胆总管结石.docx

胆总管结石一、胆总管结石概述胆总管结石是指位于胆总管内的结石，多位于胆总管的中下段，但随着结石增多、增大和胆总管扩张、结石堆积或上下移动，常累及肝总管，故其含义实际上应包括肝总管在内的整个肝外胆管结石。根据结石来源，胆总管结石可分为原发性胆总管结石和来自胆囊的继发性胆总管结石。原发性胆总管结石为原发性胆管结石的组成部分，它可在胆总管中形成，或原发于肝内胆管的结石下降落入胆总管。继发性胆总管结石是指原发于胆囊内的结石通过胆囊管下降到胆总管。胆总管结石的临床变现及病情的轻、重、危，完全取决于结石阻塞时的程度和有无胆道感染。如果发作时阵发性上腹部绞痛，寒战发热和黄疸三者并存（夏科氏三联征），是结石阻塞继发胆道感染的典型表现。由于胆汁滞留，胆总管扩张，加之胆囊的收缩，胆总管的蠕动，可使结石移位或排除，一旦梗阻解除，胆汁不流通症状得以缓解，但如胆道感染严重，并发急性梗阻化脓性胆管炎时，病情发展迅速，近半数病人很快出现烦躁、谵语或嗜睡、昏迷以及血压下降和酸中毒等感染性休克表现，如不及时治疗，常在12日甚至数小时内因循环衰竭而死亡。二、临床症状决定于胆管之梗阻程度和有无感染，多数患者曾有一次或多次急、慢性胆囊炎发作史或胆道蛔虫病史，然后在一次剧烈的胆绞痛后出现黄疸，表示结石已进入胆总管，或在胆总管内形成后已发生嵌顿和阻塞。胆石所致的胆道阻塞通常是不完全和非持续性的，完全性阻塞毕竟属少见，故约20%患者可以不感右上腹绞痛，40%的患者虽有绞痛但无黄疸，其余患者则多数在腹痛发生后数小时至12天开始有黄疸，且持续数天后即可逐渐消退。如胆总管内结石不能排出至十二指肠，则腹痛势必再发，并可再度出现黄疸，且复发的次数往往愈趋频繁，程度亦多愈加严重；但也有病例在一次发作后相隔10余年不再复发，至下次发作时胆总管内之结石已大至l2cm直径以上，或者发作时仅有轻微腹痛而不复出现黄疸者。少数病例于某次发作后可致胆道完全阻塞，黄疸持续不见消退，颜色甚深呈黄绿色，皮肤瘙痒显著，粪便呈陶土色，且有明显消瘦现象，与胰头癌很难鉴别。此类患者胆道探查时往往可见巨大的结石嵌顿在壶腹部；或有多量之泥沙样结石壅塞在胆总管或肝管内。少数情况术中胆总管内见不到结石，其结石大多系胆管内压力过大而自行排入肠内或由于麻醉后括约肌松弛而有利于结石排出。然而，在结石移动的过程中，患者多有反复的胆绞痛发作史，发作时除阻塞外常并有胆道感染症状，胆囊不肿大，一般仍可与胰头部癌区别。患者发作时多无腹肌强直，但上腹部或右上腹可有轻度触痛。肝脏肿大，质地坚实，稍有触痛，但一般胆囊则多不可扪及。脾脏有时也可肿大，多数患者黄疸明显，病容憔悴，神情抑郁，时有消瘦现象。有并发症时则有相应的体征如黄疸和休克征等。三、胆总管结石的治疗方法1.保守治疗疗法：如抗炎；抗休克；静脉输液保持水、电解质和酸碱平衡；营养支持和对症治疗等。局限：可起到缓解症状的作用，但不能完全排除结石。2.经内镜Oddi括约肌切开术（EST）或经内镜乳头切开术（EPT）适用：数量较少和直径较小的胆总管下段结石。直径1cm以内的结石可经EPT或EST取出。此法创伤小，见效快，更适于年老、体弱或已做过胆道手术的病人。局限：操作较复杂，且容易导致oddi括约肌功能的破坏。3.开腹胆总管探查取石疗法：目前仍是治疗胆总管结石的主要手段。采用右上腹经腹直肌切口或右肋缘下斜切口都能满意显露胆总管。用T形管引流者，适合于单纯胆管结石，胆管上下段通畅，无狭窄或其他病变者，如有胆囊结石，同时进行胆囊切除术。局限：手术风险较大，易引发术后并发症。4.腹腔镜胆总管探查取石适用：主要适于单纯性胆总管结石，并经术前或术中胆道造影证明确无胆管系统狭窄和肝内胆管多发结石者。局限：手术难度较大，需要有熟练的腹腔镜手术基础。否则手术风险极大。5.中药治疗疗法：多用一些具有舒肝、利胆、解痉、止痛的方剂进行治疗，可取得较为肯定的疗效。局限：小结石较易排出，但大结石较为困难，较短时间内难以缓解。6. 雷山江氏苗医馆专家解析西医手术治疗对身体伤害大，且不易根治；中医治疗虽有疗效，但局限型仍然较大，且见效较缓慢，苗医对胆总管结石有独到的见解，用苗药治疗有起效快、功效强、安全无副作用、标本兼治等几大优势。苗山胆石汤苗山胆石汤是江医师的祖传秘方，专门用于治疗胆总管结石，疗效显著。本方根据胆总管结石的病因、症状，遵循苗医治病的原则，精选黔岭珍稀苗药材，经合理组方、精细配伍而成。具有疏肝理气、清热解毒、软坚消石的功效，可奇效化解体内结石、促进结石排出，从而标本兼治胆总管结石，使患者早日康复。苗山胆石汤由厚朴、木香、化石草、枳壳等多味苗岭地道药材组成，诸药合用，起到显著的化石、排石作用。本方所用的每味药材均采自“天然药库”雷公山，并得益于黔岭雷山县优渥的土质与气候条件，药材质量高，故可发挥更为强劲的药用价值，药用价值强于普通药材数倍。厚朴：每年立夏到夏至间，选取20年以上树龄的植株，剥取其干皮而得。具有燥湿消痰、下气除满之功效，苗医常用于治疗胸腹痞满胀痛、反胃呕吐等胆总管结石症状。木香：秋、冬季节采挖后晒干。功效：行气止痛、健脾消食。可用于治疗胸脘胀痛、食积不消、不思饮食等症，苗医形容它为行气止痛的主药，尤其对胆总管结石有奇效。化石草：于其草丰叶茂的时候采摘，全草入药。具有清热去湿、消炎解毒、软坚消石的作用。专治各种结石症，单用有神奇效果；与本方诸药配伍后，更显卓著疗效。枳壳：每年7、8月采收后，用苗医独法炮制而成。功效：疏肝理气，行滞消胀。苗医常用其治疗胸胁气滞、胀满疼痛、肝胆结石等症，疗效尤佳。四、病因（1）西医学解析1.继发性胆总管结石：该类结石形状、大小、性状基本上与同存的胆囊结石相同或相似。数量多少不一，可为单发或多发，若胆囊内多发结石的直径较小、并有胆囊管明显扩张者，结石可以大量进入胆总管、肝总管或左右肝管。2.原发性胆总管结石：病因和形成机制尚未明了。认为这种结石的生成与胆道感染、胆汁瘀滞、胆道寄生虫病有密切关系。（2）中医学解析属于“胁痛”、“结胸证”、“黄疸”等范畴。发病多由以下原因构成：1.饮食不节：素好饮酒或嗜食肥甘厚味，湿热内生，蕴结脾胃，郁蒸肝胆，致土壅木郁，或郁热煎熬成石；或嗜食泡菜生葱等，致寄生虫卵入于胃肠，日久虫积阻滞肝胆气机，均可影响胆腑通降功能，胆汁疏泄不利而发为本病。2.情志失调：忧思郁怒伤肝，胆附于肝，二者互为表里，肝伤胆必受其累，肝胆失疏，胆腑通降不利，胆汁排泄不畅，或郁而化热，结成砂石，则发为本病。3.外邪入侵：风寒传入少阳，或温热湿热入侵，熏灼肝胆，致少阳枢机不利，阳明腑气不通，胆汁壅塞瘀阻，或成砂石阻塞胆道，则发为本病。4.肥胖痰湿：本病好发于形体肥胖的中年女性。女子先天以肝为本，气机易受刺激而抑郁，肥胖之体多痰停气阻，均可致肝胆疏泄不利，日积月累，胆汁淤积成砂石，至中年则易发病。五、并发症1.急性化脓性胆管炎：急性化脓性胆管炎是原发性胆管结石最常见的并发症，又称胆道感染。原发性胆管结石的临床表现大多与它有关。主要表现为右上腹痛、寒战高热和黄疸，引起胆道感染的常见细菌为革兰阴性杆菌或是厌氧菌，以大肠埃希杆菌为多见，更常是混合性感染。当结石嵌顿于胆管下端即出现急性化脓性胆管炎，经过消炎解痉治疗，局部炎症水肿消退，结石浮动，嵌顿解除，上述症状和体征消退，因而表现为波动性黄疸。B超可发现肝内外胆管扩张或胆管结石；可有白细胞增多等实验室发现。一般认为急性化脓性胆管炎应先进行消炎解痉利胆补液治疗，症状缓解后再行择期手术。但在非手术治疗过程中要严密观察，一旦出现急性梗阻性化脓性胆管炎，应考虑手术。 2.胆源性肝脓肿：胆源性肝脓肿由于肝胆管结石并发感染未能及时手术引流或肝内小肝管结石嵌顿所致化脓性小胆管炎，炎症波及周围组织而形成。以多发性小脓肿多见。可有右上腹痛也可能没有腹痛，表现为寒战高热，为弛张热型，黄疸可有可无，病程一般较长。本病经过短期非手术治疗未能奏效，应手术引流胆道，若为弥漫性小脓肿，引流胆道即可。若为单个大脓肿或多发性脓肿外尚有较大的脓肿时，除作胆道引流外，同时要行脓肿引流。 3.胆道出血：胆道出血是原发性胆管结石的较严重的并发症。 4.胆源性肝硬化：胆源性肝硬化是原发性胆管结石的晚期并发症，属于晚期胆道病。严重时伴有门静脉高压、脾大及脾功能亢进。除有肝胆管结石的症状外，还有肝硬化和门静脉高压的表现。如果病人无门静脉高压症，则应尽早行胆道探查术，将肝内结石尽量取净，一部分病人肝功能可望恢复。若伴有门静脉高压症则处理较复杂困难，病人情况允许可一期行胆道探查取石和脾切除手术，然后再行彻底的肝胆管结石手术来处理复杂的肝内病变。否则应行分期手术，首先作胆道探查取石，再次行门静脉高压手术，最后处理复杂的肝胆管手术。这类病人病情重，处理困难，病死率高，有时不管怎样做手术都预后极差。因而对于肝胆管结石最好在没有出现症状或才出现症状时即行手术，以减少肝功能损害。 5.胆管癌：大多数学者认为胆管癌的发生与原发性胆管结石有关。特别是肝内胆管结石并感染者发生肝内胆管癌较多，又称胆管细胞型肝癌。往往被原发性胆管结石的症状所掩盖，术前容易漏诊。原发性胆管结石病人近来出现上腹痛发作频繁并加剧，且局限于某一个部位。腹部查体右上腹或剑突下明显压痛，尚可扪及有压痛的包块，应怀疑此病。进一步作B超和CT检查可同时发现肝内结石及肝内局限性或弥漫性占位性病变，基本可明确诊断。这类病人一般AFP为阴性。由于为肝胆管结石反复炎症纤维化增生所致，胆管细胞型肝癌多为硬癌，内有较多的纤维结缔组织。主要为局部浸润性生长，肝内跳跃性转移及远处转移较少。 6.胆源性胰腺炎：原发性胆管结石合并急性胰腺炎大大少于继发性胆管结石，可能与原发性胆管结石病人大多存在Oddi括约肌呈松弛状态有关。六、易患人群1.年龄3050岁者，及老年人。结石的发病率常随年龄增长而增高，50岁以上较多，女性较男性为高，约2:1。2.有长期的胆道病史、或伴有寒战发热、黄疸的急性胆管炎史者。3.长期饮食无规律者，习惯不吃早餐，过晚吃晚餐者。4.追求单一爱好，爱吃肉类、动物内脏等，爱吃辛辣、多盐、糖的食物。下列疾患，凡可出现右上腹疼痛和黄疸者，诊断鉴别时应加以考虑天性疾患：如胆总管囊肿、溶血性黄疸；炎性疾患：如传染性肝炎、慢性胰腺炎、急性胆囊炎；外伤性病变：如手术后胆总管的狭窄；寄生虫病：如胆道蛔虫病、中华分支睾吸虫病；癌肿：如肝癌、胰头癌、胃癌等。其中，以传染性肝炎、胆道蛔虫病、胰头癌等比较常见。七、日常注意事项（1）胆总管结石饮食要点1.宜多食各种新鲜水果、蔬菜，及低脂肪、低胆固醇食品如：香菇、木耳、芹菜、豆芽、海带、藕、鱼肉、兔肉、鸡肉、鲜豆类等。2.少吃刺激的辛香料，碳酸饮料，酒精等促进胃液分泌的食品，胃液会刺激胆囊收缩，增加结石的发生。3.限制脂肪饮食。要限制含丰富动物性脂肪的蛋，奶油，牛油，肝，鱼卵类等食物。4.禁食易产生气体的食