「内科病例分析二详细解析(呼吸部分)」.doc

内科病例分析二详细解析(参考)1病史摘要： 夏，男，78岁。主诉：反复咳嗽、咳痰50年，伴心悸、气促10年，再发加重10天。患者近50年来反复发作阵发性咳嗽，咳痰，多为白色黏液痰，有时痰中带血丝，曾诊断为“慢性支气管炎”，经“青霉素”及止咳药物后可缓解，但每遇天气变凉或冬春季节常反复发作。近10年来在咳嗽、咳痰反复发作的基础上出现活动后（如爬楼梯、快步走等）感心悸、气促，休息后可缓解。本次入院前10天淋雨后咳嗽加重、咳黄色脓痰、量不多，伴明显气促、心悸和双下肢浮肿，在当地医院先后给予“头孢哌酮、洛美沙星，氨茶碱”等药物治疗后，病情改善不明显，走平路亦感气短，夜间不能平卧，尿量减少，有低热、体温波动在“37.538.0”，无盗汗、胸痛及咯血，以”慢性支气管炎，肺气肿，肺心病并呼吸衰竭”收入院。既往体健，有55年吸烟史，每日2030支，于1995年戒烟；无饮酒嗜好。2病史分析：(1)病史采集应重点强调咳嗽性质、发生时间，有无咳痰、痰量、痰液颜色、气味和性状，有无呼吸困难、心悸、浮肿等，以及上述症状的演变过程。通过对病史的仔细询问，大致可以确定为慢性支气管炎并肺气肿导致的肺心病，但仍需要与冠心病、风心病、扩心病等心脏病鉴别。(2)体格检查及辅助检查要侧重于上述疾病的诊断和鉴别诊断。(3)病史特点：老年男性，有吸烟史，受凉后或天气变化时发病。反复发作咳嗽、咳痰50年，症状逐渐加重，发作频繁。在咳嗽、咳痰反复发作的基础上，渐起活动后心悸、气促，近10天上述症状再发加重。体格检查1结果： T 38.0，P120次分，R 32次分，Bpl3580mmHg，Sa02 87(吸氧)。发育正常，营养中等，慢性病容，神志清楚，端坐位，呼吸急促；皮肤及巩膜无黄染，口唇发绀；浅表淋巴结无肿大；颈静脉怒张；桶状胸，肋间隙增宽，两侧呼吸运动对称，触觉语颤减弱，叩诊过清音，两肺呼吸音减弱、肺底可闻及细湿啰音和少许哮鸣音；心前区无隆起，剑下见心脏搏动，未触及震颤，心界叩不出，心音遥远，心率120次分，律齐，P2亢进，三尖瓣区可闻及III级收缩期杂音；腹平软，肝肋缘下3cm、剑突下5cm、质中、边缘钝、轻触痛、肝颈静脉回流征阳性，移动性浊音阳性；双下肢明显凹陷性水肿。2体检分析：(1)查体特点：心动过速、呼吸急促，血氧饱和度下降和口唇发绀。肺气肿征（+），两肺可闻及细湿啰音和少许哮鸣音提示慢性支气管炎急性发作。右心室肥大和右心衰竭表现：颈静脉怒张，剑突下见心脏搏动，P2亢进，三尖瓣区闻及III级收缩期杂音，肝肿大，肝颈静脉回流征阳性，移动性浊音阳性，双下肢明显凹陷性水肿。(2)该患者阳性体征为缺氧、肺气肿、右心室肥大、右心衰竭的表现，提示肺心病并呼吸衰竭可能。辅助检查1结果：(1)实验室检查：血常规：Hb 114.0gL，RBC 341012L，WBC15.8109L、N 0.88、L 0.12；痰细菌培养阴性；肝功能：总蛋白(TP)51.6gL，白蛋白(ALB)30.2gL；肾功能和电解质正常；血气分析：pH 7.398，PaO2 50.4mmHg，PaCO2 61.8mmHg，提示型呼吸衰竭。(2)肺功能检查：一秒量占预计值(FEV1) 27，一秒量(FE V1FVC) 34，一氧化碳弥散量占预计值(DLCO) 46，气道阻力占预计值(Raw) 267，提示重度阻塞性通气功能障碍，弥散功能中度受损，气道阻力增高。 (3)胸部X线：胸片显示两肺纹理增多、增粗、紊乱，呈条索状或蜂窝状，双肺门血管增粗，以右下肺动脉干为甚，其横径大于1.5cm，肺动脉段明显突出，心尖圆隆，提示右室增大。(4)心电图检查：、III、aVF导联P波高尖，PVl电压达3mm，aVR呈qR型；VlRS1，V5、V 6导联S波较深，RS几乎等于1，提示右心房及右心室肥大；心电轴右偏，肺性P波。(5)超声心动图检查；右心室内径24mm，右心室前壁的厚度6mm，左右心室内径的比值为1.8，右心室流出道左心房内径比值为1.5。 2辅助检查分析： 该患者的实验室检查：白细胞总数和中性粒细胞比例均增高提示有细菌感染；血气分析提示型呼吸衰竭；肺功能检查有重度阻塞性通气功能障碍；胸部X线片、心电图和超声心动图检查可以明确肺心病诊断。诊断与鉴别诊断1诊断： (1)COPD (III级) 急性发作期(2)慢性肺源性心脏病急性加重期 慢性肺源性心脏病 肺心功能失代偿期 右心扩大 心功能III级并型呼吸衰竭2诊断依据：(1)老年男性，反复发作咳嗽、咳痰50年，伴心悸、气促10年，再发加重10天。曾诊断为“慢性支气管炎”，有55年吸烟史。(2)体检有心动过速、呼吸急促、口唇发绀和血氧饱和度下降，颈静脉怒张，肺气肿征（+），两肺闻及细湿啰音；P2亢进，三尖瓣区闻及III级收缩期杂音：肝大压痛、肝颈静脉回流征阳性和双下肢浮肿。(3)血气分析示型呼吸衰竭。(4)肺功能检查示重度阻塞性通气功能障碍，气道阻力增高。(5)心电图表现右心房、右心室肥大。(6)胸部X线表现为慢支炎、肺气肿、肺动脉高压和右心室增大。(7)超声心动图符合慢性肺源性心脏病改变。3鉴别诊断：(1)冠心病：肺心病与冠心病均多见于老年人，冠心病患者发生心力衰竭时，亦可出现心源性呼吸困难，颈静脉怒张、肝大、下肢水肿等表现，与肺心病相似。但冠心病多有典型的心绞痛、心肌梗死的病史或心电图表现，若有左心衰竭的发作史、高血压病、高脂血症、糖尿病等病史更有助于鉴别，体格检查及胸部X线检查可发现心界向左下扩大，心绞痛发作时作心电图检查，可发现缺血型S-T-T改变或急性心肌梗死典型的心电图改变。肺心病合并冠心病时鉴别比较困难，应仔细询问病史和体格检查，并进行相关的心、肺功能检查加以鉴别。(2)风湿性心瓣膜病：慢性肺心病时，由于右心室肥大、心脏呈顺钟向转位，可出现三尖瓣相对狭窄或相对性关闭不全引起的舒张期杂音和（或）收缩期杂音，与风湿性心脏病三尖瓣疾患的杂音较难鉴别。但风湿性心脏病多见于青少年，有风湿活动史，胸部X线、心电图、超声心动图有助于鉴别。(3）扩张性心肌病：扩张性心肌病起病缓慢，有气促、浮肿、肝肿大等表现，易误诊为肺心病，但以下特点有助于鉴别：多见于中青年，超声心动图显示左、右心扩大，以左心室为著；血气分析仅有轻度低氧血症，多无二氧化碳储留；胸部X线可有肺淤血的表现，而无COPD和肺动脉高压的特征性改变；无COPD的肺功能改变。治疗1治疗原则：积极控制感染，治疗原发病，保持呼吸道通畅，改善呼吸功能，纠正缺氧和二氧化碳潴留，控制呼吸衰竭和心力衰竭。2治疗方案：(1)抗感染治疗：可用头孢呋辛、头孢曲松等抗生素静脉滴注，或选用内酰胺酶抑制剂/-内酰胺酶联合制剂如阿莫西林/克拉维酸，氨苄西林/舒巴坦，头孢哌酮/舒巴坦等静脉滴注。(2)解痉平喘：支气管舒张剂、可用异丙托溴铵或沙丁胺醇雾化吸人，糖皮质激素(3)控制心力衰竭：有力抗感染治疗后仍有心衰表现时应用强心药。(4)控制呼吸衰竭：建立通畅的气道，必要时可用纤支镜吸出分泌物；氧疗：低浓度、低流量持续氧疗；增加通气量：合理应用呼吸兴奋剂，合理应用机械通气。营养支持治疗。单选题:1. 男，65岁。因呼吸困难、下肢水肿2周就诊。既往COPD病史15年。经检查确定诊断为COPD.慢性肺源性心脏病、心功能失代偿期。该患者体格检查时最不可能的体征是A.脾脏肿大B.肝颈静脉回流征(+)C.三尖瓣区收缩期杂音D.腹部移动性浊音(+)E.颈静脉怒张2. 男性，52岁，吸烟30年，咳嗽、咳痰8年，冬重夏轻。3天来咳嗽加重，咳黄痰伴喘息。查体：双肺干、湿性啰音，心脏正常。WBC1110/L，胸部X线片正常。该病例最常发生的并发症A.慢性肺源性心脏病B.阻塞性肺气肿C.呼吸功能衰竭D.肺纤维化E.支气管扩张3. 男性，48岁，慢性咳嗽史10年，咳少量黏痰，活动后气急4年，突然呼吸困难2小时，体检：口唇发绀，呼吸急促，桶状胸，左侧叩诊鼓音，右肺呼吸音弱，左肺呼吸音消失，无干、湿性啰音。确诊后最重要的处置是A.吸氧B.抗生素应C.支气管扩张剂应用D.胸腔排气E.呋塞米静脉注射4. 控制支气管哮喘最重要的措施是：规律使用A.长效2受体激动剂B.短效2受体激动剂C.抗组胺药D.口服糖皮质激素E.吸入糖皮质激素7. 女，30岁，反复发作性呼吸困难，胸闷2年，3天前受凉后咳嗽，咳少量脓痰。接着出现呼吸困难、胸闷，并逐渐加重。体检：无发绀，双肺广泛哮鸣音，肺底部少许湿啰音。该病例表明气道阻塞具有可逆性的检查结果是A.一秒钟用力呼气容积(FEV1）60%预计值B.最大呼气流量(PEF)60%预计值C.吸入沙丁胺醇后FEV1增加率15%D.吸入倍氯米松后FEV1增加率15%E.支气管舒张试验阳性1.C. COPD心功能失代偿期时，病人出现右心衰，引起体循环淤血，出现肝颈静脉回流征(+)颈静脉怒张，出现腹水引起腹部移动性浊音(+)，脾淤血导致脾脏肿大。故正确答案为C。2.B3.D. 病人突然呼吸困难，桶状胸，左侧叩诊鼓音，由此判断病人为自发性气胸，自发性气胸的处理首选胸腔排气，恢复负压。故正确答案为D。4. E. 控制或预防哮喘发作药：此类药主要治疗哮喘气道炎症，亦称抗炎药。由于哮喘的病理基础是慢性非特异性炎症，糖皮质激素是当前控制哮喘发作最有效的药物。主要作用机制是抑制炎症细胞的迁移和活化；抑制细胞因子的生成；抑制炎症介质的释放；增强平滑肌细胞2受体的反应性。可以吸入、口服和静脉用药。吸入治疗是目前推荐长期抗感染治疗哮喘的最常用方法。常用吸入药物有倍氯米松(