品前注射利多卡因。(11)持续用药超过1日时，丙泊酚的用量不宜超过按体重计每小时4mg/kg。【禁忌症】 对丙泊酚及其赋形剂过敏者、妊娠期妇女及产科患者(流产者除外)。不用于1个月以下小儿的全身麻醉及16岁以下重症监护儿童的镇静。【不良反应】 多见诱导期局部疼痛；常见低血压、面部潮红、心动过缓、诱导期一过性呼吸暂停；少见血栓形成及静脉炎；偶见诱导过程中肌阵挛，发生率1%左右；罕见惊厥和角弓反张的癫痫样运动；极罕见横纹肌溶解、胰腺炎、术后发热、延长给药后尿液变色、血管水肿及支气管痉挛等过敏症状、性欲亢进、肺水肿、术后意识不清。【用法和用量】 连续应用不得超过7日。用法：(1)静脉输注本品可以不用稀释，也可用5%葡萄糖或0.9%氯化钠注射液稀释后装于玻璃输液瓶内滴注。(2)严格无菌操作，12小时内用完。(3)原液使用时必须使用输液泵等设备，以控制输液速度。稀释本品的输注亦应采用适当的控制技术，避免用量过大。用量：(1)成人麻醉：麻醉诱导，缓慢滴注每10秒约2040mg直到起效。大多数小于55岁的成人诱导剂量按体重计为1.52.5mg/kg。55岁以上者需要量一般下降，按体重计2mg/kg。ASA-患者，特别是心功能不全的患者，重症患者，应严格控制给药剂量和速度，每10秒不超过20mg。麻醉维持，静脉输注每小时412mg/kg，在应激小的手术过程中，如创伤的小手术，可将剂量减至每小时4mg/kg，或依据反应重复单次静脉注射2550mg。对于老年人、一般状态不稳定或低血容量及ASA-患者，建议维持剂量减至按体重每小时4mg/kg。(2)儿童麻醉：由于缺乏经验，1个月以下的小儿不应使用本品。麻醉诱导，8岁以上的儿童麻醉诱导时，通常剂量按体重计约为2.5mg/kg。8岁以下者需要量可以更大，初始剂量3 mg/kg，必要时可按1mg/kg的剂量追加。由于缺少临床经验，对于高危(ASA-)年幼患者，建议应用更低的剂量。麻醉维持，建议每小时915mg/kg。小于3岁的儿童可采用略高的用药剂量，但剂量范围应在上述建议范围内。麻醉的最长时间一般不超过60分钟左右。(3) 重症监护成人患者的镇静：连续静脉输注，按体重计每小时0.34.0mg/kg的剂量给药，给药速度不能超过按体重计每小时4mg/kg。根据镇静的深度需要调整剂量。【制剂与规格】 丙泊酚注射液：20ml200mg。17.1.2吸入麻醉及其用药吸入性麻醉药可能是气态或挥发性液态，经呼吸道吸入后，产生全身麻醉作用，可用于静脉麻醉诱导后维持麻醉。有的吸入麻醉药(七氟烷)也可用于全身麻醉的诱导。气态麻醉药(氧化亚氮)需要一定装置(金属气瓶)保存和给药，挥发性液态麻醉药(异氟烷、七氟烷和地氟烷)，通过特定的挥发器，以空气、氧气或氧化亚氮-氧气混合气为载体，经呼吸道进入患者体内。吸入麻醉药均可引起恶性高热，禁用于恶性高热易感者。为避免患者缺氧，必须保证吸入氧浓度大于30%。卤族吸入麻醉药可延长非去极化骨骼肌松弛药的肌松作用。异氟烷 Isoflurane【适应症】 各年龄患者吸入性全身麻醉诱导及维持。【注意事项】 (1)颅内压增高者慎用。(2)由于中到重度上呼吸道不良事件发生率较高，故不建议对儿童用本品诱导麻醉，但可用于麻醉维持。(3)老年人维持浓度应酌减，并加用其他药物。(4)使用本品麻醉的深度极易发生变化，应使用专用挥发器以精确设定及控制药物输出。(5)本品对呼吸有抑制作用，故术前用药应视患者具体情况而定。一般多选用抗胆碱药。(6)有刺激性气味，单纯吸入时可使患者咳嗽或屏气。(7)冠心病患者避免使用高浓度。在使用时须注意“冠状动脉窃血”现象，特别是心内膜下心肌缺血的患者，使用本品后降低血压作用更为敏感。(8)在用药过程中，保持心律稳定的同时，必须密切监视患者的自主呼吸，必要时须辅助呼吸。【禁忌症】 已知对异氟烷或其他卤素麻醉剂过敏者、恶性高热易感者、全身麻醉的有关禁忌症。【不良反应】 高浓度可使心率增快，引起“心肌窃血”。深麻醉下可出现低血压和呼吸抑制。术后可出现寒战、恶心和呕吐、分泌物增加等，还可出现房性心律失常和室性心律失常。高浓度时能使子宫肌松弛，并使宫缩药减效，产妇分娩时应慎用。偶见恶性高热。罕见脑电图改变和伴发惊厥。极少引起肝功能损害。【用法和用量】 应使用异氟烷专用带刻度的专用挥发器。异氟烷的最小肺泡气浓度(MAC)随年龄而改变。不同年龄组的MAC平均值见下表：年龄纯氧中的平均MAC值12个月以前1.6%1.85%1-5岁1.50%1.60%25岁左右1.25%1.30%45岁左右1.10%1.20%65岁左右1.00%1.10%全麻诱导 建议起始吸入浓度为0.5，逐渐增加至1.5%3.0的浓度下710分钟内达到手术麻醉。全麻维持 在氧70%氧化亚氮混合气中导入1.0%2.5的异氟烷浓度可维持合适的外科麻醉。当氧化亚氮浓度较低时，或仅与氧气或氧气/空气混合气体配用时，则本品浓度应增加0.5%1.0%。【制剂与规格】异氟烷吸入用液体剂：100ml/瓶。17.2 麻醉辅助用药麻醉过程中除静脉、吸入及局部麻醉用药外，还有辅助麻醉用药：抗毒蕈碱类药：减少腺体分泌，保持呼吸道通畅，解除或减轻内脏牵拉反应。肌肉松弛药：全麻诱导时便于气管插管和术中保持良好的肌肉松弛。胆碱酯酶抑制药：我国使用的仅为新斯的明，拮抗非去极化肌松药的残留肌松作用。镇静药：减轻患者的恐惧与焦虑。镇痛药：阿片类镇痛药主要用于术中和术后引起的疼痛及应激反应。非阿片类镇痛药为阿片类术后镇痛药的有效替代药。中枢和呼吸抑制拮抗药：纳洛酮拮抗阿片类镇痛药导致的呼吸抑制。氟马西尼用于拮抗苯二卓类药引起的中枢神经系统镇静作用。围术期治疗用液体：用于维持手术患者生命体征稳定。17.2.1抗毒蕈碱药抗毒蕈碱药(目前已较少使用)作为手术前用药可以减少由气管插管、上呼吸道手术和部分吸入麻醉药引起的支气管腺体及唾液分泌。还可在使用新斯的明前或同时使用，以预防心动过缓、唾液分泌过多和其他给予新斯的明引起的毒蕈碱样作用。还可用于预防丙泊酚和琥珀胆碱等药物引起的心动过缓和低血压。硫酸阿托品现已很少用作成人术前用药，但还经常作为迷走神经张力增高时的抢救用药。和新斯的明同时给予用于逆转非去极化肌松剂的残留作用。东莨菪碱可减少腺体分泌，同时还有一定的遗忘、镇静和抗呕吐作用。与阿托品不同的是，它可引起心动过缓，而不是心动过速。在部分患者，尤其是老年人，东莨菪碱可引起中枢抗胆碱能综合征(躁动、共济失调、幻觉、行为改变及困倦)。阿托品：用于全身麻醉前给药、严重盗汗和流涎症。用法：(1)麻醉前用药 成人，术前0.51小时，肌内注射0.5mg。儿童，皮下注射 体重3kg以下者为0.1mg，79kg为0.2mg，1216kg为0.3mg，2027kg为0.4mg，32kg以上为0.5mg。(2)拮抗残留肌松作用，静脉注射新斯的明0.040.07mg/kg，同时给予阿托品0.020.035mg/kg。 17.2.2 肌肉松弛药麻醉中使用的骨骼肌松弛药是神经-肌肉传导阻滞剂，它们不同于治疗骨骼肌病变时给予作用于脊髓或脑的肌肉松弛药。麻醉中给予骨骼肌松弛药可以避免不必要的过深麻醉，确保腹肌和膈肌松弛，利于完成气管内插管和手术操作。对接受骨骼肌松弛药的患者，必须施行辅助呼吸和控制呼吸，直到患者自主呼吸恢复满意，以保证患者通气正常；同时须给予足够的吸入麻醉药或静脉麻醉药，预防患者术中知晓。手术结束时，应给予肌松拮抗药即胆碱酯酶抑制剂逆转骨骼肌松弛药的残留肌松作用。骨骼肌松弛药根据作用机制被分为去极化和非去极化骨骼肌松弛药，去极化骨骼肌松弛药是琥珀胆碱；非去极化骨骼肌松弛药有阿曲库铵、顺阿曲库铵、维库溴铵、罗库溴铵和哌库溴铵等。去极化骨骼肌松弛药引起神经肌肉结合部运动终板短暂持续去极化，使运动终板失去对乙酰胆碱的反应性，产生肌肉松弛。肌松出现前，因肌纤维非协同收缩，会出现肌颤，且去极化骨骼肌松弛药产生的神经-肌肉传导阻滞对四个成串刺激的反应不出现衰减。非去极化骨骼肌松弛药与乙酰胆碱竞争，占据运动终板上胆碱能受体的乙酰胆碱结合部，使乙酰胆碱不再能够和其受体结合，产生肌肉松弛，非去极化骨胳肌松弛药产生的神经肌肉传导阻滞对四个成串刺激呈现衰减效应，胆碱酯酶抑制剂能够逆转非去极化骨骼肌松弛药的残留肌松作用。琥珀胆碱因起效快，作用时间短，通常用于急症快速插管和困难插管，罗库溴铵起效快，可用于快速插管和术中维持肌肉松弛。顺式阿曲库铵适用于肝肾功能障碍的重症和急症患者，多次重复给予后不会出现蓄积作用。哌库溴铵是长效骨骼肌松弛药，适用于长时间需要肌肉松弛的手术和术后需要呼吸机治疗的重症患者。阿曲库铵 Atracurium【适应症】 适用于各种外科手术中全身麻醉期间的骨骼肌松弛，也适用于气管插管时所需的肌肉松弛。【注意事项】 (1)妊娠妇女应慎用或酌情减量。(2)下列情况慎用 神经肌肉接头疾病如重症肌无力及电解质紊乱者。(3)一次剂量不宜过大，因可致肌张力增高。(4)溶解后立即使用或置冰箱保存，否则疗效下降。(5)本品尤适于肝肾功能不全、黄疸患者、嗜铬细胞瘤手术和门诊手术。【禁忌症】 对本品过敏者。【不良反应】偶见引起低血压、心动过速、支气管痉挛、一过性皮肤潮红等。【用法和用量】 注射用阿曲库铵，使用前用注射用水5ml溶解，立即使用。(1)成人 静脉注射0.30.6mg/kg，可维持肌肉松弛1525分钟，需要时可追加剂量0.10.2mg/kg，延长肌松时间。(2)1岁以上儿童剂量与成人相同。(3)老人与呼吸、肝肾功能差的患者亦可用标准剂量或酌情减量。【制剂与规格】注射用苯磺酸阿曲库铵：25mg。维库溴铵 Vecuronium Bromide【适应症】本品主要用于辅助全身麻醉，易化气管插管及手术中松弛肌肉。【注意事项】 (1)本品用于肾衰竭患者时，药物的起效时间和恢复时间可能会略有延长，但不会产生临床影响。(2)妊娠期妇女经医师权衡利弊后才可使用。(3)乳汁中是否含有本品还不清楚。(4)下列情况慎用：肝硬化、胆汁淤积或严重肾功能不全者可延长肌松持续时间和恢复时间。(5)本品在用于患有神经肌肉疾病或曾经患有儿童麻痹症的患者时应慎重，需缓慢滴注直至出现反应为止。重症肌无力不宜使用。(6)剖宫产手术的剂量不应超过0.1mg/kg。(7)心血管疾病、高龄、水肿等导致分布容量增大，均可能会使神经肌肉阻滞药的起效时间延长。(8)由于个体差异，有些患者可能需要使用较高的剂量，只要维持合适的机械通气，无论是用氟烷麻醉还是采用神经安定镇痛麻醉，首次剂量可为0.150.3mg/kg，而无心血管不良反应。(9)肥胖患者，当根据患者的实际体重计算给药剂量。(10)烧伤者对非去极化药物具有一定的耐受性，因此建议缓慢滴注药物直至出现反应为止。(11)因妊娠毒血症使用硫酸镁治疗患者，能增加维护库溴铵的神经-肌肉阻断效应，应减少本品用量，并根据颤搐反应慎重滴注。(12)吸入麻醉药能强化其作用。使用吸入麻醉药时应减少本品的用量。(13)配制或稀释后所得液体在室温(1525)、日光下可保存24小时，如不能保证绝对严格的无菌操作，液体保存不得超过12小时(1525)。【禁忌症】对本品或溴离子有过敏史者。【不良反应】罕见过敏反应。【用法和用量】本品仅供静脉注射使用。(1)插管剂量：0.08-0.12mg/kg。用琥珀酰胆碱行气管插管后所需的首次剂量：0.030.05mg/kg。(2)维持剂量：0.020.03mg/kg，最好在颤搐高度恢复到对照值的25时再追加维持剂量。(3)与其他神经-肌肉阻断药一样，其用量应随患者而异，应使用末梢神经刺激器监测神经肌肉阻滞及恢复程度。(4)新生儿和婴儿首次剂量0.010.02mg/kg 即可，如颤搐反应未抑制到9095，可再追加剂量。在临床手术中，用药剂量不应超过0.1mg/kg。5个月至1岁的婴幼儿所需剂量与成人相似。儿童维持剂量应酌减。(5)持续静脉滴注时的剂量，应先给予单剂量(ED90或2倍的ED90)，等神经肌肉阻滞开始恢复时，再开始静脉滴注，滴速调节到维持到颤搐高度在对照值的10%为宜。一般认为滴速为每分钟0.81.4g/kg。新生儿和婴儿参照上述内容。本品溶剂：(1)本品可用下列注射液溶解成1mg/ml浓度供用，灭菌注射用水、5%葡萄糖注射液、0.9%氯化钠注射液、乳酸复方氯化钠注射液、葡萄糖氯化钠注射液.(2)稀释剂：本品用灭菌注射用水溶解后，可用下列注射液混合稀释40mg/L浓度供用，0.9%氯化钠注射液、5%葡萄糖注射液、复方氯化钠注射液液、葡萄糖复方氯化钠注射液液。【制剂与规格】 注射用维库溴铵：4mg。罗库溴铵 Rocuronium Bromide【适应症】罗库溴铵为全身麻醉辅助用药，用于常规诱导麻醉期间气管插管，以及维持术中肌松。【注意事项】 (1)本品可引起呼吸肌麻痹，故使用此药的患者必须采用人工呼吸支持，直至患者的自主呼吸充分恢复。(2)罗库溴铵剂量超过每公斤体重0.9mg时，可增加心率。(3)在重症监护病房(ICU)中长期应用肌松药，为了避免本品可能引起的肌松延长和/或过量，应全程监测神经肌肉传递功能。(4)低血钾、高镁血症、低钙血症、低蛋白血症、脱水、酸中毒、高碳酸血症及恶病质等情况可增强罗库溴铵的作用，用药时应适当减量。(5)重症肌无力、严重肝肾功能不全者慎用。(6)其余同维库溴铵“注意事项”第1、2、4、6、9、10。【禁忌症】 对罗库溴铵或溴离子有过敏反应者。【不良反应】 有轻微组胺释放作用，但临床无心率及血压变化；但应注意可能在注射部位发生瘙痒和红斑和/或发生全身类组胺(类过敏)反应。大剂量时有对抗迷走神经的作用，可能引起心率加快。【用法和用量】(1)气管插管常规麻醉中本品的标准插管剂量为0.6 mg/kg，60秒内在几乎所有患者中可提供满意的插管条件。 (2)维持剂量0.15mg/kg，在长时间吸入麻醉患者可适当减少至0.075 0.1 mg/kg，最好在肌肉颤搐恢复至对照值的25%或对4个成串刺激具有23个反应时给予维持剂量。(3)连续输注推荐0.6 mg/kg，当肌松开始恢复时再行连续输注。适当调整输注速率，使肌肉颤搐高度维持在对照的10%或维持于对四个成串刺激保持12个反应。(4)在成人静脉麻醉下维持该水平肌松时的滴注速率范围为每分钟510g/kg，吸入麻醉下每分钟56g/kg。(5)老年患者、肝脏和/或胆道疾病和/或肾衰患者在常规麻醉期间气管插管的标准剂量0.6mg/kg；无论采取何种麻醉方法，推荐用于这些患者的维持剂量均为0.0750.1mg/kg，滴注速率为每分钟56g/kg。(6)超重和肥胖患者(指患者体重超过标准体重30%或更重者)应适当减少剂量。(7)氟烷麻醉下，儿童(114岁)和婴儿(112个月)对罗库溴铵的敏感性与成人相似，但起效较成人快，其临床作用时间儿童较成人短。【制剂与规格】罗库溴铵注射液：5ml50 mg 。琥珀胆碱 Suxamethonium【适应症】 去极化型骨骼肌松弛药。可用于全身麻醉时气管插管和术中维持肌松。【注意事项】 (1)妊娠期妇女慎用。(2)下列情况慎用：严重肝功能不全、营养不良、晚期癌症、严重贫血、年老体弱、严重电解质紊乱等患者、使用抗胆碱酯酶药者。(3)不具备控制或辅助呼吸条件时，严禁使用。(4)忌在患者清醒下给药。(5)接触有机农药患者，已证明无血浆胆碱酯酶减少或抑制者，方能使用至足量。(6)为了解除本品肌松作用引起的短暂纤维颤动，可预先静脉注射小剂量非去极化肌松药(维库溴铵0.5mg)。(7)预先给予阿托品可防止本品对心脏的作用。(8)出现长时间呼吸停止，必须用人工呼吸，亦可输血，注射干血浆或其他拟胆碱酯酶药，但不可用新斯的明。 【禁忌症】 恶性高热、脑出血、青光眼、视网膜剥离、白内障摘除术、低血浆胆碱酯酶、严重创伤大面积烧伤、上运动神经元损伤的患者及高钾血症患者禁用。【不良反应】 高血钾症：本品引起肌肉纤维去极化时使细胞内迅速流至细胞外，致正常人血钾上升0.20.5mmol /L；而严重烧伤、软组织损伤、腹腔内感染、破伤风、截瘫及偏瘫等，在本品作用下引起异常的大量外流致高血钾症，产生严重室性心律失常甚至心搏停止。 心脏作用：本品的拟乙酰胆碱作用可引起心动过缓、结性心律失常和心搏骤停，尤其是重复大剂量给药最易发生。 眼内压升高：本品对眼外肌引起痉挛性收缩以致眼压升高。 胃内压升高：最高可达40cm H2O，并可引起饱胃患者胃内容反流误吸。 恶性高热：多见于本品与氟烷合用的患者，也多发生于儿童。 术后肌痛：给药后卧床休息者，肌痛少而轻；而12天内即起床活动者，肌痛多而剧烈。 可能导致肌张力增强：以胸大肌最为明显，其次是腹肌，严重时波及肱二头肌和股四头肌等。这时不仅机体总的氧耗量加大，足以引起胃内压甚至颅内压升高。【用法和用量】(1)气管插管：成人11.5mg/kg，最高2mg/kg；儿童，12mg/kg，用氯化钠注射液稀释到每ml含10mg，静脉或深部肌内注射，肌内注射一次不可超过150mg。(2)维持肌松：一次150300mg溶于500ml 5%10%葡萄糖注射液中或1%盐酸普鲁卡因注射液混合溶液中，静脉滴注。【制剂与规格】氯化琥珀胆碱注射液：2ml0.1g。17.2.3 胆碱酯酶抑制药胆碱酯酶抑制剂可逆性抑制乙酰胆碱酯酶水解乙酰胆碱。神经肌肉结合部乙酰胆碱数量增多，遵循质量作用定律，将从烟碱样胆碱能受体置换出非去极化骨骼肌松弛药，使神经肌肉传导功能恢复正常，非去极化骨骼肌松弛药的作用终止。乙酰胆碱数量增多后，不仅作用于运动终板的烟碱样乙酰胆碱受体，同时还作用于毒蕈碱样乙酰胆碱受体，引起心动过缓、腺体分泌增加、肠蠕动增强等不良反应。因此，使用胆碱酯酶抑制剂拮抗残留肌松作用时，必须同时给予毒蕈碱样乙酰胆碱受体阻滞剂。我国临床麻醉中使用的胆碱酯酶抑制药，仅为新斯的明，在国外还有依酚氯铵(Edrophonium)。新斯的明 Neostigmine【适应症】 用于手术结束时拮抗非去极化骨骼肌松弛药的残留肌松作用，用于重症肌无力，手术后功能性肠胀气及尿潴留等。【注意事项】(1)以下情况慎用：甲状腺功能亢进和帕金森病等。(2)拮抗非去极化骨骼肌松弛药时须与阿托品同时使用。【禁忌症】 过敏体质者，癫痫、心绞痛、室性心动过速、机械性肠梗阻或泌尿道梗阻及哮喘患者，心律失常、窦性心动过缓、血压下降 、迷走神经张力升高者。【不良反应】 本品可致药疹，大剂量时可引起恶心、呕吐、腹泻、流泪、流涎等，严重时可出现共济失调、惊厥、昏迷、语言不清、焦虑不安、恐惧甚至心脏停搏。【用法和用量】(1)拮抗肌松残留作用静脉注射0.040.07mg/kg，同时给予阿托品0.020.035mg/kg。(2)重症肌无力患者常用量皮下注射或肌内注射一次0.251mg，一日13次。极量，皮下或肌内注射一次1mg，一日5mg。(3)治疗手术后逼尿肌无力尿潴留：肌内或皮下注射，成人一次0.25mg，每46小时1次,持续23日。(4)治疗手术后腹胀：成人一次量可增至0.5mg ，并定时重复给药，随时准备阿托品0.51mg静脉或肌内注射，防治心动过缓，阿托品可先用或同用。【制剂与规格】甲硫酸新斯的明注射液，2ml1mg。17.2.4围手术期镇静用药在手术前(包括手术前夜)给予这些药物可减轻患者的恐惧与焦虑，在手术时可以缓解疼痛和增强随后应用的麻醉药的效果。还有一些药物用于提供一定程度的术前遗忘作用。可依据患者个体、手术性质、使用的麻醉药和其他情况如门诊手术、产科、复苏设施等选择用药。常规手术和急诊手术的用药选择也不尽相同。儿童术前用药如果可能，应首选口服给药，但并非能达到满意效果；特殊情况下可经直肠给药。在注射部位应用局部麻醉药可有效缓解疼痛。抗焦虑药(苯二氮卓类药)广泛地被用作术前用药。苯二氮类药物苯二氮卓类药具有抗焦虑、镇静和遗忘作用，适合作为术前用药。口服短效的苯二氮卓类药是最常用的术前给药方法。此类药物还可用于重症监护病房患者的镇静，尤其是需要辅助通气的患者。苯二氮卓类药有时可致显著的呼吸抑制，因此需要相关的治疗设备；避免应用于重症肌无力患者，尤其是在围术期。地西泮：可产生轻度镇静和遗忘作用。它是长效药物，且代谢物具有活性，因此在给药后数小时可产生再次催眠作用。并不推荐围术期的儿童作常规使用，因其药效和起效时间不确定。地西泮是成人牙科手术的有效抗焦虑药，但并不适用于儿童。地西泮作用持续时间长。夜晚给予地西泮可能在次日清晨仍有残余作用，应警告患者小心并避免驾驶。关于催眠药和抗焦虑药可见第1章-神经与精神疾病用药。地西泮难溶于水，常用有机溶剂，静脉注射时可致疼痛，并增加静脉血栓发生几率(在注射后几日内仍不易察觉)。静脉注射用的乳剂刺激性较小，且几乎不增加静脉血栓发生几率。肌内注射可有疼痛，且吸收不稳定，不宜采用。地西泮也可经直肠给药，但并不是用于术前给药或镇静。咪达唑仑：是水溶性的苯二氮卓类药，静脉给药时可优先选择；其恢复快于地西泮。静脉大剂量应用或与某些其他药物合用时，咪达唑仑可产生深度镇静作用。本品注射速度宜缓慢，剂量应根据临床需要、患者生理状态、年龄和配伍用药物情况而定。地西泮：可产生轻度镇静和遗忘作用。为长效药物，且代谢物具有活性，因此在给药后数小时可产生再次催眠作用。但并不推荐儿童围术期常规使用，其药效和起效时间不确定，且可产生反常作用。鉴于地西泮难溶于水，常用为有机溶剂，静脉注射时可致疼痛，并增加静脉血栓发生几率(在注射后几日内仍不易察觉)。地西泮肌内注射有疼痛，且吸收不稳定。静脉注射用的乳剂刺激性较小，且几乎不增加静脉血栓发生几率，但不适用于肌内注射。地西泮也可经直肠给药，但并不是用于术前给药或镇静。静脉注射可用于全麻的诱导和麻醉前给药。用法：(1)成人静脉注射或肌内注射用于静脉麻醉或基础全麻剂量为1030mg。(2)老年人应使用最小有效剂量缓慢增量，以减少头晕、共济失调及过度镇静等反应。咪达唑仑 Midazolam【适应症】 麻醉前给药，全麻醉诱导和维持，椎管内麻醉及局部麻醉时辅助用药，诊断或治疗性操作(如心血管造影、心律转复、支气管镜检查、消化道内镜检查等)患者镇静，ICU患者镇静。【注意事项】 (1)慢性肾衰、肝功能损害者慎用。(2)本品不能用于孕妇。在分娩过程中应用须特别注意，单次大剂量注射可致新生儿呼吸抑制，肌张力减退，体温下降以及吸吮无力。(3)本品可随乳汁分泌，通常不用于哺乳期妇女。(4)以下情况慎用：体质衰弱者或慢性病、肺阻塞性疾病，或充血性心衰患者，若使用咪达唑仑应减小剂量并进行生命体征的监测。(5)用作全麻诱导术后常有较长时间再睡眠现象，应注意保持患者的气道通畅。(6)本品不能用6%葡聚糖注射液或碱性注射液稀释或混合。(7)长期静脉注射咪达唑仑，突然撤药可引起戒断综合症，推荐逐渐减少剂量。(8)肌内注射或静脉注射咪达唑仑后至少3个小时不能离开医院或诊室，之后应有人伴随才能离开。至少12个小时内不得开车或操作机器等。(9)急性酒精中毒时，与之合用将抑制生命体征。患者可出现昏迷或休克，低血压的作用将延长；充血性心力衰竭可延长T1/2时间，增加容积分布23倍；出现肝功能损害。(10)老年人危险性的手术和斜视，白内障切除的手术中，可推荐应用咪达唑仑，但可能会有意识朦胧或定向障碍。【禁忌症】 对苯二氮卓类药过敏者、重症肌无力患者、精神分裂症患者、严重抑郁状态患者禁用。【不良反应】(1)麻醉或外科手术时常见的不良反应为降低呼吸容量和呼吸频率，发生率约为10.8%23.3%；静脉注射后，有15%的患者可发生呼吸抑制。严重的呼吸抑制易见于老年人特别是长期用药的老年人，可表现为呼吸暂停，窒息，心跳暂停，甚至死亡。(2)咪达唑仑静脉注射，特别当与阿片类镇痛剂合用时，可发生呼吸抑制，甚至停止，有些患者可因缺氧性脑病而死亡。(3)长期用作镇静后，患者可发生精神运动障碍。亦可出现肌肉颤动，躯体不能控制的运动或跳动，罕见的兴奋，不能安静等。当出现这些症状时应当处理。较常见的不良反应有：低血压，静脉注射的发生率约为1%。急性谵妄、朦胧、失定向、幻觉、焦虑、神经质或腿不安宁等。此外还有心率加快且不规则、静脉炎、皮肤红肿、皮疹、过度换气、呼吸急促等。肌内注射局部硬块、疼痛；静脉注射后，静脉触痛等。较少见的症状有：视物模糊、轻度头痛、头昏、咳嗽、飘飘然；手脚无力、麻、痛或针刺样感等。【用法和用量】(1)注射肌内注射时用0.9%氯化钠注射液稀释。 静脉给药时用0.9%氯化钠注射液、5%或10%葡萄糖注射液、5%果糖注射液、复方氯化钠注射液液稀释。(2)在麻醉诱导前2060分钟使用，剂量为0.050.075mg/kg肌内注射，老年患者剂量酌减；全麻诱导常用510mg(0.10.15mg/kg)。(3)局部麻醉或椎管内麻醉辅助用药，分次静脉注射0.030.04mg/kg。(4)ICU患者镇静，先静脉注射23mg，继之以每小时0.05mg/kg静脉滴注维持。【制剂与规格】咪达唑仑注射液 2mg；10mg。17.2.5.围术期镇痛药围术期镇痛用药分为阿片类和非阿片类，前者用于术中和术后镇痛，后者为前者的术后镇痛替代药。在应用过程中应注意：老年、体弱一般情况较差者，用量应减少。年轻、体壮、情绪紧张、甲状腺机能亢进患者，镇痛药剂量可适当增加。小儿对镇痛药耐受量小，易引起呼吸抑制，其用量应依全身状态严格按体重计算。17.2.5.1阿片类镇痛药阿片类镇痛药主要用于术中和术后阻断伤害性刺激引起的疼痛和应激反应，已很少作为术前用药。术中给予阿片类镇痛药可以辅助区域阻滞，达到完善镇痛；可以减少全身麻醉药的用量，从而使麻醉后患者苏醒加快，且降低全身麻醉药的不良反应。但阿片类镇痛药减少吸入麻醉药是有封顶效应的。阿片类镇痛药不会使患者意识消失，可能产生呼吸抑制和肌肉僵直。术中可重复给予芬太尼或持续输注瑞芬太尼。长时间手术，特别是心脏手术宜选用舒芬太尼。瑞芬太尼起效迅速，作用时间极为短暂，长时间输注停药后，镇痛作用立即消失，须及时给予有效镇痛措施。术后可使用吗啡、芬太尼或舒芬太尼行患者自控静脉镇痛，也可以和局麻药一起行患者自控硬膜外镇痛。另外，哌替啶(见17.4.2.2)亦属阿片类镇痛药，可用于术前和术中。术后使用阿片类镇痛药应注意可能出现的呼吸抑制、恶心呕吐和瘙痒。芬太尼 Fentanyl【适应症】 本品为强效镇痛药，适用于麻醉前、中、后的镇静与镇痛，是目前复合全麻中常用的药物。用于麻醉前给药及诱导麻醉，并作为辅助用药与全麻及局麻药合用于各种手术。与氟哌利多2.5mg和本品0.05mg的混合液，麻醉前给药，能使患者安静，对外界环境漠不关心，但仍能合作。用于手术前、后及术中等各种剧烈疼痛。【注意事项】 (1)肝、肾功能不良者慎用。(2)妊娠期妇女慎用。(3)下列情况慎用：心律失常、慢性梗阻性肺部疾患，呼吸储备力降低及脑外伤昏迷、颅内压增高、脑肿瘤等易陷入呼吸抑制的患者及运动员慎用。(4)老年人首次剂量应适当减量。(5)按麻醉药品管理。(6)本品务必在单胺氧化酶抑制药停用14日以上方可给药，而且应先试用小剂量(1/4常用量)，否则会发生严重不良反应甚至死亡。(7)硬膜外注入本品镇痛时，可有全身瘙痒，而且仍有呼吸频率减慢和潮气量减小的可能，处理应及时。(8)本品不是静脉全麻药，大量快速静脉注射时患者意识依然存在，常伴有术中知晓。(9)快速推注本品可引起胸壁、腹壁肌肉僵硬而影响通气。(10)本品有一定刺激性，不得误入气管、支气管及涂敷于皮肤上。【禁忌症】 支气管哮喘、呼吸抑制、对本品特别敏感的患者以及重症肌无力患者。【不良反应】 严重副反应为呼吸抑制、窒息、肌肉僵直及心动过缓，如不及时治疗，可发生呼吸停止、循环抑制及心脏停搏等。一般不良反应为眩晕、视物模糊、恶心、呕吐、低血压、胆道括约肌痉挛、喉痉挛及出汗等。偶有肌肉抽搐。本品有成瘾性。【用法和用量】肥胖患者应避免过量用药，应根据理想体重的标准计算用量(1)成人静脉注射全麻时初量，小手术按体重12g/kg (以芬太尼计，下同)；大手术按体重24g/ kg；体外循环心脏手术时按体重2030g/kg计算全量，维持量可每隔3060分钟给予初量的一半或连续静滴，一般每小时按体重12g/kg；全麻同时吸入氧化亚氮按体重12g/kg；局麻镇痛不全，作为辅助用药按体重1.52g/kg。成人麻醉前用药或手术后镇痛0.71.5g/kg。(2)成人麻醉前或手术后镇痛 按体重肌内或静脉注射0.71.5g/kg。(3)儿童镇痛2岁以下无规定，212岁按体重23g/kg。(4)成人手术后镇痛硬膜外给药，初量0.1mg，加0.9%氯化钠注射液稀释到8ml，每24小时可重复，维持量一次为初量的一半。【制剂与规格】枸掾酸芬太尼注射液： (1)10ml0.5mg；(2)2ml0.1mg(均以芬太尼计)。 应根据同时使用的其他麻醉药物和患者的体征，及时调整给药速度和剂量。临床推荐剂量如下表所示：成 年 人 给 药 剂 量 表用 法单剂量注射(g/kg)持 续 输 注 速度(分)起始速率/分g/kg范 围g/kg麻 醉 诱 导1*0.51麻醉维持氧化亚氮(66%)0.510.40.12异氟烷(0.41.5 MAC#)0.510.250.052丙泊酚每分100200g/kg0.510.250.052注：# MAC为最小肺泡浓度。 * 诱导中单剂量注射时，本品给药时间应大于60秒。17.2.5.2 非阿片类镇痛药主要用非甾体抗炎药(NSAIDs)。该类药不抑制呼吸，不影响胃肠蠕动，不引起药物依赖，因此非甾体抗炎药是阿片类术后镇痛药的有效替代药。但NSAIDs不足以缓解重度疼痛，且应注意其对胃黏膜刺激性及对血小板板功能和肾脏功能的不良影响。术后也可用其他镇痛药，如曲马多(见本章17.4.2.2)、布桂嗪(见本章17.4.2.2)。此二药镇痛作用较NSAIDs强。术后应用的NSAIDs有：对乙酰氨基酚、布洛芬、塞来昔布、氟比洛芬、洛索洛芬、氯诺昔康、帕瑞昔布等。17.2.6 中枢和呼吸抑制的拮抗药呼吸抑制是使用阿片类镇痛药时需要注意的问题，可以通过进行人工通气治疗或使用纳洛酮拮抗。纳洛酮可以立即逆转由阿片类镇痛药导致的呼吸抑制，但由于纳洛酮的作用时间较短可能需要重复给药，同时纳洛酮也可拮抗镇痛效果。氟马西尼是苯二氮类药物拮抗剂，可用于拮抗麻醉后或相似状况的苯二氮类药物引起的中枢神经系统镇静作用。氟马西尼的半衰期和作用时间比地西泮或咪达唑仑短，所以患者可能发生再度镇静。纳洛酮 Naloxone【适应症】 (1)用于阿片类药物复合麻醉术后，拮抗该类药物所致的呼吸抑制，促使患者苏醒。(2)用于阿片类药物过量，完全或部分逆转阿片类药物引起的呼吸抑制。(3)解救急性乙醇中毒。(4)用于急性阿片类药物过量的诊断。【注意事项】(1)伴有肝脏疾病、肾功能不全患者应慎用本品。(2)妊娠妇女只有在必要时才考虑使用本品，轻至中度高血压患者在临产时使用纳洛酮应密切监护，以免发生严重高血压。(3)哺乳期应慎用本品。(4)已知或可疑的阿片类药物躯体依赖患者，包括其母亲为阿片类药物依赖者的新生儿，突然或完全逆转阿片作用可能会引起急性戒断综合征。(5)老年人 应从小剂量开始。(6)由于某些阿片类药物的作用时间长于纳洛酮，因此应该对使用本品效果很好的患者进行持续监护，必要时应重复给药。(7)本品对非阿片类药物引起的呼吸抑制和左丙氧芬引起的急性毒性的控制无效。只能部分逆转部分性激动剂或混合激动剂/拮抗剂(如丁丙诺啡和喷他佐辛)引起的呼吸抑制，或需要加大纳洛酮的用量。如果不能完全响应，在临床上需要用机械辅助治疗呼吸抑制。(8)在术后突然逆转阿片类抑制可能引起恶心、呕吐、出汗、发抖、心悸、血压升高、癫痫发作、室性心动过速和纤颤、肺水肿以及心脏停搏，严重的可导致死亡。术后患者使用本品过量可能逆转痛觉缺失并引起患者激动。(9)有心血管疾病史，或接受其他有严重的心血管不良反应(低血压、室性心动过速或室颤、肺水肿)的药物治疗的患者应慎用本品。(10)应用纳洛酮拮抗大剂量麻醉镇痛药后，由于痛觉恢复，可产生高度兴奋。表现为血压升高，心率增快，心律失常，甚至肺水肿和心室颤动。(11)由于此药作用持续时间短，用药起作用后，一旦其作用消失，可使患者再度陷入昏睡和呼吸抑制。故需注意维持药效。(12)阿片类中毒患儿对本品的反应很强，因此需要对其进行至少24小时的密切监护，直到本品完全代谢。(13)本品不应给予有明显戒断症状和体征的患者，或者尿中含有阿片的患者。(14)有些患者特别是阿片耐受患者对低剂量的本品即可发生反应，静脉注射0.1mg的本品就可以起诊断作用。【禁忌症】 对本品过敏者。【不良反应】 (1)术后患者使用本品时偶见：低血压、高血压、室性心动过速和纤颤、呼吸困难、肺水肿和心脏停搏。(2)类阿片依赖：对阿片类药物产生躯体依赖的患者突然逆转其阿片作用可能会引起急性戒断综合征，包括但不局限于躯体疼痛、发热、出汗、流鼻涕、喷嚏、竖毛、打哈欠、无力、寒颤或发抖、神经过敏、不安或易激惹、痢疾、恶心或呕吐、腹部痛性痉挛、血压升高、心悸等症状和体征。(3)对新生儿，阿片戒断症状可能有：惊厥、过度哭泣、反射性活动过多。(4)术后使用本品和减药时引起的不良反应按器官系统分类如下：心血管系统：高血压、低血压、皮肤热潮红或发红、心脏停搏或衰竭、心悸亢进、室性纤颤和室性心动过速。据报道由此引起的后遗症有死亡、昏迷和脑病。胃肠道：恶心、呕吐；神经精神系统：惊厥、感觉异常、癫痫大发作惊厥、激动、幻觉、发抖；呼吸道、胸和膈：肺水肿、呼吸困难、