妇科手术术前准备及围手术期处理.doc

妇科手术术前准备及围手术期处理主讲人：刘国芳时 间：201215地 点：妇产科办公室参加人员：史志萍、刘霄霞、李英、王静馥、卢丽、于海凤、张金娥、崔雪娇、陆君内 容：一、 术前准备在实施妇科手术前手术人员、患者及家属均要做好一系列术前准备。（1）思想准备 医务人员思想准备：医务人员必须认真了解患者的精神状态、对治疗疾病的信心。同时医务人员必须掌握该患者的手术适应证，准备工作应充分，对手术范围、手术难度、手术可能发生的情况等都要有充分的了解和估计。 患者及家属的思想准备：患者对要做手术都有顾虑和恐惧心理，医务人员必须针对其思想情况做好必要的解释，消除其顾虑，使其充满信心并积极配合医务人员。术前医患双方须充分沟通，签署手术知情同意书。（2）手术前常规化验 术前必做：血、尿常规、出、凝血功能及相关检查、肝、肾功能、血型、血清USR试验、HBsAg试验，抗HCV，梅毒相关检测（RPR检查），抗HIV抗体检测，心电图，胸片 酌情加做：老年患者加测血糖、血脂、电解质等， 有条件时：根据病情可测定心、肺功能、全套生化检查及凝血各项化验。 急诊时可根据病人的病情对一些马上不能出结果的化验先留取标本，在抢救之后应及时查对化验结果。（3）其他辅助检查 根据病情需要，可作消化道、泌尿系统等全身检查。（4）术前阴道准备 术前3日3碘伏或1新洁尔灭冲洗阴道，每天一次，手术当日，冲洗阴道后，75%酒精、碘酒或3碘伏消毒宫颈，用纱布球擦干阴道粘膜及宫颈，然后涂以1%龙胆紫，留置导尿管。（5）术前常规肠道准备 一般行附件切除、子宫切除、腹腔镜手术，术前一日行肥皂水灌肠一次。 如需行广泛子宫切除术、卵巢癌肿瘤细胞减灭术等需作清洁灌肠。 若疑宫外孕者，手术前禁止灌肠。（6）术前特殊肠道准备 凡盆腔粘连多，手术时有损伤肠道可能或疑肿瘤转移者，手术前应作肠道准备。 术前13日进双份流质饮食，或无渣饮食。 术前3日口服肠道抑菌药物，常用药物为：卡那霉素1g，口服，每日2次；甲硝唑0.4g，口服，每日3次；及维生素K44mg，口服，每日3次，共3日。 术前2日起肥皂水灌肠，每日1次，术前晚清洁灌肠。（7）术前皮肤准备 腹部手术腹部剃毛从剑突下水平直至助骨联合上缘，两侧至腋前线阴毛剃净。 会阴部手术剃毛范围包括整个外阴部、肛门部及双大腿上半部。（8）术前其他准备 手术日晨禁食水。 护送患者去手术室前，必须仔细核对姓名、床号，以免错误，贵重物件应交值班护理人员保管，取下非固定假牙。 凡感染性疾病术前需准备培养管，以便术中采样作细菌培养及药敏，作为手术后用药参考。 估计手术时需作冰冻切片者应先与病理科联系，作好进行冰冻切片准备。 术前应先请麻醉科会诊，决定麻醉方式。（9）术前签字 每例手术术前均应向病人仔细交待病情、目前诊断、医生将要采取的何种诊断治疗手段、手术范围、将要切除的器官及理由、器官切除后产生的影响、患者预后。并认真填写患者手术同意单，於术前签字。二手术后处理 （1）手术完毕患者由麻醉科医师护送回病室，并向值班护士交待手术过程及护理注意事项。 （2）术后密切观察患者病情，注意血压、脉搏、呼吸和一般情况的变化。术后测量血压，半小时一次，至少6次，并记录。在手术创面大、渗血多或合并心脏病者，则应延长测量血压的时间。必要时应进入ICU进行监护。 （3）手术后为减轻伤口疼痛，可给予镇静剂或止痛剂。 （4）术后输液：根据手术后患者全身情况、肠功能的恢复及饮食情况等决定是否需补液、补液内容及补液量等。（5）饮食 小手术或非腹部手术，手术时间短，麻醉反应不大者，术后可随患者需要给流质、半流质或普食。 全子宫切除或其他大手术的饮食：手术当日禁食，第二日可给予流质，待胃肠功能恢复，肛门自动排气后，可给半流质，排气后改普食。（6）术后呕吐、腹胀 手术后短期呕吐，常是麻醉反应引起，可给阿托品0.5mg肌注，或甲氧氯普氨（灭吐灵）10mg肌注或枢丹4mg。 一般患者在手术后48h内可自行排气。若48h后仍无自动排气，反而腹胀较剧，则应除外粘连引起的肠梗阻或麻醉性肠梗阻。除外上述情况后，可给腹部热敷。肌注新斯的明0.51mg，放置肛管排气，温肥皂水灌肠等。（7）放置胃、肠减压管者的处理：应注意减压管是否通畅，引流液的色泽、量、性质等，并记录之，以便调整补液量。 （8）放置引流管的处理：放置腹部或阴道引流管者，注意引流液的量、色泽、性质等，并记录之。一般在24-72h取出，如排液多，可适当延长留置的时间。（9）起床活动 术后患者能自行排尿后，即应鼓励患者起床活动，根据患者全身情况逐渐增加活动量。早日起床活动有利于肠蠕动的恢复，增进食欲，减少肺部并发症。 老年患者，特别是全身麻醉后，或有慢性支气管炎、肺气肿等，应协助定期翻身，鼓励咳嗽，有利于防止肺部感染或促进炎症的消退。三、妇科手术合并心脏病者手术前、后的处理【适应症】1有妇科手术指征。 2心功能分级为III级者，能胜任手术者。 3心功能分级为III级者，手术应慎重考虑，作好充分术前准备，术中监护。【禁忌症】1有心衰未控制者。 2心功能差IIIIV级者。 3风湿活动未控制者。 4严重心肌损害者。 5心房颤动未控制者。 6合并肺部感染者【术前准备】1辅助检查 （1）心电图检查，有心墒！坎咧刈鱄olter。 （2）吞钡胸透，了解左心肥大情况，有条件可作超声心动检查。 （3）抗“O”、血沉测定。 （4）冠心病患者，测定甘油三酯、-脂蛋白及胆固醇。 2术前用药 （1） 心脏病患者，术前应请内科会诊，共同商定围手术期用药，处理方案，术中监护。 （2）心脏病患者，术前应请麻醉科会诊，共同商定麻醉方式，围手术期监护方案。【注意事项】1术中注意事项 （1）吸氧：必要时加压面罩给氧。 （2）心电图监护：随时观察心脏的变化，必要时请内科医师在场指导。 （3）麻醉：术中应尽量避免使用使冠状动脉收缩的升压剂，如麻黄素等。 （4）术中若出现心衰现象，可用快速洋地黄制剂如西地兰0.4mg+5%葡萄糖40ml静注；若有心肌缺氧，则可给丹参、三磷酸腺苷、辅酶A等。术中若发现心律紊乱则可用维拉帕米控制心率。 （5）尽量缩短手术时间及减少术中出血。 2术后注意事项 （1）继续吸氧，改善缺氧情况。 （2）控制输液速度，应控制在40滴/min，每日补液量不超过2000ml。 （3）注意心率、心律及两肺底部有无罗音，警惕发生心衰。若有心衰先兆如心率加快、呼吸急促、两肺底部闻及湿罗音，则需连续用洋地黄及速尿。 （4）重复心电图检查、心电持续监护。 （5）术后积极应用抗生素，避免发生感染。 （6）术后应放置病人在ICU病房监护至病情稳定。四、妇科手术合并糖尿病者手术前、后的处理【适应症】妇科病患者需要手术治疗，但合并糖尿病，经积极治疗控制到一定程度后方可进行手术，急症手术按具体情况，另行考虑。【禁忌症】1糖尿病尚未控制，血糖高于11.2mmol（290mg%）、尿糖在+以上，尿酮体阳性者。2CO2-CP低，有酮血症者。 3金黄色葡萄球菌带菌者。【术前准备】应在内分泌医师的指导下诊治合并症。 1.术前检查 测空腹血糖、尿糖（一日3次）及尿酮体、CO2-CP；测胆固醇、P脂蛋白及三酰甘油等。 2.糖尿病饮食控制 每日总热量104.6125.5J/kg（2530cal/kg）；包括蛋白质0.81.2g/kg，消耗性疾病可增加至1.5g/kg，糖200350g，脂肪4060g。三餐热量分布大概为1/5、2/5、2/5。 3.术前用药 （1）糖尿病患者如血糖控制不满意，术前应请内科医生会诊，共同决定血糖调整方案，围手术期监护方案。（2）糖尿病患者术前应请麻醉科医生会诊，共同决定手术时机，手术方式，围手术期监护方案。【注意事项】1术中注意事项 （1）术中注意监测血糖的变化。 （2）术中注意观察血压及心脏的变化。 （3）术中补液如用葡萄糖溶液则需加胰岛素，按4g葡萄糖加1u胰岛素的比例，以防血糖过高。 （4）肥胖者加用张力缝线，以防伤口裂开。2术后注意事项 （1）术后密切随访血糖、尿糖、CO2-CP、电解质、尿酮体的变化。警惕酮质血症及酸中毒，防止诱发糖尿病昏迷。若有高血糖现象，则用胰岛素控制。 （2）密切注意心脏和血压的变化，以防心血管疾病发作。 （3）术后输液如用葡萄糖液时需加用胰岛素，按1：4的比例加。 （4）术后需用广谱抗生素预防感染。 （5）保持伤口清洁干燥。 （6）术后仍需进糖尿病饮食。 （7）重症糖尿病患者术后须在ICU监测至病情稳定。五、妇科手术合并贫血者手术前、后的处理临床常见合并妇科手术的贫血为缺铁性贫血，其次为急性失血后贫血，至于再生障碍性贫血等则少见。慢性贫血患者非紧迫手术者，可先纠正贫血原因。紧迫手术术前输血与否取决于贫血程度、手术大小和预期失血量等因素。输血应充分考虑其也可能有危害性。老年患者应放松输血指征。根据相关法律，输血前均应抽取被输血者的血样，以了解血型为配血之需；同时作感染疾病筛查以为除外输血造成的感染性疾病。【适应证及术前准备】 1缺铁性贫血 （1）选择性较大手术（如全子宫切除术）以血红蛋白大于等于80g/L为宜。宫颈癌广泛子宫切除术、卵巢癌肿瘤细胞减灭术等大手术应超过此标准（大于等于80g/L）。估计手术时间短，手术出血少之较小手术（如附件手术）可酌情放松Hb标准，但不宜低于70g/L。 （2）术前纠正贫血 平衡膳食的基础上加强蛋白质摄入量，每日11.2g/kg体重。 补充铁剂：（1）硫酸亚铁0.3g，饭后口服，每日l2次。（2）富马酸亚铁（富血铁）0.2g，饭后口服，每日3次。（3）琥珀酸亚铁薄膜片0.1g，饭后口服，每日1次。以上铁剂均可加服维生素C 300mg，促进吸收。（4）不耐受口服铁剂，或需较快补充铁剂者，可改肌注，右旋糖酐铁2ml（含铁50mg），每日1次。 2失血后贫血 （1）急性失血在消除失血因素的同时纠正血容量，在紧急情况下（如宫外孕），在纠正休克补充血容量的同时应不失时机地手术以消除失血因素。此时，贫血不是首要考虑因素。 （2）急性失血后期发生之贫血，适应证同缺铁性贫血。 3再生障碍性贫血 再生障碍性贫血可包括红细胞、白细胞及血小板三个系列的减少。手术的危险性包括贫血及其后果，术中失血及术后感染。因此，应严格掌握手术适应证。术前请内科医生指导围手术期用药及制定围手术期监护方案。 （1）紧迫需要手术者，可进行红细胞、白细胞及血小板相应的成分输血（或全血），使血红蛋白大于等于80g/L，白细胞大于等于3109/L，血小板大于等于50109/L为最低标准。 （2）选择性手术，应衡量手术的必要性及风险程度，权衡利弊。血液成分标准如上述。术前必须请内科医生会诊决定术前用药围手术期处理及监护方案，术前请麻醉科决定麻醉方案及围手术期监护。【禁忌症】1缺铁性贫血 （1）相对禁忌证 宫颈癌子宫广泛切除术，卵巢癌肿瘤细胞减灭术Hb小于等于80g/L。 全子宫切除术HBG小于等于70g/L。 附件手术HBG小于等于60g/L。 合并贫血性心脏病心功能不全。 （2）绝对禁忌证：合并贫血性心脏病心力衰竭未控制。2失血性贫血 休克未纠正及（或）血容量未纠正为手术相对禁忌；但在某种情况下，