2010年AHA心肺复苏指南由ABC到CAB的意义.doc

2010年AHA心肺复苏指南由ABC到CAB意义天津医科大学总医院 万征边波1 心肺复苏（Cardiopulmonary Resuscitation, CPR）CPR是指病人呼吸心跳停止时采取的一切抢救措施，简称（CPR）。复苏的最终目的是促使病人的神志清醒和脑功能恢复，因此，又可称为心肺脑复苏（CPCR）。CPR对象多是心脏骤停（SCAs）病人，其是直接危及人们生命的一大杀手。CPR可分为基础生命支持（basic life support，BLS）和高级生命支持（advanced cardiac life support，ACLS）。基础生命支持的核心技术是徒手进行人工循环（胸外按压）和人工呼吸，保证脑、心等重要脏器的血液和氧气供应，并及时进行电除颤恢复正常心脏节律。高级生命支持是指由专业急救、医护人员应用急救器材和药品所实施的一系列复苏措施，主要包括人工气道的建立、机械通气、循环辅助设备、药物和液体的应用、电除颤、病情和疗效评估，复苏后脏器功能的维持等。2 时间就是生命SCAs是公共卫生和临床医学领域中最危急的情况之一，如不能得到及时有效救治常致病人即刻死亡，即心脏性猝死（sudden cardiac death，SCD）。在美国和加拿大，每年有35万人发生SCAs并接受复苏治疗，其中有一半发生在医院内。我国十五攻关课题结果显示，我国SCD的发生率为每年41.84/10万(0.04)，以13亿人口推算，我国每年SCD的发生率为54.4万。随着工业化程度的提高、冠心病发生率的增加，我国SCD的发生率将有增加的趋势。SCAs时心脏停止抽吸血液，随之呼吸停止，若不进行生命拯救措施，46分钟就将迅速开始发生严重脑损害直到死亡。不进行CPR则每延迟1分钟死亡率增加710，充分体现“时间就是生命”的急救理念。但我们面对的事实是院外SCAs总体生存率仍然很低。在美国尽管应急医疗服务系统（EMS）取得了重要进展，但在多数城市SCD生存率仍小于5。即使有最好的EMS和早期除颤计划，获得高存活率也是困难的，因为很多SCA没有在第一时间被发现并且在68分钟内到达也是困难的。调查显示40SCAs没有被发现或发生在睡眠中，7080 SCAs发生在家里。因此需要不断进步的急救系统和规范有效的CPR技术。3 CPR历史1958年美国人Peter safar提出了口对口人工呼吸，1960年Kouwenhoven发明了胸外心脏按压，从而奠定了现代CPR的基础，1966年AHA公布了全球第一份CPR指南，2010年是现代CPR的50周年纪念。历经50年发展，CPR拯救无数生命，早期识别和呼叫、早期CPR、早期除颤和早期开始高级生命支持已经深入人心，组成CPR的生命链。2010年美国心脏协会（AHA）在近年新的临床证据基础上公布了新版的CPR指南，并作出了数项重要变动。其核心变化是突出强调尽快、有效开展胸外按压的重要地位。4 2010年AHA心肺复苏指南的重大变动根据2005年指南如何进行CPR？A-B-C。A（airway):开放气道；B（breathing):人工呼吸；C（circulation):人工循环，即胸外按压。A-B-C的顺序已经作为标准推荐技术培训了众多专业医务人员和和相关人员。但2010年的AHA心肺复苏指南仍对此作出重大调整，虽然这意味着需要对全球所有参与SCAs急救的人员进行重新教育并耗费大量的经费和时间，但所有参与CPR指南编写的专家均认为作出这样的努力是值得的。因为有证据显示这样做可以拯救更多生命。2010年美国心脏协会心肺复苏及心血管急救指南建议将成人、儿童和婴儿（不包括新生儿）的基础生命支持程序从A-B-C更改为C-A-B。新生儿因为由其它非SCAs原因造成的猝死可能性较大，目前仍建议按A-B-C顺序进行。如果能证实是SCAs引起的，也建议将顺序改为C-A-B。而且2010年AHA指南针对不同实施CPR人群的明确建议对于不熟练的普通旁观者建议迅速开始胸外按压，且可只进行胸外按压而不进行口对口或口对鼻人工呼吸。对于受过训练的熟练CPR实施者按30：2进行胸外按压和人工呼吸，顺序为C-A-B。对于熟练的医疗团队建议分工合作。5 从A-B-C到C-A-B，意义与启示5.1 为什么“C frist”？快速性室性心律失常是SCA的最重要原因。绝大多数SCAs发生在成人身上，研究显示成人SCAs88是心律失常导致的，只有不到12是其它心脏原因造成的。而在致死性心律失常中，高达80以上是由无脉性室速、尖端扭转性室速和室颤等快速性室性心律失常造成的，只有16.5是心动过缓造成的。而在各年龄段的病人中，发现SCAs最高存活率均为有目击者的SCAs。而初始心律多是心室颤动或无脉性室性心动过速，在这些病人中，基础生命支持的关键操作是胸外按压和早期除颤。5.2 为什么“C frist”？胸外按压可以提供对生命至关重要的血流。胸外按压可以为心脏和大脑提供重要血流。按压可以使胸内压力升高降低变化间接引起血液流动，同时也直接挤压心脏而引起血液流动。胸部按压所产生的血流有限，研究显示尽管正确的实施胸部按压能使收缩压峰值达到6080mmHg，但颈动脉的平均动脉压很少超过40mmHg。即使这样仍可为脑和其他重要器官提供对生命至关重要的有氧血供，同时也有利于电除颤的实施。对院外成人SCAs的研究表明，如果有旁观者尝试进行胸外按压，比较不进行胸外按压，可以提高存活率。动物实验证明，延误或中断胸外按压会降低存活率，所以在整个复苏过程中应尽可能避免延误或中断。5.3 为什么“C frist”？胸外按压可以在第一时间开始。胸外按压几乎可以立即开始，而摆好头部位置并尽可能密封以进行口对口或气囊面罩人工呼吸的过程则需要一定时间。如果有两名施救者在场，可以减少开始按压的延误：第一名施救者开始胸外按压，第二名施救者开放气道并准备好在第一名施救者完成第一轮30次胸外按压后立即进行人工呼吸。即使只有单人进行操作，从胸外按压开始也只是使人工呼吸开始的时间延误18秒（在30次胸外按压后开始A-B，30次胸外按压约需18秒）。而在这18秒内脑和心脏可能已经得到对生命至关重要的血流。无论有一名还是多名施救者在场，都应该从胸外按压开始CPR，同时应尽可能缩短人工呼吸的延误。5.4 为什么“C frist”？从胸外按压开始可以鼓励更多旁观者在第一时间参与CPR。阻碍旁观者尽快实施有效的人工循环和人工呼吸的困难主要有以下几点：实践训练少，现场会手忙脚乱而效率低下；开放气道困难延误时间；觉得口对口或口对鼻人工呼吸脏不愿进行；觉得口对口或口对鼻人工呼吸会引起传染病。美国的注册研究显示只有不到50的SCAs病人得到旁观者实施的CPR，原因就在于非专业的旁观者觉得开放气道和人工呼吸困难，而犹豫不前。如果仅需要胸外按压，会让更多旁观者乐于实施CPR。在以往A-B-C顺序中，胸外按压常会因为操作者开放气道并进行人工呼吸而被大大延迟。A、B和C中A是最为困难，B是最让人犹豫不前的，C是最简便易行的，C-A-B顺序可以更快的恢复人工循环。因此新的指南建议未经训练的旁观者可只进行快速有力的胸外按压而放弃人工呼吸。6 实践高质量的CPR6.1 胸外按压速率每分钟至少100次。而不再是2005年指南建议的“每分钟约100次”。CPR过程中的胸外按压次数对于能否恢复自主循环以及存活后是否具有良好神经系统功能非常重要。每分钟的实际胸外按压次数由胸外按压速率以及按压中断（例如，开放气道、进行人工呼吸或进行AED分析）的次数和持续时间决定。在大多数研究中，给予更多按压可提高存活率，而减少按压则会降低存活率。进行足够胸外按压不仅强调足够的按压速率，还强调尽可能减少这一关键CPR步骤的中断。如果按压速率不足或频繁中断（或者同时存在这两种情况），会减少每分钟给予的总按压次数，每分钟平均80次是至关重要的。6.2 胸外按压幅度应将成人胸骨按下至少 5 厘米，儿童和婴儿应按压幅度达到胸部的1/3。而不再是2005年指南建议的“约4至5厘米”。按压主要是通过增加胸廓内压力以及直接压迫心脏产生血流。通过按压，可以为心脏和大脑提供重要血流以及氧和能量。现有研究表明，按压至少5厘米比按压4厘米更有效。同时保证每次按压后胸部回弹，尽可能减少胸外按压的中断和避免过度通气，如果有多位施救者应该每2分钟轮换一次。6.3 按压位置左手的掌根部放在胸骨的中下部，右手重叠在左手背上，两手手指跷起(扣在一起)离开胸壁。双肩正对人胸骨上方，两肩、臂、肘垂直向下按压。平稳地、有规律地进行，垂直向下按压，每次抬起时，掌根不要离开胸壁，保持已选择好的按压位置不变。6.4 按压方法按压时上半身前倾，腕、肘、肩关节伸直，以髋关节为轴，垂直向下用力，借助上半身的体重和肩臂部肌肉的力量进行按压。6.5 弱化检查脉搏研究显示非专业人员和医务人员检查脉搏都会化去较长时间，过于强调检查脉搏的重要性会延误开始胸外按压的时间。因此2010年AHA心肺复苏指南建议非专业人员发现成人突然意识不清、对呼叫无反应可以假定为SCAs而不需要检查脉搏，立刻开始胸外按压。医务人员检查脉搏时间应小于10秒，如果在该时间内无法感觉到明确脉搏也应该马上开始胸外按压。6.6 取消“看、听和感觉呼吸”2010年AHA心肺复苏指南取消了CPR程序中的“看、听和感觉呼吸”。在进行30次按压后，单人施救者开放病人的气道并立刻进行2次人工呼吸。而不是在“看、听和感觉呼吸” 评估呼吸状态后再进行人工呼吸。研究显示在SCAs发生时均会发生呼吸障碍。6.7 强调团队工作基础生命支持是一系列复杂的操作，对于单人施救者，情况仍然如此。不过，医务人员都以团体形式工作，且团队成员通常同时执行各个基础生命支持操作。例如，一名施救者立即开始胸外按压，另一名施救者拿到自动体外除颤器(AED) 并求援，而第三名施救者开放气道并进行通气。6.8 鼓励医务人员根据最有可能的骤停病因展开施救行动例如，如果医务人员在独自一人时看到一位病人突然倒下，该人员可以认定该病人已发生原发性SCAs且出现需电击处理的节律，应立即启动急救系统、找到AED并回到病人身边并开始CPR和使用AED。但是，对于推测因溺水等原因导致窒息性骤停的病人，应首先进行胸外按压并进行人工呼吸，在大约5个周期（大约两分钟）后再启动急救系统。6.9 根据现场情况合理施救现场有两名以上施救者打拨求救电话与急救同时开始。现场只有一名施救者：（1）先救再急救：由心脏原因引起的也应考虑尽快取得除颤器；（2）先急救再求救：以下四种情况：溺水、创伤、药物中毒和小于8岁的儿童，先做2分钟5个循环的CPR（30：2）再拨打电话求救。7 小结2010年AHA心肺复苏指南突出强调胸外按压的地位。首先从“C”胸外按压开始CPR，快速用力有效的进行胸外按压，鼓励非专业人员参与仅有胸外按压的CPR，弱化对于呼吸和脉搏的评估，体现争分夺秒针对核心病生理变化展开最有效抢救的原则。让我们从“叫叫CAB”执行2010年AHA新版的心肺复苏指南吧！ 叫病人(评估意识和呼吸状态) 叫求救(120、取得除颤器) C irculation胸外按压（30次每循环） A irway开放气道 B reathing人工呼吸（2次每循环） 参考文献：1. Lloyd-Jones D, Adams RJ, Brown TM，etc. American Heart Association Statistics Committee and Stroke Statistics Subcommittee. Heart disease and stroke statistics2010 update: a report from the American Heart Association. Circulation. 2010;121:e46e215 2. Hugh Calkins.The Automated External Defibrillator. J Cardiovasc Electrophysiol.2007;18:896-8993. Rea TD, Cook AJ, Stiell IG, Powell J, etc. Predicting survival after out-of-hospital cardiac arrest: role of the Utstein data elements. Ann Emerg Med. 2010;55:2492574. Albert CM, Chae CU, Grodstein F, etc. Prospective Study of Sudden Cardiac Death Among Women in the United States. Circulation.2003;107:2096-21015. Bays de Luna A, Coumel P, Leclercq JF. Ambulatory sudden cardiac death: mechanisms of production of fatal arrhythmia on the basis of data from 157 ca