2011年第42讲-运动系统概述,上肢骨折下肢骨折笔记.doc

第19章：运动系统（25分）大苗老师4月27日第42讲：第1节：运动系统概述一、运动系统检查法物理学检查，是运动系统最主要和最基本的检查方法肌力分级（6级）0级 肌肉完全瘫痪，触诊肌肉完全无收缩力 1级 肌肉有主动收缩力，但不能带动关节活动 【可见肌肉轻微收缩】 2级 可以带动关节水平活动，但不能对抗地心引力 【肢体能在床上平行移动】 3级 能对抗地心引力做主动关节活动，但不能对抗阻力 肢体可以克服地心吸收力，能抬离床面 4级 能对抗较大的阻力，但比正常者弱 【肢体能做对抗外界阻力的运动】 5级 正常肌力 【肌力正常，运动自如】 记忆：“四个不”一不动、二不抗、三不阻、四不全一不动 不能产生动作二不抗 不能对抗地心引力三不阻 不能对抗阻力四不全 能抗阻力，但不全面第2节：骨折概论 概论一、骨折的定义与成因1.定义：骨折是骨的完整性或连续性的中断。2.成因（1）直接暴力：骨折发生在暴力直接作用的部位，常伴有不同程度的软组织损伤。（2）间接暴力：暴力通过传导、杠杆或旋转作用使远处发生骨折。（3）积累性劳损：长期、反复、轻微的直接或间接暴力可集中在骨骼的某一点上发生骨折，骨折无移位，但愈合慢。好发部位：第2、3跖骨和腓骨中下1/3处。比如：运动员；战士拉练后；（4）骨骼疾病（也称病理性骨折）：有病骨骼（例如骨髓炎、骨肿瘤等）遭受轻微外力即发生断裂。二、分类1.根据骨折与外界是否相通，骨折处皮肤与粘膜是否完整可分为：闭合性与开放性骨折。2.根据骨折形态和程度分为（1）不完全骨折 骨的完整性或连续性发生部分中断，按其形态分为：裂缝骨折：只是有裂缝，没有完全裂开。多见于肩胛骨、颅骨。青枝骨折：骨质和骨膜部分断裂。多见于儿童。（2）完全骨折：骨的完整性或连续性完全中断。按其骨折线方向和形态可分为：横形骨折、斜形骨折、螺旋形骨折、粉碎性骨折、嵌插性骨折、压缩性骨折、凹陷性骨折和骨骺分离。只要记住裂缝骨折和青枝骨折是不完全骨折外，其它类型的全是完全骨折。3.根据骨折稳定性分为（1）稳定性骨折：复位后经适当外固定不易发生再移位者，如青枝骨折、裂缝骨折、嵌插性骨折、横形骨折。记忆：青枝横插缝（2）不稳定性骨折：复位后易于发生再移位者，如斜形骨折、螺旋形骨折、粉碎性骨折。 骨折的临床表现及影像学检查一、全身表现可以有休克和发热二、局部表现（1）畸形：骨折段移位所致。（2）反常活动：无关节的部位出现活动。（3）骨擦音或骨擦感：骨折端互相摩擦造成。（4）疼痛与压痛。（5）局部肿胀与淤斑。（6）功能障碍。前3项为骨折的专有体征，只要出现其中任何一个，即可确诊骨折三、影像学检查所有的骨折我们都用X线检查（首选） 只有一个特例，颅底骨折不用X线，用临床表现。拍片至少包括邻近的一个关节； 骨折的并发症 一、早期并发症1.休克 主要是因为出血2.脂肪栓塞 一般栓塞的是肺，由于骨折处髓腔内血肿张力过大引起的，所以骨折病人出现呼吸改变（困难）就是脂肪栓塞。3.重要内脏损伤：肺损伤，肝、脾破裂，膀胱、尿道、直肠损伤等4.重要周围组织损伤 （1）重要血管损伤 股骨髁上骨折的远折端可能伤及腘动脉；胫骨上段骨折可能伤及胫前或胫后动脉;伸直型肱骨髁上骨折的近折端可能伤及肱动脉。（2）周围神经损伤 肱骨中下1/3骨折可能损伤桡神经，腓骨颈骨折造成腓总神经损伤。5.骨筋膜室综合征（重要，是骨折早期最严重的并发症）由骨、骨间膜、肌间隔和深筋膜形成的一个密闭的腔隙就是骨筋膜室，它的容积有限，出血就会引起里面的压力增高，压迫周围的血管，造成组织血缺血坏死，由于缺血时间、程度不同，可分为三种：(1)濒临缺血性肌挛缩 缺血早期(2)缺血性肌挛缩 较短时间而程度较重的不完全缺血(3)坏疽 广泛长时间完全缺血,大量肌肉坏死，常需截肢好发部位是前臂掌侧和小腿表现为剧烈的疼痛，进行性加重，到最后不痛了（神经组织环死了）抢救：马上切开减压。二、晚期并发症1.坠积性肺炎 长期卧床可发生，双肺有湿罗音。老年病人多见。2.褥疮 长期卧床，局部长期受压造成软组织血液供应障碍，易形成褥疮。3.下肢深静脉血栓4.损伤性骨化（骨化性肌炎）就是在损伤周围的软组织内形成骨化5.创伤性关节炎 是关节内骨折最常见的并发症（注意是关节内骨折）6.关节僵硬：是骨折和关节损伤最为常见的并发症。7.急性骨萎缩 8.缺血性骨坏死9.缺血性肌挛缩 是骨折的严重并发症，是骨筋膜室综合征处理不当的严重后果。（骨筋膜室综合征是早期最严重的并发症，容易混淆）10.感染 骨折的急救及治疗一、急救的目的及急救固定的目的1.骨折急救的目的：是用最简单而有效的方法抢救生命，保护患肢，迅速转送，以使尽快得到妥善处理，（就是挽救生命）；骨折病人的固定不属于急救。（1）抗休克 如病人处于休克状态中，应以抗休克为首要任务（2）包扎固定 在大血管出血时，可用止血带，记录开始用止血带的时间，每间隔1小时放松止血带1-2分钟；记忆：止血带112；二、骨折的治疗三大原则：复位、固定、功能锻炼（1）复位：复位是治疗骨折的重要步骤，也是骨折固定和功能锻炼的基础。（2）固定：是骨折愈合的关键。（3）功能锻炼：功能锻炼的目的是在不影响固定的前提下，尽快恢复患肢肌、肌腱、关节囊等软组织的舒缩活动以防止发生肌肉萎缩、骨质疏松、软组织粘连、关节僵硬等并发症。三、.常用复位和固定方法复位方法：分为手法复位、切开复位和牵引复位。四、复位标准1.解剖复位：骨折段通过复位，恢复了正常的解剖关系，即骨折对位对线完全良好。（不太可能）2.功能复位：临床上有时虽尽了最大努力，仍未能达到解剖复位，但骨折愈合后对肢体功能无明显影响者，称功能复位。功能复位的标准：（1）旋转分离移位必须完全矫正（2）成人下肢骨折缩短移位不超过1cm。儿童不超过2cm（3）向前或向后轻微成角移位，与关节活动方向一致，日后可在骨痂改造塑形期自行矫正。向侧方成角与关节活动方向垂直，日后不能自行矫正，下肢的成角异位必须完全复位（4）长骨干横骨折，对位应至少达1/3左右，干骺端骨折侧方移位经复位后，至少应对位达3/4左右。记忆：旋转分离全矫正；下肢成角全矫正；缩短移位成12；三一长横三四骺；五、开放性骨折的处理 开放性骨折即骨折部位皮肤和黏膜破裂，骨折与外界相通。这里要注意骨折损伤到了直肠膀胱也算开放性骨折。 开放性骨折的处理原则是及时正确地处理创口，尽可能地防止感染，力争将开放性骨折转化为闭合性骨折。（一）清创要点1.清创的时间 原则上清创越早越好，最好在伤后68小时内清创。2.切除创缘皮肤1-2MM，皮肤挫伤都应切除失去活力的皮肤。3.关节韧带和关节囊严重挫伤的，应于切除，若仅为污染尽量保留。4.骨折端的处理 游离的小骨片去除，有连系的保留，大片的不管连不连系都保留（二）组织修复 清创时间超过伤后6-8小时者（有感染了），不宜应用内固定。 骨折的愈合一、骨折的愈合过程1.血肿机化演进期 在骨折部形成血肿，有炎症反应，也可以叫血肿炎症机化期，这一过程在骨折后2周完成2.原始骨痂形成期 一般需48周3.骨痂形成塑型期 一般需812周也可以这样记：伤筋动骨100天（3个月），所以骨折完全愈合需要3个月开放性骨折后8小时不能行内固定。记忆：2（2周机化期）2（2月形成期）3（3月愈合期）；就是223；骨折痊愈的鉴别：解除外固定后观察2周不变形；影响骨折愈合最重要的因素：血液因素（血供）；胫骨骨折最不容易好因为血供差；二、影响骨折愈合的因素1.全身因素 包括年龄和健康情况2.局部因素 骨折部的血液供应不好，这是影响骨折愈合的重要因素，比如胫骨骨折。第3节：上肢骨折 锁骨骨折一、临床表现及诊断骨折后局部有肿胀与瘀斑、疼痛，肩关节活动使疼痛加重。病人常用健侧手托住肘部，同时头部向患侧倾斜。一般出现这个动作，加上锁骨部位肿胀疼痛，肯定是锁骨骨折。二、治疗儿童的青枝骨折和成人的无移位骨折可不作特殊治疗。仅用三角巾悬吊患肢36周即可开始活动。 肱骨外科颈骨折一、解剖概要肱骨外科颈是肱骨大结节、小结节移行为肱骨干的交界部位，骨折后容易损伤臂丛神经、腋神经。二、分类及治疗治疗：1.无移位骨折 不需进行手法复位，用三角巾悬吊上肢34周即可开始进行功能锻炼。2.有移动骨折 需要进行手法复位，并进行内或外固定；记忆：外展内收外固定；3.老年人粉碎性骨折，可用三角巾悬吊，任其自然愈合。75岁的骨折-吊吊自行愈合； 肱骨干骨折：典型特点-垂腕（损伤的是桡神经）肱骨干骨折后容易损伤，可出现垂腕，各手指掌指关节不能背伸，拇指不能伸，前臂旋后障碍,手背桡侧皮肤感觉减退或消失。肱骨干骨折临表考点-桡神经+垂腕 肱骨髁上骨折 一、好发年龄肱骨髁上骨折多发生于10岁以下儿童 二、肱骨髁上骨折的临床表现、诊断和治疗 （1）伸直型 最常见，骨折移位从前下方斜向后上方（前下后上），肘部向后突出，并处于半屈位，肘后三角关系正常（不正常是的肘关节脱位）。 歌诀：伸直型肱骨骨折最大特点-肘后关系正常，金倩霞缘断香山，从前下向上移位，从近折端向前下移位，远前下远向上（2）屈曲型 骨折移位从后下方斜向前上方（后下前上） 歌诀：金（近端）后霞（后下），愿（远端）意赌钱（先前），近端是后下，远端向前移一一对应（题眼）：肘后三角关系正常-肱骨髁上骨折伸直型；分为伸直型和屈曲型 伸直受伤伸直型，病人是手掌着地，如果是屈曲型是手臂着地，所有肱骨髁上骨折最常见-伸直型三、并发症1.血管损伤 最容易损伤肱动脉。可以导致前臂骨筋膜室综合征，若不及时处理可发生缺血性肌挛缩2.神经损伤 迟早中原闹炊烟（即尺爪中猿桡垂腕）。 （1）桡神经损伤 损伤后表现为垂腕、各手指掌指关节不能伸直，拇指不能背伸以及手背桡侧皮肤有大小不等的感觉麻木区 （2）尺神经损伤 表现为爪形手 （3）正中神经损伤 三个半指感觉障碍,表现为“猿手” 桡骨下端骨折分型及典型体征1.伸直型骨折（Colles骨折）的典型畸形（1）因远折端移向背侧移位，侧面看呈“银叉”畸形，（2）因远折端向桡侧移位，正面看呈“枪刺样”畸形。歌诀：原（远端）本（背侧）紧张（近端掌侧）colles，银叉枪刺伸直型；2.屈曲型骨折（Smith骨折）或叫反Colles骨折 由背侧向掌侧移位。治疗：手法复位；第4节：下肢骨折股骨颈骨折一、成人股骨头的血供1.股骨头圆韧带内的小凹动脉：它只供应股骨头少量血液，局限于股骨头的凹窝部。2.股骨干滋养动脉升支：对股骨颈血液供应很少。3.旋股内、外侧动脉的分支（骺外侧动脉）：是股骨颈的主要血液供应来源，旋股内侧动脉损伤是导致股骨头缺血坏死的主要原因。股骨颈骨折最易损伤-旋股内外侧动脉；二、股骨颈骨折的分类1.按骨折线部位分类（1）股骨头下骨折，易发生股骨头缺血性坏死（2）经股骨颈骨折（3）股骨颈基底骨折，容易愈合2.按X线表现分类（1）内收骨折 Pauwells角50，属于不稳定性骨折（2）外展骨折 Pauwells角30属于稳定性骨折。记忆：外面（外展型）找小三（小于30度），内（内收骨折）人打我（大于50度）。三、临床表现中老年人摔倒+髋部疼痛+不能行走=股骨颈骨折外旋畸形，一般4560出现这个也是股