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甲状腺疾病临床诊治摘要： 甲状腺疾病是临床常见内分泌疾病，由于我国基层医疗基础的较差，加以医院市场化运作，小专科疾病的标准化诊治没有得到广泛普及推广，导致临床甲状腺疾病诊治中基层医生与内分泌专科医生没有有效分工协作，致使甲状腺疾病误诊误治严重存在。因此加强甲状腺疾病诊治知识的学习，重视临床甲状腺疾病诊治中基层医生与内分泌专科医生的有效分工通力合作，对减少甲状腺疾病的误诊误治，减少不必要的检查与转诊，构建和谐医患关系，解决老百姓看病难看病贵有极其重要的意义。关键词：甲状腺疾病诊治 甲功筛查 甲亢 甲减 甲状腺肿 妊娠 概述甲状腺疾病是临床常见内分泌疾病，而且随着年龄增长发病率升高。流行病学调查表明：我国人群总体甲亢发病率大约在0.5%，甲减在0.3-1%之间，亚临床甲减患病率男性为2.7%，女性为7.1%1；国外Colorado大样本交叉研究中，25862人有9.5%TSH升高，2.2%TSH抑制2。在总体人群中甲状腺肿发生率更高。随着我国经济不断发展，生活水平的不断提高，甲状腺疾病这类品质性疾病及时准确诊治的需求日益增强。如何及时准确诊治处理这些常见病是我们基层医生和内分泌专科医生的神圣职责。基层医生在临床日常甲状腺疾病诊治中本应承担首诊工作和主要工作，但是由于基层医生专业知识所限和不清楚在甲状腺疾病诊治中如何与内分泌专科医生分工协作，致使许多甲状腺疾病患者得不到及时与准确的诊治，或者干脆把所有甲状腺疾病患者全部推向大型医院的内分泌专科医生。事实上基层医生和内分泌专科医生的有效分工协作在及时准确诊治甲状腺疾病非常关键。正确使用甲功筛查了解患者甲功情况，确定是否需要进一步检查和是否需要转诊内分泌专科医生在日常甲状腺疾病诊治中是极其重要的。尽管近年来在国外发达国家各种甲状腺疾病诊疗指南和共识不断公布，但由于我国目前该类疾病没有得到广泛重视，特别是基层全科医生和妇幼保健医生没有得到该疾病专业的继续再教育培训，导致目前临床甲状腺疾病误诊误治和各级医生诊治分工不明确现象严重。因此加强甲状腺疾病诊治知识的学习和基层医生和内分泌专科医生的通力合作对减少甲状腺疾病的误诊误治，减少不必要的检查与转诊，构建和谐医患关系，解决老百姓看病难看病贵有极其重要的意义。甲功的筛查甲功筛查适应于症状体征提示可能为甲亢和甲减者。TSH检查是最具性价比的甲功筛查手段。TSH筛查结果超出正常参考值范围，需要进一步行其他甲功检查，特别是FT4的检查。是否对无临床症状人群进行甲功筛查目前有争议。98年美国内科协会推荐对大于50岁女性没有甲状腺疾病临床症状进行甲功筛查，但不推荐男性或年轻女性进行该项筛查3。2000年美国甲状腺协会推荐所有年龄超过35岁的成人都应进行甲功筛查或者每5年进行一次TSH检查4。这种方案被认为具有非常高的健康保健性价比，特别是女性5。一般认为推荐有些武断，但是对于绝经期后的女性常规进行TSH检查是必要的。对于下例高危人群进行甲功筛查随诊是必要的：甲状腺肿、糖尿病患者、有甲状腺手术史或颈部放射史、恶性贫血、白癜风、有甲状腺疾病既往史和家族史人群；不明原因的实验室异常人群也有必要进行甲功筛查：高胆固醇血症、低钠血症、贫血、高血钙症、或可能与TSH水平相关的肌苷激酶水平升高4；新发室颤也应该筛查甲功，因为这部分人群中大约有15%并发甲亢6；长期使用含碘制剂治疗的患者应该定期进行甲功评估，因为桥本氏炎患者摄入过量碘可导致甲减；抑郁症患者也应该评估甲减的可能，因为抑郁症患者中大约有15%患有自身免疫甲状腺疾病7。近期有研究发现抑郁症和认知障碍可能部分是由于甲减引起8。 一般不对危重病人进行甲功筛查，除外临床症状体征强烈提示患者有甲功异常可能。危重病人一般血清T3浓度降低、而反血清T3浓度升高，这主要是由于抑制了 I 型5，-脱碘酶的作用。在病程急性期TSH水平一般降低，在疾病恢复期TSH水平可以表现一过性升高。临床上常见甲状腺自身免疫抗体TPOAb和TgAb水平升高，但后者相对少见。多见老年女性，60岁以上约有25%有甲状腺自身抗体阳性。甲状腺自身抗体可出现在甲功正常者，也可出现在甲功异常人群，抗体检查结果在判断甲减病因是桥本氏炎还是甲状腺结节有帮助9。甲减在非缺碘地区，甲减主要病因是桥本氏甲状腺炎。血生化检查：TSH升高，TT4和FT4降低。仅仅严重甲减时血清TT3才会下降到正常下限以下。患者通常甲减症状体征明显。亚临床甲减指：TSH升高，外周甲状腺激素水平正常（FT4和FT3水平正常），常无甲减临床症状体征，即使有也表现轻微。对于基层医生来说，大部分甲减患者的诊治都是非常简单的。仅仅在中枢型甲减或甲减甲状腺激素替代治疗不能很好控制TSH到正常范围时，才需要把患者转诊内分泌专科医生。LT4是甲减替代治疗的首选制剂。目前临床常用的LT4制剂有：深圳中联加衡、默克优甲乐。下列亚临床甲减可以考虑予以LT4替代治疗：亚临床甲减育龄或妊娠女性、老年人、婴幼儿及儿童和亚临床甲减伴有甲状腺自身抗体阳性患者。亚临床甲减伴有甲状腺自身抗体阳性患者因为这部分患者发展为临床甲减的风险比亚临床甲减甲状腺自身抗体阴性患者高10、11，同时治疗可以减少高血脂症和冠心病，他们的发生率在亚临床甲减人群中要高于一般人群12、13。LT4替代治疗目标是达到临床或亚临床甲减TSH水平维持正常。目前的循证医学证据认为：无甲状腺疾病无药物干扰情况下，TSH水平参考上限是2.5IU/Ml14。基层医生在LT4替代治疗甲减应考虑药物间的相互作用。一些药物本身可以引起甲亢或甲减如：胺碘酮、干扰素a、锂制剂和硫氰酸盐等。某些药物尽管不会导致甲亢或甲减，但会引起甲功筛查结果异常。临床上最常用的女性更年期或绝经后激素替代治疗制剂或服用避孕药。即使服用雌激素剂量很低，这也会引起TBG的升高,TBG是机体内LT4的主要结合蛋白，LT4与TBG结合减少肝脏对LT4的清除率15。它莫西芬是一种选择性雌激素受体调节剂（SERM），它在肝脏的作用类似雌激素制剂16。女性甲减患者在LT4替代治疗时，如果同时服用避孕药物、雌激素激素替代治疗制剂或SERM制剂，应该加大LT4制剂剂量。临床上还有很多药物或情况会影响甲减替代治疗剂量，具体见表1。表1、影响甲状腺激素替代治疗剂量的药物或临床情况增加甲状腺激素替代治疗剂量的药物或临床情况减少LT4 吸收吸收不良综合征：空肠旁路手术、短肠综合症、肝硬化、腹泻药物和饮食：树脂结合物如消胆胺、含铝药物（氢氧化铝、硫糖铝）、硫酸亚铁、阳离子交换树脂、高纤维饮食、婴幼儿高豆制品饮食、碳酸钙、使用质子泵导致的胃酸缺乏、雷若西芬(?)增加胆汁排出和酶诱导剂：苯妥英纳、利福平、苯巴比妥、卡马西平减少T4向T3转化：胺碘酮未知：舍曲林血清TBG升高: 妊娠、雌激素、它莫西芬和其他SERMs制剂减少甲状腺激素替代治疗剂量的药物或临床情况血清TBG降低 ：雄激素老年人体重减轻甲亢一般来说，一旦疑诊或确诊甲亢，患者最好推荐给内分泌专科医生，因为甲亢的诊治相对比较复杂，同时一般基层医院相关治疗硬件设施不够。一般患者通常甲亢症状体征明显。血生化检查：TSH水平下降，TT3、FT3、TT4、FT4水平超过正常参考上限范围。亚临床甲亢一般没有临床甲亢症状与体征，有也轻微。它是一个生化诊断，TSH水平正常参考范围下限，外周TT3、FT3、TT4、FT4水平在正常参考范围。非碘缺乏区域，Graves病是最常见的甲亢类型。甲亢也可以由多结节甲状腺肿引起，也称为Plummers病。甲亢也可能由于使用胺碘酮、含碘药物等引起。医源性甲亢包括甲状腺激素替代治疗过量或甲状腺癌抑制治疗。另外，甲状腺炎也可以引起甲亢，炎症破坏甲状腺细胞引起胞内储存甲状腺激素过量释放。甲亢一旦确诊，甲状腺摄碘率试验（RAIU）和甲状腺核素扫描可以帮助明确病因。Graves病中RAIU升高，Plummers病中RAIU表现为下降、正常或轻微升高。外源性（包括医源性和甲状腺炎性）甲亢RAIU下降，血清Tg水平升高。甲状腺核素扫描可以帮助鉴别Graves病和Plummers病，前者表现为整个甲状腺弥漫性摄取，后者表现为局部摄取增强17。Graves病是自身免疫性疾病，常见TPOAb阳性，TgAb阳性少见，同时可见甲状腺刺激免疫球蛋白（TSI）和甲状腺刺激抑制免疫球蛋白（TBII）。Graves病和Plummers病患者需要治疗。甲亢的治疗方案有3种：药物治疗、手术治疗、放射性碘131治疗。治疗的选择与甲亢疾病的性质和严重程度以及医生所用的治疗方法习惯、患者本身对各种治疗方案的选择不同而不同。目前我国，甲亢患者最常选用药物治疗。事实上，各种治疗方案各有其优缺点，医生需要向患者解释清楚，以便获得患者理解最重要。受体阻滞剂用于甲亢联合治疗中：减慢心率、改善焦虑症状、振颤、心悸、怕热。 受体阻滞剂还用于甲状腺炎引起的一过性甲亢对症治疗18。甲亢治疗达到甲状腺功能生化指标正常后，甲亢症状一般在几周内得到缓解。甲亢引起的室颤会随着甲亢患者甲功的恢复而恢复窦性心律。甲亢性室颤患者大多建议同时采取抗凝治疗19。亚临床甲亢是否需要治疗目前还有争议20。有人认为亚临床甲亢需要积极治疗，有人建议采取随诊观察，关于亚临床甲亢治疗的标准方案需要进一步的循证医学证据来确定。TSH长期异常的亚临床甲亢患者，可以采取小剂量MMI或PTU治疗。伴有甲状腺结节引起的亚临床甲亢可以考虑采用放射性碘131治疗。LT4替代治疗甲减(非甲状腺癌抑制治疗)期间出现TSH值处在抑制水平，可以考虑每3-4个月逐步减少LT4剂量直至TSH维持在正常水平。治疗亚临床甲亢的益处是可以减少室颤的风险21。甲状腺肿常规颈部查体时，常见甲状腺肿的存在。甲状腺肿具有极高的发生率，在颈部影像学检查时也可以经常发现。小于1厘米的甲状腺肿体检触诊不能发现，常是被超声、CT、MRI影像学检查发现。一般来说，甲状腺肿的预后非常好，不需要特殊处理，定期随诊既可22。该类患者应行血清TSH检查，常见结果是甲功正常或甲减。单发结节性甲状腺肿，建议转诊内分泌专科医生并进行细针抽吸活检（FNA）。在确定甲状腺肿性质上，早期进行甲状腺肿FNA检查被认为是最有效和最具性价比的23。血清TSH水平处于抑制状态，应进一步行血清T3和FT4检查。无论是临床或亚临床甲亢，都应进一步行RAIU试验或甲状腺核素扫描检查。甲状腺核素扫描结果表明结节为热结节，可考虑行放射性碘131治疗；年轻患者，也可选择手术切除结节。大约90%以上结节，FNA检查结果为良性。剩下的80%为乳头状甲状腺癌，15%为滤泡型甲状腺肿瘤，其他类型甲状腺肿瘤包括：未分化型甲状腺癌、髓样癌、淋巴瘤、其他原发癌在甲状腺的转移病灶。所有的滤泡型结节都需要手术治疗，因为滤泡型甲状腺癌（恶性）与滤泡型腺瘤（良性）只能通过组织学检查才能鉴别。无论是乳头状甲状腺癌和滤泡型甲状腺癌都应该进行甲状腺次全切或全切术治疗，条件许可还可进一步联合放射性碘131治疗，术后继续LT4抑制治疗25。尽管60岁以上确诊患者预后较差，但是该病预后相对极好，乳头状甲状腺癌和滤泡型甲状腺癌的十年生存率分别是90%和80%。1甲状腺疾病与妊娠对于妇幼保健医生来说：掌握妊娠女性甲状腺功能生理变化规律和妊娠对甲功筛查结果影响非常重要。妊娠期间雌激素水平升高，循环中TBG浓度水平升高，继而血清TT3、TT4水平升高，血清FT3、FT4水平一般在正常范围，妊娠早期可轻度上升，妊娠末期轻度下降。人绒毛膜促性腺激素（hCG）在妊娠早期水平最高，hCG具有类似TSH生理效应，此时血清TSH水平一般在正常范围下限或下限轻微偏下。高生理活性hCG可导致妊娠性甲亢而引起孕妇呕吐。除非呕吐极其严重不可耐受，一般不需要抗甲状腺药物治疗，随着妊娠进展，hCG水平下降，甲亢症状会得以缓解26。一般来说妊娠甲亢的诊治应该由内分泌专科医生担当。妊娠早期诊断甲亢是非常困难的，极易忽视误诊，因为妊娠早期本身就伴有甲亢类似的症状如：易疲劳、怕热、心动过速。另外进一步明确诊断的甲状腺核素扫描检查对于妊娠女性来说又是禁忌症。一旦确诊妊娠合并甲亢，应该使用PTU治疗，调整FT4到正常参考范围上限。目前大多数内分泌专科医生认为妊娠甲亢治疗PTU优于MMI。有文献认为：MMI可能与新生儿皮肤发育不全和内脏发育异常有关27、28。但是两者药代动力学的差异，MMI的依从性好于PTU，MMI只要一天服用一次，PTU需要一天服用多次。两者都可以通过胎盘，服用剂量过量可暂时性抑制胎儿甲状腺功能。对于难治性妊娠甲亢手术治疗，最好择期妊娠中期进行。Graves病一般在妊娠期间甲亢症状得到缓解，因为整个妊娠期间机体免疫处于抑制状态。另外，应该注意一点的是：甲状腺受体刺激抗体可以通过胎盘，甚至Graves病妊娠前通过放射性碘131治疗或手术治疗后甲功已经正常的孕妇也有这样的情况。因此应对她们在妊娠晚期进行甲状腺相关抗体滴度的测定。如果抗体滴度水平高，那么新生儿要紧密随诊Graves病体征。甲减育龄女性怀孕时应该增加LT4替代剂量，保证血清TSH水平在正常下限，而血清FT4水平在正常上限范围。在妊娠前10-12周胎儿自身不能合成分泌甲状腺激素，完全依靠母体甲状腺激素通过胎盘提供，母体提供的这部分甲状腺激素对这段时间胎儿神经系统生长发育是至关重要的。有文献报道：妊娠期间甲减没有得到诊治可显著降低新生儿IQ测试评分29。一般认为：对所有育龄女性进行孕前TSH筛查是必要的，发现临床或亚临床甲减应予以LT4治疗30。妊娠期间发现甲状腺结节，禁忌行甲状腺核素扫描检查， 可行FNA检查。但是，如果甲状腺结节需要手术治疗，手术应该在分娩以后进行31。甲状腺疾病是临床常见内分泌疾病，常规甲功筛查主要由基层全科医生和妇幼保健医生进行。除特殊患者需要会诊内分泌专科医生外，甲减的诊治基层医生能够胜任。但是对于甲亢或甲状腺结节的处理一般应该推荐给内分泌专科医生处理。基层全科医生、妇幼保健医生和内分泌专科医生应加强甲状腺疾病诊治学习，并有效分工合作，为甲状腺疾病患者提供及时正确和性价比优良的诊治服务以满足患者的需求。参考文献1、 白耀 甲状腺病学基础与临床 科学技术出版社 2003 243-244 279-280 325-327. 2、 Canaris GJ, Manowitz NR, Mayor G, Ridgway EC. 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