椎体后凸成形术治疗肿瘤性椎体压缩性骨折的疗效观察与.pdf

1 6 7 O 护士进修杂志 2 0 1 1年 9月第 2 6卷第 1 8期 专 科 护 理 椎体后凸成形术治疗肿瘤性椎体压缩性 骨折的疗效观察与护理 居 红飞 周丽萍 江苏 省无 锡市人民医院骨科 江苏 无锡 2 1 4 0 2 3 摘 要 目的 探讨应用 经皮 穿刺椎体后凸成形术 P KP 治疗肿 瘤性椎体 压缩性 骨折 V C F s 的疗效 和护理 方法 收集我 院 2 0 0 5年 3月 2 0 0 8年 1 2 月采用 P KP治疗 的肿瘤性 V C F s 患者 1 6例 2 8个椎体 术前均有顽 固性 背痛 无 神经症状 结合体检 X线与 MR I 检查确定靶椎体 经皮穿刺椎 弓根途径进入病椎瘤灶 内 行肿瘤活检 置 入可扩 张球囊 扩张球囊复位塌陷的病椎 并 形成 骨水泥 充填空腔 注 入团状 期骨水 泥强化稳 定病椎 给 予适 当的 康 复护理指导 应用 视觉模拟评分 VA S 和 O s we s t r y功能障碍指数 OD D 评分观察手术前 后疼 痛及 功能变化 情况 观察手术前 后椎体 高度 和后凸角度的恢复及并发症发生的情况 结果 1 6例 2 8椎均顺利完成手术 术后2 d 内疼痛 均缓解 VA S评分 由术前 8 7 士1 3 分 降为术后 2 3 4 0 5 分 P O O 1 OD I 评 分 由术前 7 5 6 士6 7 分 降 到术后 2 5 6 2 8 分 P O 0 1 术后 椎体高度及 C o b b角矫正较术前 明显恢 复 P O 0 5 术后 无脊髓 神经 根受损表现 未发现骨水泥栓塞等并发症 共有 4例 4个椎体 1 4 3 出现骨水 泥渗漏 结论 应 用 P K P治疗 肿 瘤性 V C F s 配合适当的康复指导 具有确切的缓解疼痛与改善功能的效果 能明显提高患者的生活质量 同时对病 椎 高度 的恢 复和后凸畸形的矫正也具有 良好的效果 近期疗 效满 意 关 键词椎 体后凸成形术 脊柱 椎体骨折 护理 Ke y wo r d s Ky p h o p l a s t y S p i n e Ve r t e b r a l f r a c t u r e Nu r s i n g 中图分 类号 R 4 7 3 7 3 R 6 8 3 2 文献标识码 B 文章 编号 1 0 0 2 6 9 7 5 2 0 1 1 1 8 1 6 7 0 0 3 由脊柱的原发性或转移性肿瘤引起的椎体压缩 性骨 折 v e r t e b r a l c o mp r e s s i o n f r a c t u r e s VC F s 在 临床上较多见 内 外科治疗均较棘手 放化疗对部 分病例有效 但缓解疼痛效果差 难 以恢复病椎的生 物力学功能 开放手术创伤大 并发症多 也难以彻 底切除肿瘤 经皮穿刺椎体 后凸成形术 p e r c u t a n e o u s k y p h o p l a s t y P KP 是一种微创手术方式 目 前被 广泛 应 用 于骨 质 疏 松 性 VC F s的治 疗 中 并 取 得了良好 的效果 2 0 0 8年 3月 2 0 0 9年 1 2月 我 院采用 P KP治疗肿瘤性 VC F s患者 1 6例 2 8个椎 体 通过康复锻炼 取得 了较好的疗效 且无明显不 良反应 现报告如下 1 资料 与方 法 1 1 临床资料 收集我院 2 0 0 5年 3月 2 0 0 8年 1 2月采用 P K P治疗的肿瘤 性 VC F s 患者 1 6例 2 8 个椎体 其中男 7例 女 9 例 年龄 4 6 8 3岁 平均 作者简介 居红 飞 1 9 7 1 一 女 江 苏无锡 本科 主 管护 师 护士长 从事 临床护理及 管理 工作 6 5 岁 椎体转移瘤 7 例 1 6 椎 多发性骨髓瘤 4例 7 椎 血管瘤 5例 5椎 转移瘤 中原发 肿瘤 肺 癌 2 例 肝癌 2例 前列腺癌 2例 乳腺癌 1例 全部患 者术前均有顽固性局部疼痛伴活动受限 均无神经 症状 1 2 手术方法手术操作过程在 C臂 x线机下进 行 均行单侧穿刺 患者取俯卧位 透视下定位病变 椎体 并在体表标记 皮肤严格消毒 于进针标记处 用 1 利 多 卡 因逐 层 浸 润 麻 醉 穿 刺 通 道 穿 刺 时 以 4 5 倾 角 对准椎 弓根外 上 缘 左 侧 1 O点 钟 位 右 侧 2 点钟位 自外上方向内下方进针 如椎体有病理性骨 折 穿刺方 向平行 于塌陷终板 辅 以外科锤 连续轻 击 当侧位针尖达椎 弓根影 1 2处时 正位针尖达 椎弓根影中线 当侧位针尖达椎体后缘时 正位针尖 达椎 弓根影内缘 退出穿刺针 插入导针 依次置人 扩张管 工作套管 经工作套管精 细钻钻人 当侧位 钻头达椎体 1 2处时 正位钻头不超过椎 弓根 与棘 突连线中点 使用刃 口套管与精细钻旋切及螺 口注 射器抽吸肿瘤组织送病理检查 将特制高压球囊经 工作通道送入病椎 内 用装有压力表的高压注射器 护 士进修杂志 2 0 1 1年 9月第 2 6 卷第 1 8期 向球囊内缓慢匀速注入造影剂 球囊扩张 使病椎膨 胀并恢 复一定 高度 C臂 X线机观察确认纠正后 凸畸形及恢复高度满意后 计量压力与容量 抽 出造 影剂 使球囊 回缩至真空后抽出 1 3 护 理 1 3 1 术前准备 1 3 1 1 常规检查脊 柱正 侧位摄片 CT检查 了解椎弓根和椎体后 壁的完 整性 在其 病变椎体上 测量标记进针 的位置 和角度 MR I检查进一步 明 确诊断 确定靶椎体 术前 3 0 rai n注射地西泮类镇 静药 术 中静脉滴 注抗生素 保 留静脉通道 给予患 者心 电监 护 持续 吸 氧 1 3 1 2 心理护理 护士应充分 了解 病人 的病情 及心理 针对病人 的心理给予安慰 告诉病人经皮椎 体成形术是微创手术 痛苦很少 简单 介绍 手术方 法 术中不适和术后效果 宣讲 成功病例 让病人与 术后病人交流 消除其顾虑 树立信心 配合手术 1 3 1 3 术前训练 1 手术卧位训练 术 前 1 2 d 指导患者进行俯卧位训练 协助患者俯 卧位头偏 向一侧 胸下垫一软枕 同肩宽 骨盆下垫一大枕使腹 部悬空 便于呼吸 两腿平 放于床上 将 手放 于躯 干 两侧 的舒适位置 随时注意患者的耐受能力 时间从 1 0 rai n 开始 逐渐增加到 1 h 每天两次 以适应手 术需要 提高手术耐受力 2 指导患者做深呼吸 咳 嗽运动及 四肢伸屈活动 提高患者的心肺功能 防止 肺部并发症发生 1 3 1 4 饮食护理嘱病人进食富含粗纤维食物 多食新鲜蔬菜水果 术前 1 d禁食易产生气体 的食 物 如牛奶 鸡蛋 豆制品等 减少肠道内气体对椎体 显影 的干扰 1 3 2 术后 护理 1 3 2 1 卧位 及康 复锻炼 患者 术后 平 卧 4 6 h 6 h后轴线翻身 保持脊柱平直 防止扭 曲 麻 醉消退后鼓励患者在床上行双下肢伸屈活动及直腿 抬高活动 术后第二天可佩戴腰围保护离床下地活 动 下床活动时注意安全 防跌倒 需有人陪同 3 5 d 后循序渐进进行腰背肌功能锻炼 1 3 2 2 并发症 的观察及护理椎体 成形术 的并 发 症 并不 多见 主要 有 骨 水 泥 泄 漏 骨 水 泥泄 漏 引 起对脊髓或神经根受压 导致神经功能障碍 最严重 的是骨水泥进人静脉而发生肺栓塞 因此 术后6 h 内要严密观察胸腰部疼痛 程度及 双下肢感觉 运动 及排尿情况 严密观察生命 征变化 特别是呼吸的 频率 节律 若 出现胸 闷 胸痛 呼吸困难 等情况 要 警惕发生肺栓塞 1 3 2 3 功能锻炼指导 术后 6 h可在床上进行 直腿抬高和抗阻力伸膝运动 以增强脊柱活动适应 能力及锻炼股 四头肌力量 逐渐恢复正常生活 1 4 评 价指 标 1 4 1 一般情况监测 术中连续监测患者 的生命 体征 记录手术时间 出血量 球囊最大扩张压力和 骨水泥注射量 1 4 2 疼痛及功能评价手术前 后应用视觉模拟 评分 v i s u a l a n a l o g u e s c a l e VAS 和 O s we s t r y功 能障碍指数 Os we s t r y d i s a b i l i t y i n d e x OD I 进行 疼痛程度和功能改善情况评估 1 4 3 影像学评价所有患者均在手术前 后拍摄 标准正侧位 X线片 在侧位 X线片上测量手术椎 体前缘和中线 的高度及后 凸畸形 C o b b角度 的变化 情况 1 4 4 不 良反应监测骨水泥外溢者行 C T扫描 评估病变椎体骨水泥填充及 骨水泥外漏情况 包括 骨水泥外漏的部位及量 观察术中术后有无脊髓神 经功能损害 肺栓塞 术后有无感染等并发症发生 1 5 统计学方法所得数据均 以 s 表示 采用 S P S S 1 1 5统计 软件分析 采用配对 t 检验对评 价 指标进行统计学 分析 P 0 0 5为差 异有显著 意 义 2 结 果 2 1 一般情况监测 1 6例患者 2 8个椎体均安全 完成手术 术后应用抗生素预 防感染 1 3 d 术后 3 d可出院休养 手术时间平均 3 3 mi n 椎 出血量 平均 3 0 ml 椎 术 中球囊扩张的最大压力为 1 1 0 2 0 0 p s i 1 p s i 一6 8 9 k P a 平 均 1 4 6 7 p s i 注 入 骨 水泥 1 5 4 ml 椎 平 均 2 4 ml 椎 本 组 患 者 随 访 3 1 2个月 平均 6 4个月 其 中 2例转移瘤患 者因肿瘤广泛转移 随访 5个月死亡 2 2 疼痛及功能评 价 术后 2 d内疼痛均缓解 患者待局部疼 痛症 状消失后 当天 或次 日在床 上坐 起 可在 腰 围 保 护 下 离床 活 动 术 后 2 d平 均 VAS评分和 OD I 评 分均较术前 明显 降低 差 异有 显著 意 义 P 0 0 1 表 1 表 1 手术 前术后 VAS及 OD I 评分变化 比较 士 分 2 3 影像学评价 术后椎体前缘及中线高度较术 前均有 不 同程 度 的恢 复 P 0 0 5 椎 体 后 凸 C o b b角指椎体前上缘 后上缘连线与前下缘 后下 1 67 2 缘连线所 成角度 术 后 C o b b角较术前 变小 P 0 0 5 后 凸畸形 得 到部分 矫 正 表 2 表 2 手术前术后椎 体高度及 C o b b角变化 s 2 4 不 良反应术后 X线片显示共有 4例 4个椎 体 1 4 3 出现骨水泥渗漏 其中 1例少量椎管 内渗漏 行 C T扫描确认 2例渗漏至椎体前 方 1 例椎 间隙渗漏 1例椎旁渗漏 术 中及术后所 有患 者均无明显与渗漏有关 的临床症状 也没有出现手 术部位感染 脊髓神经损伤 肺栓塞等相关并发症 3 讨 论 3 1 脊柱肿瘤 包括原发性 和继发性肿瘤 均 以溶 骨性病损为主 在临床上十分常见 随着肿瘤治疗 水平不断提 高 患者生存 时间不 断延长 然而 疼 痛 功能障碍等严重影响患者生存质量 的因素却显 得越来越突出 特别是在肿瘤晚期 疼痛呈持续性 药物止痛效果不佳 放疗能减轻疼痛 但起效缓慢 且不能有效阻止椎体破坏引起 的压缩性骨折 脊柱 稳 定性 差 有潜 在截 瘫 的风险 3 2 严密的病情观察及认真的体位训 练指导是确 保病人安全和康复的首要保证术后严密观察病情 变化 强调轴线翻身 保持脊柱呈一直线 避免屈曲 扭转 麻醉消退后鼓励患者在床上行双下肢伸屈活 动及直腿抬高活动 防止神经根粘连 心 电监护 2 4 h 密 切 注 意 血 压 脉 搏 呼 吸 血 氧 饱 和 度 的 变 化 观察有无胸闷 心悸及心前 区不适 注意双下肢 有无疼痛 麻木感觉 足下垂 反射情况有无异常等 情况 强调手术前训练 特别是手术卧位的训练 是 手术成功的关键 并能适应手术中体位的需要 提高 病人对手术 的耐受力 以利于手术顺利进行 本组 病例未发生因病情观察或体位训练不到位而引起 的 并 发 症 3 3 加强术后并发症 的观察是手术成功的关键环 节 1 感 染及 出血 感 染 多 发生 于术 后 3 7 d 可 表现为发热 切 口周围红肿 压痛及脓肿形成 发热 时应及时通知医生使用降温药物 并指导病人每 日 饮水 2 5 0 0 ml 以上 保持床单位整 洁干燥 及时更 换清洁衣裤 做好 口腔 护理 增加病人 的舒适感 密 切观察体温的变化 遵医嘱合理使用抗生素 密切 观察伤口出血的情况 局部有无红肿热痛等症状 发 护士进修杂 志 2 0 1 1年 9月第 2 6 卷第 l 8期 现异 常 及 时 报 医生 作 出处 理 本 组 病 例 无 发 生 感染及 出血情 况 2 骨水 泥渗漏 4 及 神经 损伤 P KP渗漏在 恶性 肿瘤 中发生率 为 5 8 9 6 其 中 3 6 的患者为短暂 的神经根损伤症状 用药后 常能缓解 约 2 9 6 3 的患者采用手术减压 术 后认真倾听病人的主诉 严密观察病人的双下肢感 觉运动及大小便情况 观察有无下肢麻木 疼痛及肌 力下降等现象 如有异常 及时汇报医生 并配合处 理 必要时积极做好术前准备 立 即行手术减压 3 肺栓塞 密切观察病人 呼吸情况 注意有无呼 吸困 难 胸痛及咯血等肺栓塞征象 如一旦患者出现呼 吸困难 发绀等 应立即嘱病人绝对卧床 心电监护 氧气吸人 并及时通知 医生 配合 医生作 出相应 处 理 如有咯血 应头偏 向一侧 及时清洁 口腔内分泌 物 记录咯血的量及颜色 按医嘱准确及时使用各种 止血药物 做好心理护理 消除紧张恐惧心理 配合 治 疗和 护理 综上所述 应用 P KP治疗肿瘤性 VC F s 具有 确切的缓解疼痛与改善功能 的效果 能 明显提高患 者的生活质量 同时对病椎高度 的恢复和后凸畸形 的矫正也具 有 良好 的效果 有着广 阔的应用前 景 能够迅速缓解疼痛 增加椎体的强度和稳定性 且利 于病人尽早下床活动 减少卧床时间 减少了因卧床 时间长而致的并发症 有效提高了病人的生活质量 术前心理护理及体位 训练是手术顺利的保 障 术后 对生命体征的监测 双下肢感觉运 动的观察及骨水 泥漏 肺栓塞等并发症 的观察护理 术后功能锻炼是 手术成功的保证 正确的出院指导可减少椎体再骨 折 参 考 文 献 1 C o l e ma n RE C l i n i c a l f e a t u r e s o f me t a s t a t i c b o n e d i s e a s e a n d r i s k o f s k e l e t a l mo r b i d i t y J C l in C a n c e r R e s 2 0 0 6 1 2 2 O P t 2 6 2 4 3 6 2 4 9 2 C o s t a I B a d i a X C h o w E L ip t