早期前列腺癌诊断问题.ppt

前列腺癌的早期诊断问题 天津市泌尿外科研究所天津医科大学第二医院 马腾骧 发病率逐年增高早期诊断根治 早期诊断 一 肿瘤标记物的测定 一 PSA测定国内 广泛用于临床 筛选 早期诊断价值肯定 PSA是人类血管舒缓素 HumanKalliKrein 人类缓激肽释放酶 基因家族一员 其中包括几个基因 位居染色体19 PSA又称hK3家族中hK1表达在胰腺 肾脏与前列腺关系不大 hK2与PSA相似 表达在前列腺 测定血清PSA有诊断前列腺疾病的特异性 1 血清PSA测定国内参考正常值0 4ng ml10ng ml以上有诊断价值 临床上有诊断误差率 1 老年男性血清测定正常 不高于4ng ml 其中有一半能证实有癌 其误差率50 stenman2000 2 某病组166例手术切除标本证实有前列腺癌 术前测定PSA 50例在0 4ng ml之间 PSA中度升高 4 10ng ml 可能是BPH或前列腺上皮内瘤 PIN 阳性率可达65 75 stenman2000 应注意鉴别 老年男性 PSA升高 高度怀疑有癌者 PSA值正常但仍怀疑有癌者 均应进一步检 2 对游离PSA fPSA 复合PSA cPSA 总PSA tPSA 等的认识 及其在临床诊断上的价值 通常测定的血清PSA值 就是总PSA tPSA 一般特异性不高 实际上 PSA在血清中 表现多种分子量形式 游离形式 不结合 fPSA占10 30 复合形式 结合 cPSA占70 90 其中与 1 antichymotrypsin 抗胰腺凝乳蛋白酶 结合的PSA ACT与 macroglobulin 巨球蛋白 结合的PSA AMG或PSA A2M与 1 anlitrypsin及蛋白C抑制物或蛋白酶 Protease 抑制物结合的PSA API 半衰期tPSA3天与PSA ACT相关fPSA18 22小时PSA A2M7分钟肝吸收快较fPSA短200倍较PSA ACT短500倍PSA A2M在PSA代谢中很重要分泌组织结构丧失PSA精液PSA血液血液精液平时癌时 PSA精液 很少入血 癌时组织结构破坏 PSA被激活 主动进入血循 癌时 每克组织分泌PSA进入学循呈高于正常腺上皮分泌入血量的30倍 高于BPH组织的10倍 在组织水平癌的表达低于正常组织 临床应用 1 游离PSA测定及fPSA与tPSA比值测定fPSA测定参考值是tPSA的20 25 升高癌可能小 低癌可能性大 测定fPSA必须测定tPSAfPSA tPSA高癌机会少低癌机会多Alan 1999 老年男性 tPSA在0 25 10ng ml fPSA小于10 癌的可能性大于50 fPSA大于25 癌的可能性小于10 fPSA15 25 参考价值 2 复合PSA cPSA 测定困难 半衰期较短方法学上难度大测定意义PSA A2M与fPSA相似PSA ACT增加PSA API降低癌Mitchell 2001 诊断价值cPSA高于tPSA fPSA tPSA Lein 2001 PSA ACT或cPSA及其相关指数PSA ACT tPSA cPSA tPSA与fPSA tPSA及其相关指数fPSA tPSA 的诊断价值相似 日本学者Kuriyama 2001 907个标本Pca与BPH对比PSA ACT测定诊断价值 阳性率 高于tPSA及fPSA tPSA的测定 HARA 2001 PSA ACT及ACTD测定不但对诊断有帮助 并能说明病理情况 前列腺局限癌 上述标记物明显低于前列腺周围浸润癌 有助于治疗的选择及评估予后 3 PSA增长速度的观察诊断不能确定须连续随诊病人年龄变化 增加 前列腺容积增加前列腺癌倍增 PSA均随之变化 前列腺增加容积 体积 速度年平均1 6 癌倍增速度约为2 4年 Stamey1987 Carter1992Stenman1994 2001 年龄与PSA的关系50年龄段2 5ng ml60年龄段3 5ng ml70年龄段4 5ng ml80年龄段6 5ng ml Stenman2001 Ellis 2001 PSA年增长率不超过3 如果超过 有癌的可能 还有的作者认为 PSA逐渐升高与癌的体积倍增及新的血管形成有关 低组织表达PSA的Pca予后不佳 二 人类腺性血管舒缓素 激肽释放酶 HumanglandularKallikrein hk2 的测定 对筛选 诊断前列腺癌有意义 hk2是血管舒缓素基因家族中另一成员 由前列腺上皮产生 氨基酸序列80 与PSA相似 其作用可能是在PSA前期激活PSA 调控PSA活性血清中 游离hk2及结合hk2前列腺癌时呈高表达 敏感性高于PSA Alan 1999 NAM2000 Stenman2001 三 雄激素调节的前列腺特异性同源异形基因NKX3 1 AndrogenRegulatedProstataSpecifichomeogeneNKX3 1表达的测定 由Xu 2000 提出 对前列腺癌的筛选有意义 有待进一步观察 四 IGF 1及VEGF测定IGF 1促进发生前列腺癌予警 无筛选诊断意义VEGF说明预后 Stenman2001 二 直肠指诊经直肠超声检查 早期 筛选 诊断 补充PSA测定之不足Schroder 2000 报道 PSA测定值0 4ng ml病组中用本方法 进一步证实有癌者9 7 三 穿刺活检经直肠及B超引导下穿刺活检老年男性 PSA超过4ng ml以上 怀疑有前列腺癌 有其它前列腺癌征兆 其它方法不能证实 有转移癌 前列腺癌 原发灶的确证1 穿刺部位可疑部位或直肠指诊B超指定部位移行带 前列腺好发部位 其它部位 多定点穿刺易忽略的部位 Magal 2001 切除前列腺癌标本中 术前初次穿刺活检阴性的病例 其癌灶多在前列腺的尖端 Apical 或背侧部 Dorsal 多发性 癌灶小 建议穿刺活检部位应包括前列腺的尖 背 ApicoDorsal 周围带 2 多点穿刺可疑部位 好发部位 定位多点穿刺Richard 2001 11点穿刺老年男性 血清PSA2 5 4ng ml病组中癌的阻性率是22 而他的11点穿刺结果 阻性率24 5 他的11点穿刺图示如下 Stewart 2001 饱和穿刺活检SaturationNeedlebiopsy一般穿刺点 平均 23个 14 45 224例普通法穿刺活检阴性的病组中用他的方法取得377例 34 的阳性结果 很大的实践意义究竟多少点合适具体情况具体分析一般强调多点 不少于11点 Richard 2001 3 随诊穿刺活检可疑病例初次阴性 良性病变 诸如PIN的定期随诊治疗过程中 非手术治疗 的随诊活检定期前二者不能多于1个月 一般具体规定 后者根据治疗需要规定 四 其它影像学检查常用的 CT断层MR较大病灶浸润情况周围 盆腔病理早期诊断作用不突出 五 国内的一些有关状况 1 近五年国内开始有PSA测定的有关报导 但文献数量不大 2 目前还没有国人PSA标准值 一般参考用国外的0 4ng ml 情况与国外的相似 3 PSA测定 超声引导经直肠穿刺活检诊断前列腺早期癌也是诊断上的重要手段 认识上与国外没有明显差别 4 对PSAD的应用价值比较重视 认为优于单独的PSA测定 李颂1999 无差别 钟晨阳2000 但共同的认识是能指导活检的选择 一般认