B2.0机械通气.doc

机械通气控制通气：机械呼吸机通过一定的机制，有规律地、强制性为患者通气。容量控制通气：呼吸机按照预设的潮气量、吸气时间、流速送气；即容量恒定。平台压反应患者肺顺应性，呼吸机设置参数中有呼吸暂停时间才会显示平台压。控制通气分为容量控制和压力控制。压力升高时间（Ramp）斜线代表压力升高速率压力控制通气：呼吸机按照预设的吸气压、吸气时间、压力升高时间送气；即吸气压恒定。能送进多少毫升气体取决于患者肺的顺应性。吸气压（Pi）PEEP吸气时间（Tinsp）图1.容量控制模式的压力-时间曲线。图2.压力控制模式下的压力-时间曲线。注：1. 在吸气初，气道压有下降，说明患者有自主呼吸触发，因此属于指令同步的通气；如果触发窗患者没有吸气触发，则按纯指令通气（图中第一次呼吸波形）。因此该模式叫“同步的间歇的指令”通气。2.该图为纯SIMV模式，自主呼吸幅度小。但实际上，呼吸机常在指令通气外，对自主呼吸的部分给予压力支持（PS、单次呼吸波形类似于图4），这样，就可减轻患者喘气“深一口、浅一口”。21触发窗该处没有患者触发，为指令呼吸该处有触发，为同步指令呼吸常用的通气模式：（1）SIMV(synchronizedintermittentmandatoryventilation,同步间歇指令通气模式)图3.SIMV模式的压力-时间曲线（容量控制的SIMV）。呼吸机以预设的指令频率向患者通气，在2次机械呼吸之间允许患者自由呼吸，并且指令的通气和患者的自主呼吸同步进行。当辅助窗开放时，如果发现患者的吸气用力，呼吸机就在吸气用力达触发阈值后输送指令呼吸；如果在辅助窗开放的时间内没有发现患者的吸气用力，呼吸机就直接输送指令呼吸。上图中呼吸机的SIMV模式，指令通气是以容量控制方式实现，此时需预设潮气量（Vt），吸气流速和（或）吸气时间（Ti）、指令通气频率和触发灵敏度。（2）持续气道正压（ContinuousPositiveAirwayPressure，CPAP）呼气流速吸气压（PEEP+P）吸气流速潮气量图4.CPAP+PSV（pressuresupportventilation,压力支持通气）的流速-时间曲线（上）、压力-时间曲线（中）、容量-时间曲线（下）.CPAP是在自主呼吸条件下，整个呼吸周期以内（吸气及呼气期间）气道均保持正压，患者完成全部的呼吸功，是呼气末正压（PEEP）在自主呼吸条件下的通气模式。我们常说的CPAP模式其实是CPAP+PSV（压力支持）(图4),PSV与压力控制（pressurecontrolventilation,PCV）模式的区别主要在于PSV不控制吸气时间。（3）双相气道正压通气（BiphasicPositiveAirwayPressure，BIPAP）自主触发是指给予两种不同水平的气道正压，为高压力水平（Phigh）和低压力水平（Plow）之间定时切换，在两个压力水平下，均允许患者自主呼吸。此外，高压时间、低压时间、高压水平、低压水平各自可调，从Phigh转换至Plow时，增加呼出气量，改善肺泡通气。该模式允许患者在两种水平上呼吸。不同呼吸机对BIPAP的定义略有不同，对于Drager呼吸机，BiPAP相当于压力控制的SIMV，如上图，Phigh相当于Pinsp，Plow相当于PEEP。机械参数的设定：一、潮气量的设定，通常依据理想体重选择5-12ml/Kg，二、呼吸频率的设定，成人通常设定为1220次/分；三、流速调节，成人常用的流速可设置在40-60L/min之间四、吸气时间/I：E设置：机械通气患者通常设置吸气时间为0.81.2秒或吸呼比为1：1.52；五、触发灵敏度调节压力触发常为-0.5-1.5cmH2O，流速触发常为25L/min六、吸入氧浓度（FiO2）机械通气初始阶段，可给高FiO2（100%）以迅速纠正严重缺氧，以后依据目标PaO2、PEEP水平、MAP水平和血流动力学状态，酌情降低FiO2至50%以下，并设法维持SaO290%；应保持最低的FiO2。七、PEEP的设定设置PEEP的作用是使萎陷的肺泡复张、增加平均气道压、改善氧合，同时影响回心血量，及左室后负荷，克服PEEPI引起呼吸功的增加。虽然设置PEEP的上限没有共识，但下限通常在PV曲线的低拐点（LIP）或LIP之上2cmH2O。呼吸机参数的初始设置：新转入患者，没有诸如肺大疱、严重呼吸窘迫等特殊情况，可将如下参数作为呼吸机的初始设置，图中是容量控制的SIMV模式，如果将频率（f）调到“0”次/分，则变为“CPAP”模式，也就是“CPAP+PSV”，如果调到BIPAP，类似压力控制的SIMV。间歇气道正压（IPPV）模式不常用。氧浓度触发值 L/min潮气量VT吸气压Pinsp吸气时间Tinsp压力支持PASB呼吸频率 f呼吸末压力PEEP吸气流速Flow压力上升时间型号VT：tidal volume Pinsp: pressure inspirationTinsp：time inspiration病程记录患者机械通气状态，比如：目前患者呼吸机辅助通气中，SIMV模式，FiO2：*%，PEEP：*cmH2O,PS：*H2O，R：次/分（总的呼吸频率）。CPAP模式，FiO2：*%，PEEP：*cmH2O，PS：*cmH2O；PS即呼吸机上的PASB（pressureassistancesupportedbreath）各项呼吸模式的利弊：压控和容控：压力控制模式可以有效的控制气道峰压和平均压，并保证足够的肺泡通气量。因此，压力控制通气更有利于肺保护。容量控制虽可以保证基本的分钟通气量，但肺顺应性差时可能频繁出现气道高压报警。SIMV和CPAP：SIMV可保证基本的分钟通气量，可以使患者不同程度的通过自主呼吸做功，通过调节SIMV的指令频率，既可以减少患者做功，又可以增加患者做功；CPAP可以作为呼吸稳定患者的一种辅助通气模式，也可以作为一种撤机手段。特殊病人呼吸模式的设定：ARDS患者机械通气策略：（1）小潮气量和允许性高碳酸血症，小潮气量：47ml/kg,平台压30cmH2O；允许性高碳酸血症:PaCO2在4080mmHg，pH7.20;（2）最佳PEEP。PEEP治疗ARDS的原理：促进肺泡复张、防止肺泡塌陷，促进肺泡在呼气末保持复张状态。一方面增加功能残气量，改善通气/血流比，减少肺内分流，改善肺顺应性，同时减少塌陷的肺泡反复复张时所产生的剪切力对肺泡的损伤。ARDS使用PEEP多在515cmH2O，PEEP过大会导致一部分正常的肺泡过度膨胀，使通气/血流比恶化，也可以减少回心血量、干扰循环。（3）适当延长吸气时间，可延长气体交换时间，有助于传导气道与肺泡之间气体的均匀分布，降低气道峰压，必要时可考虑反比例通气。（4）避免长时间高流量吸氧（FiO260%）。严重心衰患者机械通气治疗：对于严重心衰患者，机械通气产生的胸内正压可引起腔静脉回流减少，降低右心前负荷；压迫扩张的左心、主动脉，降低左室壁张力和主动脉跨壁压，进而降低左心后负荷，从而导致心输出量增加。正压通气可通过增加肺容积和减少肺内分流，提高动脉氧分压,减轻患者乏氧。COPD患者机械通气的原则：减少呼气末肺容积，防止肺过度充气，减少内源性PEEP（PEEPi）（1）延长呼气时间；（