临床医生应知应会(最新).ppt

临床医生应知应会 丽水市中心医院涂韶松 一 首诊负责制 首诊医师必须接诊 进行仔细检查及必要的处理 如安排会诊 转诊和组织抢救 并做好各项纪录 不得推诿或拖延 无亲属陪同的重危病人 先抢救后办收费手续 二 三级医师查房制度 住院医师每日查房2次 主治医师每日至少1次 新入院病人48小时内必须有主治医师查房 主任 副主任 医师每周至少1次 住院医师体格检查考核主治医师基本技能考核 三 医嘱制度和执行流程 医嘱下达要正式规范 医嘱的开始和终止 必须具体到时分 有执业医师签名 如需更改或撤消时应用红笔填 取消 字样并签名 口头医嘱的适用情况 紧急抢救急危重患者时适用 剧毒 麻醉等药物不能执行口头医嘱 口头医嘱下达及执行流程 下达口头医嘱时 医师说出药物名称 剂量 用药途径二遍 护士复述 得到医师确认无误后使用并记录 应在2小时内完成已执行的口头医嘱的补记 四 病历书写规范与管理制度 实习医务人员 试用期医务人员书定的病历 经过本院合法执业的医务人员审阅 修改并签名 上级医务人员修改时 应当注明修改日期 修改人员签名 并保持原纪录清楚 可辨 因抢救急危患者 未能及时书写病历的 应当在抢救结束后6小时内补记 五 疑难 危重病例讨论制度 对疗效不确切和诊治困难的病例应组织讨论 对诊断不明和预后不良的疑难危重病人自动出院病例 也应进行讨论 并在病历中规范记录 六 死亡病例讨论制度 死亡记录即刻完成 若因抢救原因不能完成的 在死亡后6小时内据实补记 死亡后一周内科室要完成死亡病例讨论 讨论必须由科主任组织全体同志参加 对病情 抢救经过以及死亡的原因进行认真分析 从中发现和总结问题 吸取经验教训 七 会诊制度 主治及以上医师负责会诊 急会诊必须在10分钟内到达 普通会诊48小时内完成并做记好录 外出会诊必须到医务处备案 并将下级医院的会诊单带回到医务处 外请会诊必须将会诊医师的执业证书和资格证书复印件送医教处备案 八 查对制度 开医嘱时 应查对医嘱是否符合规范 确认内 外医嘱及电脑医嘱相符合后方可执行 并签全名 保证他人清晰理解 服药 注射 输液必须执行三查七对 九 医师值班 交接班制度 各科室医师在下班前应将危重病员的病情和注意事项记入 值班日志 并做好与值班医师的交班工作 危重病人床边交接 值班医师每日在下班前到科室 接受各级医师交班的医疗工作 交接班时 应巡视病室 了解危重病员情况 并做好床前交接 每日晨 值班医师向全科室医师报告以下情况 1 危重病人情况 2 前一天手术病人情况 3 前一天入院病人情况 4 值班期间主要医疗工作 手术 抢救 会诊 危急值处理等情况 并记入 值班日志 值班医师须向经治医师床边交清危重病员情况及尚待处理的工作 十 患者安全十大目标 严格执行查对制度 严格执行医嘱 严格执行手术安全核查 严格执行手卫生 规范特殊药物管理 临床 危急值 管理 患者意外事件防范管理 患者压疮防范管理 医疗安全 不良 事件报告管理 鼓励患者参与医疗安全 十一 病人身份确认制度 医务人员在各种操作时 必须执行查对制度 至少同时使用二种患者识别的方法 不得仅以床号作为识别的依据 问患者 你叫什么名字 几岁或几床 或看腕带 住院患者的唯一标识是 住院号 门诊输液室和病区检验使用条形码管理 腕带上病人信息项目 姓名 性别 年龄 住院号 十二 危急值 报告制度 接获危急值报告如何处理 立即电话通知病区医护人员 危急值 结果 并要求接听者复述结果 双方做好记录 包括病人姓名 住院号 床号 危急值 报告人 报告时间 对方接听人等 医技科室 B超 心电图 放射科 发现危急值时 病人暂留医技科室 必要时应急处理 同时立即通知相关科室派人到现场处理并将病人安全接回 医护人员接获 危急值 结果后 立即向经治医生报告 必要时报告上级医生或科主任 并结合临床情况采取相应措施 医护人员接获放射 B超 心电图报告的危急值 除上述处理外 还需将派人将病人安全接回病房 经治医生需6小时内在病程录中记录 危急值 报告结果和诊治措施 接收人负责跟踪落实并做好相应记录 如果临床对该 危急值 有疑问或怀疑标本采集有问题 应立即与检验科联系或重新采集标本复查 医院检验科有无和临床进行沟通和反馈 检验科内审组质量管理小组每个季度到病区和临床医生 护士沟通 征求意见 十三 诊疗知情同意制度 知情同意包含哪些内容 72小时谈话制度 非手术病人入院72小时内完成 转科病人转入72小时内 手术病人入院或转入5天以后手术也要72小时谈话 术前 术中 术后谈话制度 特殊检查 治疗知情同意制度 例如各种内窥镜检查 各种有创检查 输血 血制品 化疗 放疗 200元耗材等 履行告知义务必须由患者的经治医师或进行相关诊疗施术者负责 必要时由上级医师负责 并在病历中记录 在履行手术 麻醉及高危诊疗操作等特殊诊疗前 由施术者或第一助手负责履行书面知情同意手续 大中型手术或全麻等高危麻醉应有主治医师及以上人员负责 侵权责任法 规定 因抢救生命垂危的患者等紧急情况 不能取得患者或者其近亲属意见的 经医疗机构负责人或者授权的负责人批准 可以立即实施相应的医疗措施 十四 知情同意流程一般是先根据患方的要求确定知情同意的对象 再将病情 预后 治疗的风险 诊治方案的选择 手术的并发症 注意事项等内容以通俗易懂的话语告知患方 使其完全理解后作出对诊疗的决定并签名 单独进行谈话以保护患者隐私权 如何进行知情同意谈话 十五 手术审批及分级管理制度 毁损性手术 疑难危重病人手术以及新开展的手术 科室应先进行手术前讨论 填写重大 疑难手术审批单 由科主任签署意见 报医教处和分管副院长审批 分级管理制度 医院对各级医师开展不同级别的手术进行限定 并对其专业能力进行审核 评估后授予相应的手术权限 十六 围手术期管理制度 术前管理 术前查房 术前讨论 术前准备 包括输血前常规 术前小结 手术审批 主刀医师亲自与病人或家属术前谈话 麻醉会诊及准备 病人身份标识与核对等 术中管理 手术安全核查 执行各项医疗技术操作常规 术式改变时术中谈话 麻醉监护与管理 器械敷料清点核对 术中切除的病理标本处理 术后管理 病人复苏与转送管理 手术记录 术后医嘱 术后监护护理等 十七 手术前讨论制度 手术前讨