妇产科常见疾病PPT幻灯片.ppt

第二章妊娠并发症 第一节流产凡妊娠满28周前终止 胎儿体重不足1000克者 称为流产 abortion 流产发生在妊娠12周以前称早期流产 发生在12 28周之间者称晚期流产 流产又分为自然流产和人工流产 1 病因 1 染色体异常早期自然流产时 染色体异常的胚胎占50 60 多为染色体数目异常 其次为染色体结构异常 2 环境因素过多接触某些有害的化学物质 如砷 铅 苯 甲醛等 和物理因素 如放射线 噪音及高温等 均可引起流产 3 母体因素 1 全身性疾病 2 内分泌失调 3 生殖器官疾病 4 创伤 4 胎盘内分泌功能不足5 免疫因素 2 病理 早期流产胚胎多已死亡 底蜕膜坏死 出血 绒毛从蜕膜层剥离 妊娠8周前 绒毛与子宫蜕膜联系不牢固 胎盘容易与子宫壁完全剥离排出 出血不多 流产容易完全 妊娠8 12周 胎盘尚未完成 但绒毛植入底蜕膜已较深 常不完全剥离排出 致流产不完全 故出血量多 妊娠12周以后 胎盘已完全形成 流产过程与足月分娩相似 3 临床表现和防治 一 先兆流产停经后阴道流血 量少于月经伴下腹部轻微疼痛 腰酸 作坠 阴道检查宫口未开 胎膜未破 子宫大小与停经月份相符 尿妊娠试验阳性 超声波检查有胎心 胎动波 处理 符合计划生育者可予以保胎 保胎者可卧床休息 尽量少作阴道检查 避免刺激子宫 用鲁米那30mg每日三次 或安定2 5mg每日三次 黄体功能不全者可用黄体酮20mg每日一次肌注 有人认为维生素E有利于胚胎发育 可用100 200mg每日三次口服 如经2周治疗症状未见改善 或辅助诊断胚胎已死应考虑终止妊娠 4 二 难免流产流产已不可避免 阴道流血增多 常多于月经量 下腹部阵发性疼痛且加剧 阴道检查 子宫颈口一开大 子宫大小与妊娠月份相符或偏小 尿妊娠试验可能是阳性或阴性 处理 尽量使宫腔内容物排出 流血时间短 子宫小于12周者给予刮宫 大于12周者可先肌注催产素5单位 共4 6次或用催产素10 20单位加入5 葡萄糖液中静脉滴入 使胎儿胎盘排出 5 三 不全流产胚胎或胎儿已排出 胎盘部分或全部遗留于宫腔 影响子宫收缩致反复出血 甚至因失血过多而发生休克 流血时间长 易感染 阴道检查 子宫颈口开大或松弛 子宫小于停经月份 有时可见组织嵌顿于宫颈口 尿妊娠试验常为阴性 处理 应吸宫或刮宫清除宫腔残留组织 出血时间较长者 应同时给抗生素预防感染 出血较多者可静脉输液 滴注催产素同时刮宫 必要时输血 6 四 完全流产常发生在8周前或12周以后的妊娠 胚胎或胎儿及其附属物已完全排出 阴道流血逐渐停止 腹疼消失 阴道检查 子宫颈口已闭 子宫缩小 接近正常 处理 一般不需处理 或酌情给宫缩剂和铁剂 7 五 稽留流产 过期流产 胚胎死亡已超过2个月仍稽留于宫腔内 病人可曾有过先兆流产症状 所以子宫不再增大 阴道检查子宫小于停经月份 尿妊娠试验阴性 死胎 坏死的胎盘可释放凝血活素 导致凝血功能障碍 而流血不止 8 处理 确诊后应作凝血功能检查有异常者应先纠正凝血功能 以后再处理死胎 无异常者可口服己烯雌酚5 10mg每日3次 共3 5天以提高子宫对催产素的敏感性 子宫小于12周可钳刮 大于12周者可利凡诺尔或催产素 前列腺素引产 9 第二节异位妊娠 概述 受精卵在子宫腔以外着床称为异位妊娠 ectopicpregnancy 根据受精卵在子宫腔外种植的部位不同而分为 输卵管 卵巢 腹腔 阔韧带 宫颈妊娠 是妇科急腹症之一 发病率为1 100 其中输卵管妊娠最常见 占异位妊娠95 本节主要介绍输卵管妊娠 输卵管妊娠占异位妊娠95 其中壶腹部妊娠最多见 约占78 其次为峡部 伞部 间质部 10 异位妊娠 部位 11 异位妊娠 病因 1 输卵管炎症是输卵管妊娠的主要病因 可分为输卵管黏膜炎和输卵管周围炎 2 输卵管手术史输卵管绝育史及其他手术史 输卵管妊娠的发病率为10 20 3 输卵管发育不良或功能异常 4 辅助生育技术 5 避孕失败宫内节育器避孕失败 发生异位妊娠的机会较大 12 异位妊娠 病理 1 输卵管妊娠流产 多见于妊娠8 12周的输卵管壶腹部妊娠 2 输卵管妊娠破裂 多见于妊娠6周左右的输卵管峡部妊娠 输卵管间质部妊娠虽少见 但后果严重 其结局几乎均为输卵管妊娠破裂 常发生于妊娠12 16周 3 陈旧性宫外孕 输卵管妊娠流产或破裂 若长期反复内出血形成盆腔血肿不消散 血肿机化与周围组织粘连 临床称为陈旧性宫外孕 4 继发腹腔妊娠 13 异位妊娠 1 症状 1 停经多有6 8周停经史 20 30 患者无停经史 2 腹痛是输卵管妊娠患者的主要症状 输卵管妊娠发生流产或破裂之前 表现为一侧下腹部隐痛或酸胀感 当发生流产或破裂时 患者突感一侧下腹部撕裂样疼痛 常伴恶心 呕吐 3 阴道流血多为不规则点滴出血 量少 色暗红 4 晕厥与休克由于腹腔内出血及剧烈腹痛所致 5 腹部包块输卵管妊娠流产或破裂所形成的血肿时间较长者 血块凝固与周围组织粘连形成包块 14 异位妊娠 2 体征 1 一般情况腹腔内出血患者呈贫血貌 面色苍白 脉搏细弱 血压下降等休克表现 2 腹腔检查下腹有明显压痛及反跳痛 出血多时腹部有移动性浊音 有些患者有腹部包块 若反复出血 包块可不断增大变硬 3 妇科检查阴道内有来自宫腔的少许血液 输卵管妊娠未破裂或流产者除子宫稍大较软外 其他体征不明显 输卵管妊娠破裂或流产时 后穹隆饱满 触痛 宫颈摇摆出现剧烈疼痛 称为宫颈举痛或摇摆痛 此为输卵管妊娠的主要体征之一 内出血多时子宫有漂浮感 子宫一方触及包块大小 形状 质地常有变化 边界不清 触痛明显 15 异位妊娠 诊断 1 病史 症状 体征 2 HCG测定 HCG测定是诊断异位妊娠的重要方法 3 超声诊断B型超声对诊断异位妊娠有帮助 4 阴道后穹隆穿刺是一种简单可靠的诊断方法 5 腹腔镜检查适应于急腹症鉴别和输卵管妊娠未破裂或流产者 对大量内出血或伴有休克者禁用 6 子宫内膜病理检查 诊刮仅使用于阴道流血较多的患者 目的在于排除同时合并宫内妊娠流产 鉴别诊断 主要与黄体破裂出血 急性盆腔炎 急性阑尾炎 流产 卵巢肿瘤扭转相鉴别 16 异位妊娠 治疗原则 1 手术治疗 分保守手术和根治手术 手术适应证 生命体征不稳定或有腹腔内出血征象者 诊断不明确者 异位妊娠有进展者 随诊不可靠者 有期待疗法或药物治疗禁忌证者 2 药物治疗 1 化学药物治疗 主要适应于早期输卵管妊娠 要求保留生育功能的年轻患者 符合下列条件 无药物治疗的禁忌证 输卵管妊娠未流产或破裂 输卵管妊娠包块直径 4cm 血 HCG 2000u L 无明显内出血 2 中药治疗 活血化淤 消症为治疗原则 但应严格掌握指证 3 期待治疗适应证 疼痛轻微 出血少 随诊可靠 无输卵管妊娠破裂的证据 血 HCG1000u L且继续下降 输卵管妊娠包块3cm或未探及 无腹腔内出血 17 第三节妊娠高血压综合征妊娠高血压综合征 hypertensivedisorderofpregnancy 简称妊高征 为妊娠特发性疾病 妊娠20周以后 出现水肿 高血压 蛋白尿 严重者出现抽搐 昏迷 威胁母儿生命 通过产前检查 尽早发现 及时治疗 为预防本病的主要措施 18 病因和发病机理 尚不清楚 学说较多 1 免疫学说 2 胎盘或滋养细胞缺血学说 3 血管内皮细胞受损 4 遗传因素 5 营养缺乏 6 胰岛素抵抗 19 高危因素 初产妇 孕妇年龄小于18岁或大于40岁 多胎妊娠 妊娠期高血压疾病史及家族史 慢性高血压 慢性肾炎 抗磷脂综合征 糖尿病 基因T235阳性 营养不良等 20 临床表现 高血压 水肿 蛋白尿 严重者子痫一 轻度妊高征 血压轻度升高至140 90mmHg以上或较基础血压 妊娠20周前 升高30 15mmHg 伴有轻微蛋白尿或水肿 水肿常是首先出现的症状 由于钠的潴留所致 经休息后不能消退 分类及临床表现 21 水肿局限于足髁及小腿 水肿延及大腿 皮肤如桔皮样 水肿延及外阴及腹部 皮肤薄而亮 全身水肿 有时伴有腹水 有时体表虽无水肿 但体重增加 如妊娠晚期每周体重增加超过0 5公斤 反映组织内水份潴留 称隐性水肿 临床上按水肿的程度分为四级 22 二 中度妊高征孕妇不但表现了上述症候 且血压进一步升高 但低于160 110mmHg 蛋白尿持续存在 量逐渐增加 超过0 5g 24小时 反映血管进一步痉挛和病情进一步加重 三 重度妊高征为病情更进一步发展 血压 160 110mmHg 持续12小时以上 蛋白尿 或尿蛋白定量 5克 24小时 伴水肿 23 先兆子痫除上述表现外 有头昏 头痛 眼花 胸闷及呕吐等症状称为先兆子痫 如不及时治疗 抽搐即将发生 子痫在上述症状基础上有抽搐 昏迷的称为子痫 子痫可发生在妊娠期 分娩期或产后24小时内 分别称为产前子痫 产时子痫 产后子痫 24 治疗原则 一 轻度妊高征以门诊治疗为主 增加孕期检查次数 适当减轻工作 或卧床休息 向左侧卧位 有利于改善于子宫胎盘血液循环 全身水肿时适量限制钠盐摄入 药物可用镇静剂如安定2 5 5mg每日三次 或鲁米那30 60mg每日三次 口服 25 二 中度 重度妊高征均应住院治疗 向左侧卧位 除进行必要的药物治疗 还需检测胎盘功能 防止胎儿发生意外 解痉药硫酸镁 可肌注或静脉用药 但滴速以每小时1g为宜 最快不超过2g 24小时总量不超过20g 如呼吸 16次 分或膝反射消失 24小时尿量 600ml者禁用 用时需备10 葡萄糖酸钙以解毒 26 冬眠合剂有解痉镇静作用 由氯丙嗪50mg 度冷丁100mg 非那根50mg组成 治疗效果较佳 镇静剂用于对硫酸镁有禁忌或疗效不显者 因这些药可通过胎盘抑制新生儿呼吸 故近分娩期谨慎使用 降压药肼苯哒嗪为首选药 此药能扩张周围小血管 使外周阻力降低 从而降血压尚有增加心排出量 肾血流量及子宫胎盘血流量的作用 用药时以维持舒张压90 100mmHg为妥 27 利尿药利尿不能防止病情发展 也不能降低围产期死亡率 一般不用 有全身水肿 肺水肿 脑水肿等可用 常用药物有速尿 甘露醇或山梨醇 扩容治疗红细胞压积大于35 主张扩容 可选择白蛋白 全血 血浆或低分子右旋糖苷静脉滴注 用后可改善