2010年绥阳县中医院质量管理考核标准.doc

绥阳县中医院考核制度绥阳县中医院质量管理考核标准二00九年目录一、绥阳县中医院质量管理考核标准使用说明- 5 -二、医德医风考核标准（总分100分）- 7 - 政治思想、医德医风考核标准- 7 -三、医院感染控制质量控制标准- 9 - 医院感染控制质量考核标准- 9 -四、医疗医技质量标准考核- 15 -非手术科室医疗质量考核标准- 15 -手术科室医疗质量考核标准- 19 -妇产科质量考核标准- 22 -麻醉科质量考核标准- 27 -门诊工作质量考核标准- 29 -急诊科质量考核标准- 32 -医技科室工作质量考核标准（通用部分）- 34 -功能科质量考核标准- 35 -检验科质量考核标准- 36 -血库质量考核标准- 37 -放射科质量考核标准- 38 -病理科质量考核标准- 39 -药剂科质量考核标准- 40 -行政职能科室质量考核标准（通用部分）- 42 -院办工作质量考核标准- 43 -医务科工作质量考核标准- 44 -感染管理科工作质量考核标准- 46 -医务科工作质量考核标准- 47 -护理部工作质量考核标准- 48 -防疫科工作质量标准考核- 49 -政工科工作质量考核标准- 50 -信息科工作质量考核标准- 51 -病案统计室工作质量考核标准- 52 -社会工作部工作质量考核标准- 54 -财务科工作质量考核标准- 55 -审计科工作质量考核标准- 57 -设备科工作质量考核标准- 58 -总务科工作质量考核标准- 59 -保卫组工作考核标准- 61 -院领导工作考核标准- 63 -五、护理服务质量考核标准- 63 -普通病区管理质量考核评分标准- 63 -分级护理质量考核评分标准- 66 -急救物品管理质量考核评分标准- 73 -护理文书书写质量考核评分标准- 74 -消毒隔离质量考核评分标准- 76 -消毒供应室工作质量考核评分标准- 78 -手术室工作质量考核评分标准- 80 -ICU工作质量考核评分标准- 85 -急诊室工作质量考核评分标准- 91 -门诊部工作质量考核评分标准- 97 -输液室、注射室工作质量检查项目及评分标准- 100 -抽血室工作质量检查项目及评分标准- 104 -血液净化室工作质量考核评评分标准- 107 -产房工作质量考核评分标准- 111 -新生儿病房工作质量考核评分标准- 115 -节假日前护理安全检查评分标准- 119 -夜班护士工作质量考核表- 121 -六、财产、财经、安全、卫生考核标准- 122 -财产、财经、安全、卫生评分标准- 122 -一、绥阳县中医院质量管理考核标准使用说明一、考核标准分为：医德医风，财产、财经、安全、卫生管理，医疗、医技（教学）质量，护理质量，院内感染控制质量，行政职能工作质量，行政后勤班组、工作质量等内容。二、各类科室的考核内容及计分方法：科 室 类 别考 核 内 容合 计 分医德医风财产、财经、安全、卫生医疗、医技工作质量护理质量院内感染质量临床、门诊、急诊应得分2010352510100医技、药剂应得分302050100行政职能、后勤、班组应得分301060100麻醉、手术室应得分2015252020100供应室应得分20154520100三、 考核办法：分两级考核：即科室自我考核（一级），职能科室考核（二级），1、一级考核：科室质控组对本科（包括临床实验室等）的各项考核内容进行全面考核，作出评分，并按要求做好考核记录，要求在每月10日前报医务科。2、二级考核：根据本标准的考核安排，由各职能科室对所负责的科室按考核内容进行考核。 要求：记录一级考核得分情况。 对所负责的考核内容进行全面考核，作出评分，并按要求做好记录，20日前交由各主管院长与负责人。各主管院长和负责人于每月25日前将综合考核分报财务科进行绩效工资核算。 四、考核要求：1、必须坚持实事求是原则，严格掌握标准，严禁弄虚作假。2、必须认真负责，做好记录，以备查。3、必须按规定的时间完成。每漏考核一个科室扣1分，每迟报一天扣1分。五、本标准由医务科负责解释。二、医德医风考核标准（总分100分）政治思想、医德医风考核标准考 核 内 容考 核 方 法 及 评 分 标 准考核单位1、认真贯彻以病人为中心，为患者提供优质服务，思想政治及医德医风管理组织有专人负责，职责明确，工作制度健全，有方案、措施。查书面记录，缺一项扣0.2分。院办2、认真执行上级有关思想政治工作医德医风方案和工作计划，有执行情况记录，有医德教育和上岗前教育记录。查书面记录，对上级部署的医德医风及思想政治工作不按期执行每次扣0.2分。院办3、认真组织政治学习，职工不得无故缺席，每次学习讨论有记录。全院性会议不能迟到和早退。未落实一项扣0.2分；无故不参加学习一人次扣1分；全院性会议迟到者，每次扣0.5分；无故不参加一人次扣1分；（年内个人累计二次以上者，扣发一个月绩效工资）。院办4、做好经常性的思想政治工作，针对问题及时处理，科室风气正、团结好。发生不团结、矛盾激化、扯皮、打架等，每次扣科室0.5分。院办5、自觉遵守组织纪律，坚守工作岗位，上班时不干私活、不吃早餐、零食，不在工作场所吸烟，不看非业务政治书刊，不玩电脑游戏、不能听mp3、mp4、不玩扑克等。脱岗者按有关制度处理，扣2分；玩电脑游戏等一次扣2分；听mp3、mp4一人次扣1分。上班干私活、吃早餐（值夜班者除外）、零食、在工作场所吸烟、阅读非业务政治书刊等一次扣0.5分。院办6、上班佩戴工作标牌，衣帽整洁，仪表端正，不穿响底鞋、高跟鞋、拖鞋，裙不外露。 发现一人不佩戴工作标牌扣0.05分；衣帽不整扣0.05分；穿响底鞋或高跟鞋扣0.05分；裙外露扣0.05分。院办7、不以医以权谋私，不收受患者钱和物，不带病人外出私行诊治，遵守医德院规和党纪国法。违者每次按收受金额的5倍处以罚款，同时扣发当月绩效工资。情节严重者由院办讨论决定处罚。院办8、严格加强疾病证明书、计划生育手术证明书等法律文书的管理。为病人开具假诊断、假证明者，每次扣5分（扣发当事者3个月绩效工资，并负由此而产生的法律责任）。院办9、考核登记完整，无迟到、早退、脱岗、旷工等现象。每发现迟到或早退5分钟内的扣0.05分，10分钟内扣0.1分（按此类推）；脱岗、旷工者每人次扣5分，造成不良后果者按有关规章制度处理。院办10、科室设有意见本，工休座谈会每月召开一次，有记录，有意见处理结果。无意见本扣0.1分；工休座谈会未开一次扣0.2分；无处理意见扣0.1分。院办11、规范服务用语，道德高尚，医风严谨，文明行医，热情服务，主管医生和责任护士要自我介绍，住院部病人问卷调查综合满意率95%，门诊、医技科室患者满意度调查90%，临床医务人员对医技、药剂、后勤科室满意度90%。语言不文明每次扣0.1分；不自我介绍每例扣0.1分；满意率降10%扣0.1分；被投诉者，经了解属实扣0.5分。院办12、按要求参加医院组织的法律法规知识学习、考试及各项政治活动、公益性活动、文体活动。每月5日前上交医德医风考核月报表。不参加活动者每人次扣0.5分；不按时上交月报一天扣0.05分。院办说明：各科室医德医风管理小组每月按此表自查一次，并把结果记入专用记录本。三、医院感染控制质量控制标准医院感染控制质量考核标准考 核 内 容考 核 方 法 及 评 分 标 准考核单位一、质量控制1、院内感染不漏报漏报一例扣1分。院感2、认真做好院内感染的预防及控制工作。院内感染病例及时填报（24小时内）。发现或可疑院内感染流行于立即上报院感科。迟报一例扣1分。院感3、院内感染病例诊断学检查（包括血、尿、粪培养或常规、胸片、B超等）。该查不查一项扣1分。院感二、台帐管理做好院感手册各种记录（包括病例发现上报、院内感染率、无菌切口感染率、漏报率、科内感染知识学习等），每月自查小结。少记一项扣0.1分。院感三、抗菌药物合理使用院感1、抗菌药物使用有指征，选用恰当，给药方法正确；预防用药针对性强，选用窄谱抗菌药物；围术期用药规范。不合理1份病历扣1分。质控2、门诊用药原则上用一线抗菌药物（非限制使用）；如病情需要应用二线抗菌药物（限制使用）时，应经专科主治以上医师同意并签字；严禁应用三线抗菌药物（特殊使用）；门诊用药原则上不超过3天，慢性病不超过7天。 超范围用药1份病历扣1分，1张处方扣1分；用药不符合指征和原则要求的1例扣1分。医务科3、住院用药：按照抗菌药物临床应用管理规范。违反规范一例扣1分。医务科四、床单位、病区环境1、应每天进行湿式清扫，坚持一床一套、一桌一抹布，床上用品保持清洁，室内无卫生死角。一项做不到扣0.1分。院感2、床单、被套、枕套每周更换一次，做到随脏随换。一处做不到扣0.1分。 院感3、做好床单位终未处理，传染病人床单位按相应的终末消毒处理。一项做不到扣0.1分。院感4、办公室、治疗室、病室、厕所有专用拖把，标记明确，分开清洗，悬挂晾干，各室抹布分开，防止交叉感染。一项做不到扣0.1分。院感5、便器用后用消毒液浸泡消毒，便器浸泡消毒后取出冲洗，晾干备用。污物应放置于指定地点，污物箱带盖，并经常消毒；特殊区域的各种污物应经指定路线送出。生活垃圾（黑袋）、医用垃圾（黄袋）分开归类放置。一项做不到扣0.1分；检测消毒液有效浓度，达不到要求扣0.2分。院感6、对转科、出院、死亡的病人及其所住病室的用物、医疗器械的消毒，按终末消毒处理。传染病人床单位按相应的终末消毒处理。一处做不到扣0.1分。院感7、门窗等用的抹布与床旁桌用的抹布分开。治疗室用的抹布与其他工作间的抹布分开，防止交叉感染。门窗、输液架、氧气架以及一切可以成为感染源的地方和物品均应定期抹擦或清洗，做到随脏随擦洗。一处做不到扣0.1分。院感8、医疗废物处理符合规定要求。一处做不到扣0.1分。院感五、消毒灭菌物品管理无菌物品专柜专放；严格执行一次性无菌医疗用品管理制度。一项做不到扣0.1分；一次性无菌物品重复使用扣0.5分。院感六、无菌技术、消毒、隔离（针对不同科室对应相应的标准）1、严格执行无菌操作规程，做好隔离双向防护措施：必要时正确使用防护用品，如帽子、口罩、手套等。治疗或护理不同病人的隔离措施如洗手、换手套。一项做不到扣0.1分。院感2、吸出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明时间，超过2小时后不得使用。置于容器中的无菌物品（棉球、纱布等）或各种溶酶一经启用，如未被污染，保存时间不得超过24小时（注明启用时间）；使用干燥持物钳4小时更换1次。未注明启用时间扣0.1分；超过有效期仍使用扣0.1分。院感3、溶解药物的注射器，用后应及时更换。做不到扣0.1分院感4、氧气湿化瓶液每日更换；连续使用中的氧气湿化瓶、雾化器、呼吸机管道、早产儿暖箱的湿化器等必须每日消毒，用毕须终末消毒，干燥保存。一项做不到扣0.1分。院感5、体温针应用有盖的容器盛装高效消毒液浸泡；血压计、听诊器、热水袋、冰袋用后应定期清洁消毒；各种导管做到“一人一管一消毒”，长期使用者应定期更换消毒。一项做不到扣0.1分。院感6、开启的无菌溶液须在4小时内使用，置于容器中的无菌物品（棉球、纱布等）或各种溶酶一经启用，如未被污染，保存时间不得超过24小时，注明启用时间。一处做不到扣1分。院感7、各种消毒液定期更换，各种消毒盅、敷料盅每天消毒一次，浸泡容器、碘酊瓶、乙醇瓶每周清洗、消毒两次，注明容器物名称、消毒日期。一项做不到扣0.1分。 院感8、口腔科诊疗器械必须达到消毒灭菌、一人一用一消毒或灭菌。其它事项遵照规范执行。消毒灭菌方法不对扣0.2分；一项不合要求扣0.1分。院感9、内窥镜清洗、消毒操作流程符合规范要求。一项不合要求扣0.1分。院感10、新生儿用物一人一用一消。其它事项遵照规范执行。一项未做到扣0.1分。院感七、环境、卫生1、空气、物体表面、医务人员手、使用中消毒液监测按规范进行。一项未做到扣0.1分。院感2、水池干净，洗手设施齐全并完好。一项未做到扣0.1分。院感3、治疗室、换药室、处置室、产房、新生儿病区严格分区并有标志，洁污分开，各室物品整洁，无卫生死角。一项未做到扣0.1分。院感八、医疗废弃物按要求分类放置；盛装废弃物的容器无渗漏；容器周围无散落的废弃物；锐器置防穿刺的的容器内；统一回收并做好交接记录。一项未做到扣0.1分。院感九、冰箱1、箱内整洁，专人负责，物品放置有序，药品标签清楚，无私人物品。一项未做到扣0.1分。院感2、合理使用冰箱，定期清洁化冰；贮存生物制剂者，每日要求记录冰箱各层的温度。一项做不到扣0.1分。院感十、各种治疗院感1、治疗前应执行手卫生规范、戴口罩、帽子。一处做不到扣0.1分。院感2、治疗台（车）上备有消毒湿毛巾或消毒液，每人次治疗后应随时擦手，做到一人一消毒。未备消毒湿毛巾或消毒液扣0.2分，一人次做不到扣0.1分。院感3、使用无菌物品操作程序、方法正确。违反操作规程一次扣0.1分。院感4、抽血、静脉注射、静脉输液做到“一人一针一管一巾一带”。物品用后应浸泡消毒处理，一次性无菌物品使用后按规定分类集中处置，禁止重复使用及回流市场。一处做不到扣0.1分。院感5、吸出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明时间，超过2小时后不得使用。置于容器中的无菌物品（棉球、纱布等）或各种溶酶一经启用，如未被污染，保存时间不得超过24小时（注明启用时间）。未注明启用时间扣0.1分，超过有效期仍使用扣0.2分。院感6、溶解药物的注射器，用后应及时更换。未更换一次扣0.1分。院感十一、治疗室、换药室、处置室院感1、医务人员进入室内衣帽整洁，严格无菌操作。一处做不到扣0.1分。院感2、无菌物品放置正确，专柜专放。无菌、消毒、清洁、污染物品、内用药、外用药分类放置，标签明显，字迹清楚。一处做不到扣0.1分。院感3、严格区分清洁区和污染区，并有明显标志，水池清洁，洗手设施齐全。未严格分区扣0.2分，无明显标记扣0.1分，一处做不到扣0.1分。院感4、治疗车、换药车、治疗台面、治疗床保持整洁。治疗车物品摆放：上层为清洁区，下层为污染区。一处做不到扣0.1分。院感5、每天用紫外线灯照射消毒一次，按规范进行紫外线强度测定，表面保洁，每周洁管一次，设登记本。监测结果不达标者有要查找原因、并按要求做好改进措施。一处做不到扣0.1分。院感6、消毒液定期更换（碘酒、酒精每日更换，茂康碘60ml/瓶三天更换），碘酊瓶、乙醇瓶每周清洗、消毒两次，注明容器物名称、消毒日期。一处做不到扣0.1分；检测消毒液有效浓度,达不到要求扣0.2分。院感7、必须浸泡灭菌的无菌器械（刀、剪、针等）要分1号和2号浸泡容器。注意打开轴节，注明浸泡液名称、浓度和浸泡有效时间。戊二醛监测每周不少于1次。使用干燥持物钳4小时更换1次。一处做不到扣0.1分；检测消毒液有效浓度，达不到要求扣0.2分。院感8、换药操作应按无菌伤口、感染伤口、隔离伤口进行。换药后做好污物处理及器械消毒工作，查房、换药一病人一洗手（双手无可见污染时用速干手消毒剂）。一处做不到扣0.1分。院感口试1、工作人员了解标准防护的主要内容2.工作人员掌握隔离技术，合理使用各类防护用品3.工作人员掌握洗手指征，执行六步洗手法4.规范使用利器盒，一次性锐器用后即入利器盒5.工作人员掌握预防利器伤的方法及利器伤的应急处理6.卫生员应掌握地面及床旁桌清洁使用消毒液的要求、配制方法、浓度；掌握浸泡便器消毒液的浓度、配制方法及使用有效时间、各室拖把的正确使用方法。7护理人员熟练掌握各种消毒方法、消毒液浓度、配制方法和使用消毒液注意事项。一项回答不正确扣0.1分。院感四、医疗医技质量标准考核非手术科室医疗质量考核标准考 核 内 容考 核 方 法 及 评 分 标 准考核单位1、每月一次质量检查及全科讨论评价，并有书面记录。有切实可行的医疗计划，并按计划实施。接到医务科反馈后10天内要上交。无检查及科室讨论评价或无书面记录分别扣2分；未按计划实施缺少一次扣0.5分。医务科2、每月按要求填写医技、功能科室评价表，并于10日前上交医疗质量控制办公室备查。质检员每月抽查8份架上病历，并有原始记录（病历环节质量评价表）。未按要求填报一次扣1分。未抽查病历，每份扣0.1分。医务科3、每月10日前各科室上交上个月的一级质控自查表未按要求填报一次扣1分。医务科4、严格执行各项医疗制度。违反核心制度一例次扣1分，非核心制度一例次扣0.5分，造成不良后果者加扣3分。 医务科5、建立事故、差错登记制度，如有发生，按规定上报。未按规定报告、登记、讨论、整改每例次扣5分，不落实整改措施每例次扣10分（发生重大医疗缺陷和事故按照相关规定执行）。医务科6、“三基”考试考核合格。不合格一人次扣1分；作弊每人扣1分。医务科7、严格执行三级医师查房制度。住院医师每日至少查房两次；科主任（科主任指定的临时负责人）每日对新入院及危重病人必须查看，并有记录；病危患者每天、病重患者至少3天、病情稳定患者7天内必须有上级医师（或科主任）查房记录。查阅住院病历以及实地检查询问，不按照制度执行一次扣1分。医务科8、各科室三级查房每周至少1次，有评价、有记录。漏一次扣1分。医务科9、各种登记本、记录本记录及时，内容完整。对疑难、危重病例、死亡病例讨论及时。查看登记本、记录本及病历，不按时讨论一次扣1分。医务科10、完善病人各种书面知情同意制度。一处做不到扣1分（发生不良后果按照相关规定执行）。医务科11、严格执行会诊制度违反规定一例次扣2分，造成严重后果每例次扣5分。未经医务科批准私自外出会诊、手术者按相关规定处理。医务科12、按照分科专业收治患者。不符合一例扣1分（经医务科、院领导同意后除外）。医务科13、各种统计数据报表填写规范，报送及时，要求数据真实、可靠，不得虚报。迟报或漏报每次扣0.1分；数据不真实或虚报每次扣0.1分；填写不规范每份扣0.1分。 医务科14、严格掌握临床输血指征，严格执行输血管理制度，做好输血安全措施落实，签订输血治疗同意书100%，输血前检验项目完善。输血当天要有记录。查病历，不符合输血指征或不按规定审批、无输血记录每例扣2分；无签订输血治疗同意书一例扣3分；发现一例不做血液五项检查的扣1分；无输血记录扣0.1分。医务科15、住院重点病人管理制度、死亡病例制度落实到位。执行不到位一例次扣2分。医务科16、疾病诊疗技术常规符合规范。按照科室建设指南开展各项中医诊疗技术，中医治疗率达60%以上。查单病种疾病，每缺少一项扣0.1分。中医技术每少一项扣0.1分，中医治疗率每下降1各百分点扣0.1分。医务科17、专科技术操作符合规范。违犯操作常规，误诊、漏诊造成不良后果扣5分；不定期抽查医生专科技术操作掌握情况，一人不合格扣1分。医务科18、各类化验、检查申请符合规范（要求项目填写齐全，有症状、体征、初步诊断，字迹清楚，签名易辩认，项目与标本相符）。未按流程开立各类检查及化验申请每例次扣0.5分，由此造成漏记账或错记账的，由责任科室承担相关费用。医务科19、严格按照病历书写规范切实做好病历书写工作：入院记录24小时内规范书写；首次病程录8小时内完成，有记录时间；对病危患者1天、病重患者至少2天、病情稳定的患者至少3天记录一次病程记录；对病情稳定的慢性病患者至少5天记录一次病程记录。病情记录反映病情变化；有分析判断；病历有上级医师修改意见，有签名；诊疗计划体现个体化，有针对性；主要诊断依据描述清晰，有鉴别诊断；有辅检报告支持诊断；血尿常规24小时内检验；辅检结果有分析、有处理意见。出院病例及时归档。病历中体现中医辨证论治。方剂与辨证保持一致性。未按时完成一次扣0.1分；每发现一份病历诊疗计划未体现个体化，无针对性扣0.1分；记录引起歧义的，每处扣0.1分。对辅助检查结果无分析，每项扣0.1分。未及时完成各项书写而造成医院赔偿的，由院办讨论决定处罚。每份出院病历每迟交1天扣0.2分。病历无中医辨证论治扣1分，方剂与辨证论治不符合扣0.5分。.医务科20、门诊处方、门诊日志、门诊病历书写完整，符合规范。 不符合规范每份每页扣0.1分，不书写门诊病历、日志每人次扣1分。医务科21、甲级病案率90%。无丙级病案。根据抽查当月病历，每下降1%扣2分；每出现一份乙级病历扣0.1分；出现丙级病历一份扣5分。医务科22、病案按时归档。每迟送一天一份扣0.1分。病案室23、医嘱单符合规范，重要医嘱要有记录，说明理由。不符合一项扣0.1分；重要医嘱无记录理由扣0.1分。医务科24、各种辅助检查报告单粘贴整齐、准确，无丢失、无张贴错误做不到每项扣0.1分；遗失重要检查、检验报告单扣分。医务科25、年度有科内业务培训计划，每月科内培训一次。培训有课件资料、图片、签到，未做到一次扣0.1分。医务科26、严格执行医保、新农合政策。违反医保、新农合政策一次扣0.1分。医保办27.严格执行科研、新技术管理制度未经审批开展，每一项扣1分医务科手术科室医疗质量考核标准考 核 内 容考 核 方 法 及 评 分 标 准考核单位1、每月一次质量检查及全科讨论评价，并有书面记录。有切实可行的医疗、教学计划，并按计划实施。接到医务科反馈后10天内要上交。无检查及科室讨论评价或无书面记录分别扣2分；未按计划实施缺少一次扣0.5分。医务科2、每月按要求填写医技、功能科室评价表，并于10日前上交医疗质量控制办公室备查。质检员每月抽查8份架上病历，并有原始记录（病历环节质量评价表）。未按要求填报一次扣1分。未抽查病历，每份扣0.1分。医务科3、每月10日前各科室上交上个月的一级质控自查表未按要求填报一次扣1分。医务科4、严格执行各项医疗制度。违反核心制度一次扣1分，非核心制度一次扣0.5分，造成不良后果者加扣3分。医务科5、建立事故、差错登记制度，如有发生，按规定上报。未按规定报告、登记、讨论、整改每例次扣5分，不落实整改措施每例次扣10分（发生重大医疗缺陷和事故按照相关规定执行）。医务科6、“三基”考试考核合格。不合格一人次扣1分；作弊每人扣1分。医务科7、严格执行三级医师查房制度。住院医师每日至少查房两次；科主任（科主任指定的临时负责人）每日对新入院及危重病人必须查看，并有记录；病危患者每天、病重患者至少3天、病情稳定患者7天内必须有上级医师（或科主任）查房记录。查阅住院病历以及实地检查询问，不按照制度执行一次扣1分。医务科8、各科室三级查房每周至少1次，有评价、有记录。漏一次扣1分。医务科9、落实大中型手术术前讨论及术后记录制度。对术前诊断、手术适应症、手术方式、麻醉方式、输血选择、预防性应用抗菌药物等认真讨论并做好记录，术者（或一助）在24小时内规范完成手术记录，有签名、有记录时间。未进行手术前讨论扣1分；未按照时间完成记录一次扣0.1分；未按照内容要求书写一份扣0.1分。医务科10、各种登记本、记录本记录及时，内容完整。对疑难、危重病例、死亡病例讨论及时。查看登记本、记录本及病历，不按时讨论一次扣1分。医务科11、择期手术病人术前平均住院日3天。每超期一天每例扣0.1分。医务科12、完善病人各种书面知情同意制度。一次做不到扣1分（发生不良后果按照相关规定执行）。医务科13、严格执行会诊制度违反规定一例次扣2分，造成严重后果每例次扣5分。未经医务科批准私自外出会诊、手术者按相关规定处理。医务科14、手术患者按照相应的专业收治。违反规定收入不计入科室（经医务科、院领导同意后除外）。医务科15、各种统计数据报表填写规范，报送及时，要求数据真实、可靠，不得虚报。迟报或漏报每次扣0.1分；数据不真实或虚报每次扣0.1分；填写不规范每份扣0.1分。医务科16、严格掌握临床输血指征，严格执行输血管理制度，做好输血安全措施落实，签订输血治疗同意书100%，输血前检验项目完善。输血当天要有记录。查病历，不符合输血指征或不按规定审批、无输血记录每例扣2分；无签订输血治疗同意书一例扣3分；发现一例不做血液五项检查的扣1分；无输血记录扣0.1分。医务科17、疾病诊疗技术常规符合规范。按照科室建设指南开展各项中医诊疗技术，中医治疗率达60%以上。查单病种疾病，每缺少一项扣0.1分。中医技术每少一项扣0.1分，中医治疗率每下降1各百分点扣0.1分。医务科18、专科技术操作符合规范。违犯操作常规，误诊、漏诊造成不良后果扣5分；不定期抽查医生专科技术操作掌握情况，一人不合格扣1分。医务科19、各类化验、检查申请符合规范（要求项目填写齐全，有症状、体征、初步诊断，字迹清楚，签名易辩认，项目与标本相符）。未按流程开立各类检查及化验申请每例次扣0.5分，由此造成漏记账或错记账的，由责任科室承担相关费用。医务科20、严格按照病历书写规范切实做好病历书写工作：入院记录24小时内规范书写；首次病程录8小时内完成，有记录时间；对病危患者1天、病重患者至少2天、病情稳定的患者至少3天记录一次病程记录；对病情稳定的慢性病患者至少5天记录一次病程记录。病情记录反映病情变化；有分析判断；病历有上级医师修改意见，有签名；诊疗计划体现个体化，有针对性；主要诊断依据描述清晰，有鉴别诊断；有辅检报告支持诊断；血尿常规24小时内检验；辅检结果有分析、有处理意见。出院病例及时归档。病历中体现中医辨证论治。方剂与辨证保持一致性。未按时完成一次扣0.1分；每发现一份病历诊疗计划未体现个体化，无针对性扣0.1分；记录引起歧义的，每处扣0.1分。对辅助检查结果无分析，每项扣0.1分。未及时完成各项书写而造成医院赔偿的，由院办讨论决定处罚。每份出院病历每迟交1天扣0.2分。病历无中医辨证论治扣1分，方剂与辨证论治不符合扣0.5分。.医务科21、门诊处方、门诊日志、门诊病历书写完整，符合规范。 不符合规范每份每页扣0.1分，不书写门诊病历、日志每人次扣1分。医务科22、甲级病案率90%。无丙级病案。根据抽查当月病历，每下降1%扣2分，每出现一份乙级病历扣0.1分；出现丙级病历一份扣5分。医务科23、病案按时归档。每迟送一天一份扣0.1分。病案室24、医嘱单符合规范，重要医嘱要有记录，说明理由。不符合一项扣0.1分；重要医嘱无记录理由扣0.1分。医务科25、年度有科内业务培训计划，每月课内培训一次。培训有课件资料、图片、签到，未做到一次扣0.1分。医务科26、严格执行医保、新农合政策。违反医保、新农合政策一次扣0.1分。医保办27.严格执行科研、新技术管理制度未经审批开展，每一项扣1分医务科妇产科质量考核标准考 核 内 容考 核 方 法 及 评 分 标 准考核单位1、强化产检质量，规范使用及填写贵州孕产妇保健手册、遵义市孕产妇保健卡、孕产妇艾滋病监测登记本、产前筛查、诊断登记本、产科门诊登记本，对每一例初检孕妇（早孕）即进行立卡、建册、高危初筛、艾滋病初筛。要求：孕产妇建册、建卡率达100%（其中早孕建卡率90%），孕妇艾滋病病毒抗体初筛率达90%（其中早孕初筛率80%）。一例未立卡建册扣1分；一例早孕初筛未立卡扣1分；卡/册一处未按要求填写或检查扣0.2分；未开展艾滋病初筛扣1分；未开展产前筛查（地贫、DS、NTD）扣1分。防疫科2、设立高危门诊，健全高危妊娠管理制度，实行高危妊娠首诊负责制。对孕妇实行孕期全程高危初筛、复筛，完整填写高危妊娠登记本，按要求填写及时上报高危孕妇个案表。查门诊日志及高危妊娠登记本，漏登一人扣0.5分；登记本填写不全扣0.2分；一例未开展高危初筛扣2分；高危孕妇个案表未及时填写上报一例扣1分。医务科3、产科各种病历文书记录完整。一处记录不合要求或欠缺扣0.5分。医务科4、成立危重孕产妇抢救小组，对危重孕产妇有登记、讨论、会诊、上报制度。未成立危重孕产妇抢救小组扣5分；无会诊一例扣1分；会诊记录不全一例扣1分。医务科5、危重抢救病例及死亡病例按照规定执行。违反一例扣2分。医务科6、院内无法抢救的危重孕产妇及时向上级转诊，实行护送转诊制度， 查登记本，不填写转出转诊单的一例扣1分；出院后危重孕产妇转归反馈单4个工作日内未交到妇幼保健院一例扣1分；无护送转诊制度扣1分。医务科7、规范使用产科出入院登记本、检查登记本、产科婴儿登记本、贵州儿童保健手册，建立并完善出生医学证明发放登记本、出生医学证明废证登记本、出生缺陷登记本、危重疑难病例讨论登记本、死亡病例讨论登记本、新生儿重度窒息、围产儿死亡讨论登记本。未建立登记本一项扣1分；登记不全一项扣0.1分。防疫科8、按期填报各级报表，有孕产妇死亡时及时填写孕产妇死亡报告卡（含死亡病历摘要）。不按时填报报表一项扣0.5分；未及时填写孕产妇死亡报告卡（含死亡病历摘要）一例扣1分。防疫科9、卡介苗、乙肝疫苗保管及接种符合规范不符合规范一处扣0.1分。防疫科10、每月一次质量检查及全科讨论评价，并有书面记录。有切实可行的医疗、教学计划，并按计划实施。接到医务科反馈后10天内要上交。无检查及科室讨论评价或无书面记录分别扣2分；未按计划实施缺少一次扣0.5分。医务科11、每月按要求填写医技、功能科室评价表，并于10日前上交医疗质量控制办公室备查。质检员每月抽查8份架上病历，并有原始记录（病历环节质量评价表）。未按要求填报一次扣1分。未抽查病历，每份扣0.1分。医务科12、每月10日前各科室上交上个月的一级质控自查表未按要求填报一次扣1分。医务科13、严格执行各项医疗制度。违反核心制度一次扣1分，非核心制度一次扣0.5分，造成不良后果者加扣3分。医务科14、建立事故、差错登记制度，如有发生，按规定上报。未按规定报告、登记、讨论、整改每例次扣5分，不落实整改措施每例次扣10分（发生重大医疗缺陷和事故按照相关规定执行）。医务科15、“三基”考试考核合格。不合格一人次扣1分；作弊每人扣1分。医务科16、严格执行三级医师查房制度。住院医师每日至少查房两次；科主任（科主任指定的临时负责人）每日对新入院及危重病人必须查看，并有记录；病危患者每天、病重患者至少3天、病情稳定患者7天内必须有上级医师（或科主任）查房记录。查阅住院病历以及实地检查询问，不按照制度执行一次扣1分。医务科17、各科室三级查房每周至少1次，有评价、有记录。漏一次扣1分。医务科18、落实大中型手术术前讨论及术后记录制度。对术前诊断、手术适应症、手术方式、麻醉方式、输血选择、预防性应用抗菌药物等认真讨论并做好记录，术者（或一助）在24小时内规范完成手术记录，有签名、有记录时间。未进行手术前讨论扣1分；未按照时间完成记录一次扣0.1分；未按照内容要求书写一份扣0.1分。医务科19、各种登记本、记录本记录及时，内容完整。对疑难、危重病例、死亡病例讨论及时。查看登记本、记录本及病历，不按时讨论一次扣1分。医务科20、择期手术病人术前平均住院日3天。每超期一天每例扣0.1分。医务科21、完善病人各种书面知情同意制度。一次做不到扣1分（发生不良后果按照相关规定执行）。医务科22、严格执行会诊制度违反规定一例次扣2分，造成严重后果每例次扣5分。未经医务科批准私自外出会诊、手术者按相关规定处理。医务科23、手术患者按照相应的专业收治。违反规定收入不计入科室（经医务科、院领导同意后除外）。医务科24、各种统计数据报表填写规范，报送及时，要求数据真实、可靠，不得虚报。迟报或漏报每次扣0.1分；数据不真实或虚报每次扣0.1分；填写不规范每份扣0.1分。医务科25、严格掌握临床输血指征，严格执行输血管理制度，做好输血安全措施落实，签订输血治疗同意书100%，输血前检验项目完善。输血当天要有记录。查病历，不符合输血指征或不按规定审批、无输血记录每例扣2分；无签订输血治疗同意书一例扣3分；发现一例不做血液五项检查的扣1分；无输血记录扣0.1分。医务科26、疾病诊疗技术常规符合规范。按照科室建设指南开展各项中医诊疗技术，中医治疗率达60%以上。查单病种疾病，每缺少一项扣0.1分。中医技术每少一项扣0.1分，中医治疗率每下降1各百分点扣0.1分。医务科27、专科技术操作符合规范。违犯操作常规，误诊、漏诊造成不良后果扣5分；不定期抽查医生专科技术操作掌握情况，一人不合格扣1分。医务科28、各类化验、检查申请符合规范（要求项目填写齐全，有症状、体征、初步诊断，字迹清楚，签名易辩认，项目与标本相符）。未按流程开立各类检查及化验申请每例次扣0.5分，由此造成漏记账或错记账的，由责任科室承担相关费用。医务科29、严格按照病历书写规范切实做好病历书写工作：入院记录24小时内规范书写；首次病程录8小时内完成，有记录时间；对病危患者1天、病重患者至少2天、病情稳定的患者至少3天记录一次病程记录；对病情稳定的慢性病患者至少5天记录一次病程记录。病情记录反映病情变化；有分析判断；病历有上级医师修改意见，有签名；诊疗计划体现个体化，有针对性；主要诊断依据描述清晰，有鉴别诊断；有辅检报告支持诊断；血尿常规24小时内检验；辅检结果有分析、有处理意见。出院病例及时归档。病历中体现中医辨证论治。方剂与辨证保持一致性。未按时完成一次扣0.1分；每发现一份病历诊疗计划未体现个体化，无针对性扣0.1分；记录引起歧义的，每处扣0.1分。对辅助检查结果无分析，每项扣0.1分。未及时完成各项书写而造成医院赔偿的，由院办讨论决定处罚。每份出院病历每迟交1天扣0.2分。病历无中医辨证论治扣1分，方剂与辨证论治不符合扣0.5分。.医务科30、门诊处方、门诊日志、门诊病历书写完整，符合规范。 不符合规范每份每页扣0.1分，不书写门诊病历、日志每人次扣1分。医务科31、甲级病案率90%。无丙级病案。根据抽查当月病历，每下降1%扣2分，每出现一份乙级病历扣0.1分；出现丙级病历一份扣5分。医务科32、病案按时归档。每迟送一天一份扣0.1分。病案室33、医嘱单符合规范，重要医嘱要有记录，说明理由。不符合一项扣0.1分；重要医嘱无记录理由扣0.1分。医务科34、年度有科内业务培训计划，每月课内培训一次。培训有课件资料、图片、签到，未做到一次扣0.1分。医务科35、严格执行医保、新农合政策。违反医保、新农合政策一次扣0.1分。医保办36.严格执行科研、新技术管理制度未经审批开展，每一项扣1分医务科麻醉科质量考核标准考 核 内 容考 核 方 法 及 评 分 标 准考核单位1、每月一次质量检查及全科讨论评价，并有书面记录。有切实可行的医疗、教学计划，并按计划实施。无检查及科室评价或书面记录分别扣2分；未按计划实施缺少一次扣0.5分。医务科2、每月按要求填写一级质控自查表，并于10日前上交医疗质量控制办公室备查。未按要求填报一次扣1分。医务科3、严格执行各项医疗制度。违反核心制度一例次扣1分，非核心制度一例次扣0.5分，造成不良后果者加扣3分。 医务科4、“三基”考试考核合格。不合格一人次扣1分；作弊每人扣1分。医务科5、有麻醉技术操作常规（书面）并严格按规范操作。必备技术操作常规缺一项扣1分；一次违章操作扣5分。医务科6、科主任每月组织一次临床病例或疑难手术病例讨论，并有记录可查。不按规定执行或无记录扣1分。医务科7、建立事故、差错登记制度，如有发生，立即上报。未按规定报告、登记、讨论、整改每例次扣5分，不落实整改措施每例次扣10分（发生重大医疗缺陷和事故按照相关规定执行）。医务科8、 各种登记本、记录本记录及时，内容完整。检查病历及登记本、记录本，每发现缺少一次扣0.1分。医务科9、保持麻醉器械性能良好，有呼吸、心跳停止的应急措施。术前未检查器械扣1分；无应急措施文字记录扣2分。医务科10、对麻醉病人实行麻醉前访视、术后72小时内随访，危重或有麻醉并发症的病人应连续随访3天以上，直至病情稳定，并将有关情况记入病程记录中。抽查除局麻以外的手术病历，无访视及随访记录每份扣2分；不及时访视扣1分。医务科11、按规定时间准时手术，如麻醉准备工作不充分，最迟应在术前一天17:30之前通知手术者及科室。根据反馈信息，经核实，无故延长手术时间每10分钟扣1分（如为手术科室责任扣手术科室的分）。术前未及时通知一次扣1分。医务科12、全麻和危重手术病人在病情允许的情况下应由麻醉医师送回科室，并向值班医护人员交待术后病人病情及观察事项。抽查手术病人情况，询问有关工作人员，发现一例病人做不到扣1分。医务科13、择期手术术前须做好术前准备工作。接病人时做到“七查对”（科别、床号、姓名、性别、诊断、手术名称、术前用药）。查阅病历，每发现少一次扣1分；术前准备工作未做好即仓促手术一次扣2分。医务科14、值班人员随喊随到，必须在完成本班内规定的工作才能交班，要坚持当面交班，并做好交班记录。根据反馈信息，经核实或查阅交接班记录本，不按规定执行发现一次扣1分。医务科15、严格执行会诊制度违反规定一例次扣2分，造成严重后果每例次扣5分。未经医务科批准私自外出会诊、手术者按相关规定处理。医务科16、每月与临床科室沟通一次，收集反馈信息，并有记录可查。未按规定执行缺少一科扣1分。医务科17、准确及时报送各种统计报表，要求数据真实、可靠，不得虚报。迟报或漏报每项扣0.1分；数据不真实或虚报每项扣0.1分；填写不规范每份扣0.1分。医务科18、麻醉死亡率0.02%。每季度考核一次，超过标准扣10分。医务科19、麻醉记录书写清晰无误，字体工整，项目齐全，术语运用恰当，签名易认，日期明确。一项不符合要求扣0.1分。医务科20、麻醉意外导致死亡病例立即上报。未及时上报扣0.1分，不报扣1分。防疫科21、严格执行住院重点病人管理制度，科主任必须亲自诊察病人。未做到一次扣1分。医务科22、年度有科内业务培训计划，每月课内培训一次。培训有课件资料、图片、签到，未做到一次扣0.1分。医务科23、严格执行医保、新农合政策。违反医保、新农合政策一次扣0.1分。医保办24.严格执行科研、新技术管理制度未经审批开展，每一项扣1分医务科门诊工作质量考核标准考 核 内 容考 核 方 法 及 评 分 标 准考核单位1、门诊部主任严格督查劳动纪律，对不准时开诊、不在岗位的现象进行登记、处理。漏查一科、登记不全扣门诊部主任1分，不在岗扣当事者2分，不准时开诊扣当事者1分。院办2、深入门诊各科了解分级就诊情况，及时解决推诿病人事例。漏查一科扣门诊部主任1分（查记录）；对推诿病人事例不及时解决、推诿的，每次扣2分。院办3、对科室提出的跨科会诊，应及时组织有关科室进行会诊，有记录。未做好一次扣门诊部主任1分。医务科4、热情接待病人来信来访，及时处理门诊各科之间的问题。未及时处理、推诿一次扣门诊部主任5分。院办5、每月检查门诊各科病历，作好记录，组织人员对门诊处方进行全面检查，做好统计上报。病历漏查一个科室扣门诊部主任1分；未认真做好门诊处方的组织检查、统计上报工作，扣门诊部主任5分。医务科6、做好各科人员上班安排。诊室一次无故无人上班，漏查扣门诊部主任1分。查实后扣除当事者5分。院办7、每月一次质量检查及全科讨论评价，并有书面记录。有切实可行的医疗、教学计划，并按计划实施。无检查及科室讨论评价或无书面记录分别扣门诊