机械通气的镇静和镇痛总结.ppt

透析中的并发症 透析中的并发症 ICU患者的镇静和镇痛咸水沽医院急诊科 透析中的并发症 透析中的并发症 一 ICU患者的意识和情绪变化 透析中的并发症 透析中的并发症 1 焦虑 ICU中约有70 的病人存在焦虑1 持续噪音 持续的周围灯光和过度的刺激2 睡眠被打扰3 患者对自身疾病的担心 透析中的并发症 透析中的并发症 2 躁动 ICU中50 病人经历躁动 特别是机械通气患者1 极度焦虑2 谵妄3 药物的副作用4 疼痛 透析中的并发症 透析中的并发症 3 疼痛1 原发疾病2 侵入性操作3 监护和治疗设备4 日常护理5 长期制动 透析中的并发症 透析中的并发症 4 谵妄临床特点 精神状态突然改变或情绪波动 注意力不集中 思维混乱和意识状态改变 伴有或不伴有躁动状态 透析中的并发症 透析中的并发症 二 镇静剂和镇痛剂的目的 透析中的并发症 透析中的并发症 1 降低氧耗 能量消耗及应激反应1 心率 血压及心肌氧耗的增加2 高凝状态3 胰岛素抵抗4 代谢率增加5 蛋白质代谢增加 透析中的并发症 透析中的并发症 2 改善通气和降低气压伤的危险性 降低内原性PEEP 机械通气与病人同步 抑制中枢呼吸驱动力 透析中的并发症 透析中的并发症 3 改善对病人的护理 使病人感觉舒适和安全 有助于入睡 减轻因气管插管和机械通气所致的焦虑和不安 便于肺部吸除分泌物并预防吸引所致的副作用 预防病人自己拔管 透析中的并发症 透析中的并发症 三 理想镇静剂的特点 透析中的并发症 透析中的并发症 1 起效迅速 平稳2 快速清除 无蓄积3 对肝肾功能无影响 代谢产物无活性4 价格适宜5 不影响其他药物的生物降解6 治疗范围广泛7 对呼吸和循环影响小 透析中的并发症 透析中的并发症 四 镇静深度的分类 透析中的并发症 透析中的并发症 镇静评分主观评分 理想的主观评分方法为容易计算和记录并能准确描述患者镇静状态 目前多种评分 无 金标准 客观评分 在深度镇静和使用神经肌肉阻滞剂时判断镇静程度 透析中的并发症 透析中的并发症 RAMSAY镇静评分标准 镇静评分3 4分最佳 清醒1级患者焦虑 不安或烦躁2级患者合作 定向力良好或安静3级患者仅对命令有反应睡眠4级反应灵敏5级反应呆滞6级无反应 透析中的并发症 透析中的并发症 1 主观评分1 Ramsay镇静评分 提出最早 应用最广泛 分级明确 易于掌握2 镇静 躁动评分 sedation agitation3 scale SAS评分 分级更细致 尤其适用于机械通气患者4 Brussels评分 简单易记 各级间差异显著5 MAAS评分 TheMotorActivityAssessmentScale 来自于SAS评分6 theComfortScale 适用于儿童 透析中的并发症 透析中的并发症 2 客观评分生命体征 心率 血压客观判断工具 心率变量 食道下端收缩性 最常用的是脑电图 如BIS 透析中的并发症 透析中的并发症 3 BISBIS BispectralIndex 即Third order统计方法应用了频谱排列数据 双频分析 将脑电图的信号经过处理转化成能简单的数字报告BIS评分从0 100 透析中的并发症 透析中的并发症 BIS的四个特征1 EEG双频分析提供了关于皮层和皮层下区域的相互作用 并随着催眠药物用量增加而变化的信息2 需要分析大量来自接受了催眠药物治疗的受试者的EEG资料3 BIS衡量大脑的状态 并不关注特定的药物4 依据两方面的假说 镇静催眠能产生包括意识缺失和记忆丧失的睡眠状态催眠能产生疼痛感知减退的状态 透析中的并发症 透析中的并发症 五 常用镇静药物 透析中的并发症 透析中的并发症 1 苯二氮卓类 BNZs 在ICU最常用的是安定和眯唑安定作用机制 与特异性GABA受体结合 调节中枢神经系统GABA的释放具有镇静 抗焦虑并有遗忘的作用药物浓度的安全范围大氟马西尼是苯二氮卓类药物的竞争性拮抗剂 能迅速逆转对中枢神经系统和呼吸的抑制 透析中的并发症 透析中的并发症 BNZs可以口服 肌肉注射及静脉注射为脂溶性药物 对低蛋白血症患者 易使血中游离药物浓度升高 与其他高蛋白结合率药物相互影响经过肝脏代谢和排除长期用药后停药 可产生生理和心理的依赖 发生戒断综合症血中结合形式的BNZs不能通过透析清除 透析中的并发症 透析中的并发症 眯唑安定 优点 起效快 失效快 有较强的镇静和抗焦虑作用缺点 蓄积和镇静效果延长 尤其是对于肥胖 低白蛋白 肾衰的病人 透析中的并发症 透析中的并发症 眯唑安定用法 1 0 03mg kg 次静推相当于2 3mg 次静推再次静推间隔时间不小于2分钟2 0 03 0 1mg kg hr静脉点滴维持 透析中的并发症 透析中的并发症 2 阿片类作用于不同的中央和外周阿片受体来调节镇痛呼吸 血液动力学 中枢神经系统和胃肠道的作用 透析中的并发症 透析中的并发症 1 吗啡 Morphin 静脉注射吗啡 可用于短期或长期机械通气的病人 注射时应尽量缓慢以避免发作性低血压 低血压原因有 组织胺释放 迷走神经兴奋致心动过缓 血管扩张效应 当吗啡与苯二氮卓类合用时 可以产生显著的遗忘和镇痛作用 吗啡的剂量可以减少50 透析中的并发症 透析中的并发症 吗啡用法吗啡负荷量为0 05 0 1mg kg静注每2 4小时可重复使用静注速度小于5mg min静注随后可以0 01 0 04mg kg h的速度持续静脉点滴 透析中的并发症 透析中的并发症 2 芬太尼 fentanil 起效快 静注100 g后1min起效 4min达峰 维持1 7 2h 由肝脏代谢失活 偶见眩晕 恶心 呕吐和胆道括约肌痉挛 有弱拟胆碱作用 静注剂量过大或过快 可致胸壁肌强直和延迟性呼吸抑制 透析中的并发症 透析中的并发症 芬太尼用法芬太尼负荷量为1 2ug kg静注即 0 1mg静注 次随后可以1 2ug kg h的速度持续静脉点滴 透析中的并发症 透析中的并发症 3 短效静脉麻醉药 透析中的并发症 透析中的并发症 l丙泊酚 异丙酚 本品为烷基酚类的短效静脉麻醉药 静注后迅速分布于全身 40秒钟内可产生睡眠状态 进入麻醉迅速 平稳 t1 2 为1 8 8 3分钟 镇痛效应较弱 可使颅内压降低 脑耗氧量及脑血流量减少 对呼吸系统有抑制作用 对循环系统也有抑制作用 可出现血压降低 本品的麻醉恢复迅速 约8分钟 恢复期可出现恶心 呕吐和头痛 透析中的并发症 透析中的并发症 1 可产生低血压 减慢给药速度 2 静注局部可产生疼痛 但罕见血栓形成或静脉炎 3 由于本品的注射液为脂肪乳剂 脂肪代谢紊乱者慎用 4 持续静脉注射可以引起癫痫发作 产生二氧化碳 因此儿童不推荐常规使用 透析中的并发症 透析中的并发症 丙泊酚用法负荷量 静推20 40mg 10秒维持量 0 3 3mg kg hr 透析中的并发症 透析中的并发症 4 精神类安定剂 透析中的并发症 透析中的并发症 氟哌啶醇 氟哌利多作用机制不明 可拮抗谷氨酸和多巴胺等神经递质的作用适用于的焦虑 ICU综合症患者 且尚无人工气道的患者 具有轻至中度镇静作用经肝脏代谢 肾脏排泄副作用 自主神经症状 口干 体位性低血压 尿潴留等 锥体外系反应 透析中的并发症 透析中的并发症 氟哌啶醇 2 10mgivq2 4h氟哌利多 300 800ug kg daydividedq6h 透析中的并发症 透析中的并发症 六 镇静镇痛药物的撤离 透析中的并发症 透析中的并发症 大剂量阿片或其他镇静药物使