病历书写基本原则与相关问题急诊病历书写相关问题.ppt

病历书写基本原则与相关问题急诊病历书写相关问题 蔡瑞锦 概念 病历是指医务人员在诊疗工作中形成的文字 符号 图表 影像 切片等资料的总和病历是医务人员通过问诊 查体 实验室及器械检查 诊断与鉴别诊断 治疗 护理等全部医疗活动收集的资料进行逻辑整理形成的全部工作的真实记录 病历反映病人发病 病情演变 转归和诊疗情况的全过程是临床医师进行正确诊断 抉择治疗和制定预防措施的科学依据是医院管理 医疗质量和业务水平的反映是科研和信息管理的基础资料 概念 医务人员医德考核 医疗服务质量和医院工作效率评价 医疗保险赔偿的主要依据是具有法律效力的文件 是涉及医疗纠纷和诉讼的主要依据 概念 一 病历种类 1 门诊病历社区保健记录120抢救记录及转运记录门诊病历 初诊病历 复诊病历 门诊留观病历院外 门诊 抢救记录2 住院病历住院记录入院记录 再次入院记录 病历的内容 门诊病历 1 门诊首页 门诊手册封面 患者姓名 性别 年龄 出生年月民族 婚姻状况 职业 工作单位 住址 药物过敏史等项目2 初诊病历记录 就诊时间 科别 主诉 现病史 既往史 阳性体征 必要的阴性体征和辅助检查结果 诊断及治疗意见和医师签名等3 复诊病历记录 就诊时间 科别 主诉 病史 必要的体格检查和辅助检查结果 诊断治疗处理意见和医师签名 4 抢救记录 1 详细记录病情变化的情况 过程及时间 2 记录危重症名称 3 按时间顺序记录采取抢救措施的具体内容 实施时间和治疗后的反应 包括药物的具体用法 用量 给药途径 用药时间等 4 记录上级医师及会诊医师意见及时间 5 向患者家属交待病情 记录谈话要点 必要时须家属签字 6 参加抢救人员名单 主持抢救医师姓名 职称 签名 记录医师签名 7 抢救记录必须在抢救结束后立即记录 及时完成 记录抢救时间应当具体到分钟 因抢救急危重患者 未能及时书写病历的 有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记 并加以说明 5 留观病历 1 急诊留观记录首页 病案号 科别 病人姓名 性别 出生年月 婚姻 职业 出生地 工作单位 住址 联系人 电话 邮编 付款方式 留观日期时间 离开日期时间 共留观时间 初步诊断 出院诊断 死亡日期时间 死亡原因 入出院诊断符合 病人去向 急诊检查 急诊处置 各级医师签字 2 急诊观察记录 书写内容 格式及要求应与入院记录书写内容 格式及要求相一致 可以根据入院记录的内容 格式及要求设计表格病历并使用 5 留观病历 3 留观病程记录 记录患者的诊治过程和病情变化 每一班医师至少记录2次 每次记录要求有生命体征记录 应记录辅助检查资料 会诊意见及会诊意见执行情况 24小时内有上级医师查房记录 48小时以上有病情小结 4 出室小结 结束留观必须有小结 并说明病人去向 病人死亡应写死亡记录 5 知情告知 急诊有创检查 处置 治疗 手术 或自动出院者 必须签署知情同意书 6 医嘱内容准确 清楚 7 护理记录完整 6 急诊抢救病历 1 入院6小时内由有急诊资质的医师完成2 一般项目齐全3 主诉 现病史 按规范书写 扼要记录既往史 体格检查记录阳性体征和重要的阴性体征4 病程记录 及时记录病情变化和分析判断 处理措施 效果观察 及时记录更改重要的医嘱的原因及异常辅助检查结果的处理 记录知情告知 记录上级医师意见及会诊意见5 中职医师24小时内及每日查房记录 高职医师72小时内查房记录6 特危重病人2小时内上报医务科或总值班并记录7 出院 死亡 记录及死亡讨论记录同 病历书写基本规范 8 输血按 输血管理规范 要求 住院病历首页首次病程记录病程记录阶段小结交 接 班记录转出 入 记录围产期检查记录婴儿分娩记录术前小结术前讨论麻醉记录 二 病历的内容 住院病历 手术记录术后首次病程记录教学查房记录疑难病例讨论记录抢救记录会诊记录出院记录死亡记录死亡讨论记录出院证明死亡证明书病历摘要 医师记录部分 病历的内容 住院病历 各种化验检查报告单各种医学影像学检查报告单其他特殊检查报告单 医技记录部分 病历的内容 住院病历 体温单医嘱单护理记录单特护记录单婴儿护理记录 护理记录部分 病历的内容 住院病历 住院管理方面知情同意书手术知情同意书手术知情同意书麻醉知情同意书有创性检查及治疗知情同意书输血治疗同意书特殊用药或自费用药知情同意书医用耗材或贵重器材使用知情同意书尸检知情同意书 知情同意部分 病历的内容 住院病历 新生儿病历记录 三 病历书写基本要求 1 书写工具 字迹 表达 术语要求2 内容要求 客观 真实 准确 及时 完整 要求逻辑性 综合性分析和讨论分析记录3 书写错误修改要求4 人员资质要求及指导人员要求5 上级医师修改要求6 抢救病例记录补记要求7 知情告知记录要求8 病历中数字表达记录要求9 异常辅助检查结果标记要求10 病历完整性要求11 日期 时间记录要求12 医嘱 处方记录要求13 病历管理要求 四 病历中记录时限要求 1 住院病历 入院记录 急诊入院记录 再入院记录 入出院记录 入院死亡记录等 在病人入院后24小时内完成2 首次病程记录必须在8小时内完成3 病程记录入院前3天每天至少记录1次 以后普通病人3 5天记录1次 慢性病人至少5天记录1次 急 危 重症病人随时记录4 交接班记录 交班之前完成交班记录 接班后24小时内完成接班记录5 转科记录 转出前完成转出记录 转入记录在转入后24小时内完成 四 病历中记录时限要求 6 疑难病例讨论在7日内完成7 抢救记录须随时记录抢救措施及具体时间 如 因抢救急危重患者 未能及时书写的 有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记 并加以说明 8 阶段小结 急危重病人入院1周作一次阶段小结 其他病人第一次2周作一次小结 慢性病人每月一次阶段小结9 术前小结 术前1天10 手术前讨论记录 术前11 麻醉前和麻醉后访视记录 术前 术后需随访72小时 四 病历中记录时限要求 12 麻醉记录 麻醉中每隔5分钟记录1次 随手术完毕而完成13 手术记录 术后24小时内完成14 术后首次病程记录 术后立即完成15 出院记录 在病人出院24小时内完成16 出院证明 在病人出院24小时内完成17 死亡记录 在患者死亡后24小时内完成18 死亡医学证明书 在患者死亡后立即填写 最长不得超过24小时19 死亡讨论记录 在患者死亡后1周内完成20 出院病案首页签字 出院前完成 特殊情况可在出院后1周内完成 疾病诊断相关问题 一 疾病诊断的概念 主要诊断 指对病人危害重 住院时间长 花费医疗精力和费用多 接受治疗的主要疾病其他诊断 指并发症 继发症 伴随疾病并发症 之与主要疾病有因果关系 由主要疾病引起的疾病和症状伴随疾病 指与主要疾病和并发症无任何联系的另一种疾病 疾病诊断相关问题 二 疾病诊断的构成病因解剖部位 器官组织 病理临床表现但每个具体诊断不一定都具备4各基本成分 疾病诊断相关问题 三 疾病诊断填写的基本原则1 本科疾病放在前 其他科疾病放在后 2 主要疾病放在前 次要疾病放在后 3 原发疾病放在前 并发疾病放在后 4 已治疾病放在前 未治疾病放在后 5 急性疾病放在前 慢性疾病放在后 6 损伤与中毒疾病放在前 非此类疾病放在后 7