回顾1000例冠状动脉造影讨论心肌桥对粥样硬化的作用.doc

回顾1000例冠状动脉造影讨论心肌桥对粥样硬化的作用陶黎1 曾勇明1 向睿2重庆医科大学附属第一医院 1.放射科 2.心内科【摘要】目的 探讨心肌桥（myocardial bridge,MB）在冠状动脉造影（coronary arteriography,CAG）中的检出率及其形态学特征，明确MB与邻近冠状动脉粥样硬化的关系。方法 对1000例拟诊冠心病患者行CAG，观察MB的检出率、位置、长度及壁冠状动脉（mural coronary artery, MCA）收缩期狭窄程度；观察记录MCA近、远端2cm以内血管及MCA本身有无动脉粥样硬化（atherosclerotic, AS）。结果 （1）MB检出率为15%（150/1000），以前降支中段最多见（65%，104/160），MB平均长度为（20.848.56）mm。MCA收缩期平均狭窄程度为（34.6510.32）%；MCA收缩期狭窄程度与MB的长度无明显相关性（r=0.174，P0.05）。（2）MCA发现明显AS斑块25例，相邻2cm以内冠状动脉段发现AS斑块55例，其中近端40例，远端15例。近端AS斑块发生率明显高于MCA及远端（=4.28，P0.05； =12.77，P0.05）。结论 MB与冠状动脉粥样硬化存在一定的相关性。【关键词】心肌桥；壁冠状动脉；冠状动脉造影Review 1000 cases of myocardial bridge in coronary angiography in discussions on role of atherosclerosisTAO Li1，ZENG Yongming1, Xiang Rui21.Department of Radiology, 2.Department of Cardiology, The First Affiliated Hospital, Chongqing Medical University 400016,China Chongqing【Abstract】 Objective To investigate the detection rate and morphological features of myocardial bridge(MB) with coronary arteriography ,and to assess the relationship between MB and coronary atherosclerosis. Methods Totally one thousand patients with suspected coronary artery disease underwent CAG examination. The detection rate, location and length of MB as well as the degree of systolic compression of MCA were observed and measured. The presence or absence of atherosclerosis of MCA and in the coronary artery 2 cm distance to MB were recorded. Results (1)150 cases of MB among 1000 patients(15%) were detected on CAG images. The mid segment of LAD was the most common location of MB(65%,104/160). Mean MB length was (20.848.56) mm. The mean degree of systolic compression was (34.6510.32)%. MCA systolic stenosis degree and the length of the MB no obvious correlation (r = 0.174, P 0.05).(2)25 case of atherosclerotic were found in MCA. In a cm distance proximal or distal to the MB, atherosclerotic plaques were found in 55, including 40 proximal segments and 15 distal segments. The incidence of atherosclerotic of the proximal segments was significant higher than the MCA and the distal segments(=4.28，P0.05；=12.77，P0.05). Conclusion MB and there is some correlation between coronary atherosclerosis.第一作者: 陶黎，男，学士， Email：tlhunter 163.com通讯作者：曾勇明，男，教授， Email：正常冠状动脉及其分支一般走行于心外膜下脂肪组织中，当其中部分节段被形式桥的心肌纤维所覆盖，该心肌纤维束称为心肌桥（myocardial bridge,MB），该段冠状动脉称为壁冠状动脉（mural coronary artery, MCA）1。然而随着冠状动脉造影技术的普及，心肌桥已被认为是心肌缺血的病因之一，可引起严重心脏事件。心肌桥对冠状动脉机械压迫是导致心肌桥缺血的重要原因，心肌桥在心脏收缩期对冠状动脉进行挤压而导致血管内膜损伤，诱发血小板在局部聚集，进而发生痉挛，诱发心绞痛或心肌梗死2。由于MB患者临床症状酷似冠心病，使得很多患者长期以来按冠心病治疗，不仅临床疗效不佳，还增加了患者的精神及经济负担。因此，准确诊断MB，明确MB与邻近冠状动脉粥样硬化的关系，及时治疗具有重要的临床意义。1 资料和方法1.1 研究对象搜集2012年5月至2012年12月间1000例拟诊冠状动脉疾病行冠状动脉造影检查的患者资料，其中男性712例，女性288例，年龄3591（54.12.3）岁。所有患者均签署检查知情同意书。1.2图像采集采用GE INNOVA2100平板血管机行选择性冠状动脉造影，常规摄取6个体位序列。其中左冠4个体位，包括正头位（AP+Cra30）、左肩位（LAO45+Cra30）、右肝位（RAO30+Cau25）、蜘蛛位（LAO45+Cau30）；右冠状动脉2个体位，包括RAO30与LAO45。在每个体位注射45ml的对比剂（优维显370）。采集图像后传到ADW4.4工作站上进行综合评估。1.3数据测量及分析心肌桥的诊断：至少一个投照体位发现心脏收缩时，冠脉的某一段变得狭窄或显影不清，甚至完全不显影，即所谓的“挤奶效应”，而在舒张期则冠脉管径正常或狭窄明显减轻，显影清晰，才诊断为心肌桥。（1）MB-MCA定位：根据16段分段法对MB-MCA进行定位，右冠状动脉（RCA）分四段：第1段（S1）为右冠状动脉的水平段；第2段（S2）为垂直段；第3段（S3）为后水平段；第4段（S4）为分支以后，包括后降支、后侧支和房室结支；左冠状动脉分11段：第5段（S5）为左主干（LM），第6段（S6）为前降支（LAD）的近段，从前降支的开口到分出第一间隔支；第7段（S7）为前降支的中段，从第一间隔支到分出第二对角支；第8段（S8）为前降支的远段，第二对角支分出以后；第9段（S9）为第一对角支；第10段（S10）为第二对角支；第11段（S11）为回旋支（CX）近段；第12段（S12）为钝缘支（OM）；第13段（S13）为回旋支的远段；第14段（S14）为回旋支发出的后降支；第15段（S15）为回旋支发出的后侧支，如果出现中间支（RI）则为16段（S16）；（2）MCA长度：选择能显示MCA走行及全程的最佳图像，在ADW4.4工作站上用Stenosis Analysis软件的比例尺测量MCA的长度；（3）MCA的狭窄程度：选择最佳收缩期时相，找到壁冠状动脉受压最明显处，用Stenosis Analysis软件测狭窄工具测量该处管腔的狭窄率。Nobel等3将心肌桥分为三级：I级：冠脉收缩期狭窄50%。II级：冠脉收缩期狭窄50%75%；III级：冠脉收缩期狭窄75%。1.4 统计学分析采用SPSS 12.0进行，计量资料采用s表示，计数资料采用检验，并采用Pearson相关检验分析MCA在收缩期的狭窄率与MB的长度之间的相关性，以P0.05为差异有统计学意义。2结果2.1 MB的出现率及分布1000例行冠状动脉造影患者中发现MB-MCA共计150例，检出率15%，除有5例发现两处及两处以上MB-MCA外，其余均为单支，共检出160支MB-MCA。MB-MCA好发于前降支，发生率约88.1%，其中7段（S7）最常见，约占65%，其次是8段（S8）和6段（S6）；右冠状动脉MB-MCA较罕见，仅发现2段（表1）。心肌桥所在位置及各段AS发生情况（表1）支数（%）MB近端AS斑块例数分段 MCA AS斑块例数MB远端AS斑块例数S2 2（1.25） 0 0 0S6 16（10） 2 0 0S7 104（65） 34 22 10S8 20（12.5） 3 1 5S9 1（0.62） 0 0 0S13 15（9.38） 1 2 0S16 2（1.25） 0 0 02.2MCA收缩程度与MB长度的相关性分析MB-MCA平均长度（20.848.56）mm，最佳收缩期时MCA管腔呈不同程度的狭窄，其中轻度狭窄102支，中度狭窄46支，重度狭窄12支，平均狭窄率(34.6510.32)%（表2）。MCA收缩期狭窄程度与MB的长度无明显相关性（r=0.174，P0.05）。 冠状动脉各大分支MB-MCA的长度及收缩期狭窄程度(表2)MB位置 支数（%） MB长度（mm） MB狭窄程度（mm）RCA 2（1.25） 18.768.86 20.415.26LAD 140（87.5） 22.565.34 38.649.76LCX 15（9.36） 21.324.61 30.348.84RI 3(1.88) 20.363.21 26.327.842.3 MB与冠状动脉粥样硬化的关系25例MB-MCA患者在MCA段存在动脉粥样斑块，其邻近冠状动脉段（近、远端分别2cm以内）发现动脉粥样斑块55例，其中近端40例，远端15例。MCA近端动脉粥样斑块发生率较MCA本身及MCA远端高（=4.29，P0.05；=12.77，P0.05）(表3)MB各节段有无AS对照（例）组别 合并AS 无AS 值 P值MB近端组 40 120 14.88 0.05MCA组 25 135 4.28 0.05MB远端组 15 145 12.77 0.05 注：a为3组间总体比较差异的显著水平；b为MB近端组与MCA组比较；c为MB近端组与MB远端组比较。图、：女性，68岁，发作性心悸、胸闷3年。图示前降支中段MB舒张期无明显狭窄（黄粗箭）；图示前降支中段MB收缩期管腔明显狭窄（黄粗箭），MCA狭窄约75%。图、：男性，66岁，心前区不适6个月，加重1个月。图示前降支中段重度狭窄（黑细箭），狭窄约90%，狭窄以远见MB，收缩期狭窄约40%(黄粗箭)；图示前降支远段MB舒张期狭窄基本消失（黄粗箭）。图、：男性，62岁，胸闷、心悸6个月。图示前降支远段MB伴多处固定狭窄（黄粗箭），舒张期固定狭窄约20%-30%；图示前降支远段MB伴多处固定狭窄（黄粗箭），收缩期MCA狭窄约30%。3讨论3.1 MB-MCA发生的解剖学基础冠状动脉主干及其主要分支通常走行于心外膜下的脂肪组织中，如果在冠状动脉发育过程中，原始小梁动脉网外移失败，则出现动脉或其分支的某段走行中被浅层心肌所覆盖，形成心肌桥。前降支胚胎发育期位于心肌内，且左前降支行程较长，走行相对复杂及前壁心肌组织较为肥厚等因素，这可能是心肌桥多发生于前降支的原因4。本组150例中，共发现MB-MCA160支，141支（88.1%）均位于左前降支，与报道相符。此外，活体心脏以前降支中、远段所在区域为轴心收缩跳动，此外的冠状动脉被挤压、牵拉较多，心肌桥的出现可能起到了固定和保护作用，MB-MCA好发于前降支中、远段可能与这个原因有关5。3.2MB-MCA检出率关于心肌桥发生率，国内外文献没有统一确切的数据，尸检检出率约15-85%，冠状动脉造影（CAG）检出率约0.5-16%6，冠状动脉造影能否显示心肌桥主要取决于以下因素：(1)心肌桥的厚度和长度；(2)心肌桥与相应的壁冠状动脉的位置关系（如左前降支与心肌桥常互相垂直，易于显示）；(3)硝酸甘油等血管扩张剂可加重收缩期狭窄，而血管收缩剂则减轻收缩期狭窄；(4)造影技术、投照体位亦可影响诊断7。本研究中冠状动脉造影心肌桥的检出率较高，为15%，与夏中华等8报告的1762例选择性冠脉造影中发现心肌桥211例（12%）基本一致。可能与造影者对心肌桥的认识提高、绝大部分患者冠脉造影之前给予了硝酸酯类治疗有关。3.3MB-MCA狭窄程度与MB的长度的相关性理论上，MB长度越长，收缩期MB血流异常变化越明显，MB近端、MCA段及MB远端冠状动脉内斑块形成者狭窄程度应该越明显。但本研究结果显示，MB-MCA平均长度（20.848.56）mm，平均狭窄率(34.6510.32)%，MCA收缩期狭窄程度与MB的长度无明显相关性（r=0.174，P0.05）。这可能是因为粥样硬化形成的病因复杂与患者的年龄、性别、血脂、血压、吸烟史、糖尿病等多种因素有关9，对于某单一病例来说，诸多因素参与了粥样硬化的发生，MB可能有促进粥样硬化发生的作用，但这种作用需与其他病因综合考虑。3.4 MB-MCA对冠状动脉粥样硬化的影响MB-MCA的临床意义尚有争议，许多学者把MB视为一种良性变异6，认为MB对冠状动脉影响不大，因为冠状动脉在收缩期的血流量只占全周期的5%30%，大部分在舒张期灌注，而MB只在收缩期压迫冠状动脉，因此对冠状动脉总体血流量影响不显著，不至于出现心肌缺血症状10。但临床报道MB导致心肌缺血以致心肌梗死、猝死的病例屡见不鲜1112，MB对冠脉的机械压迫是导致心肌缺血的重要因素。在劳累、运动、情绪激动时可引起心率加快，心肌收缩力增强，MB对冠脉的压迫加重，同时，舒张期相对缩短，舒张早、中期的心肌灌注也受到影响，从而使心绞痛样症状加重。严重的MB可降低冠脉血流储备，可引起血流动力学紊乱导致粥样硬化病变的发生。本研究160支MB-MCA中有40支MCA近端可见动脉粥样斑块，发生率25%；有25支MCA段可见动脉粥样斑块，发生率约15.6%；有15支MCA远端见动脉粥样斑块，发生率约9.4%。以往对于MB与邻近血管粥样硬化的相关性研究结果存在分歧，大多数学者认为，由于MB在收缩期可以对MCA造成压迫，从而使MB近端冠状动脉内出现短暂性逆流等改变。Ge J等13经IVUS检测发现，MCA近端的血流在收缩期突然上升，血液出现逆流或震荡流动，血流切应力减低。张国辉14通过电镜观察MB近端血管内皮的微观变化，发现近端血管内皮细胞由于切应力较低容易被损伤，这些研究被认为是MB近端冠脉易发生粥样硬化的基础。本研究结果显示，MB近端AS发生率较MCA本身及MB远端高（=4.28，P0.05；=12.77，P0.05），与以往研究结果一致15 。有多篇文献报道MCA本身均未见明显AS，可能是与MCA内皮细胞收MB压迫，导致血流与血管膜之间剪切力增大，而高剪切力往往可以增加内皮细胞表达血管舒张因子、生长抑制因子、纤维蛋白溶解物质和抗氧化剂，抑制血管收缩因子、生长因子、炎症介质和粘附因子的表达，使内皮细胞不易损伤，也不利于细胞增生，脂质摄取和血细胞粘附，因而具有抗AS作用16。本研究中发现25支MCA段可见动脉粥样斑块，发生率约15.6%，结合文献综述及临床表现，MCA段动脉粥样硬化斑块形成可能有以下原因：(1)冠脉走行复杂导致MB-MCA被心肌覆盖的长度及厚度不均匀，MB不均匀收缩导致MCA局部壁张力变化复杂，伴涡流形成，使内皮损伤；MB对所累及的MCA反复压迫，还导致冠脉内皮细胞功能失调，使心肌桥段血管内皮血栓素A2的合成和分泌增加，容易导致AS的发生。(2)MB常与其下的冠状动脉呈直角或斜角交叉，宽度变化范围较大，容易导致AS的发生。(3)糖尿病及高血压可引起心肌重构及心肌肥厚，最终影响其收缩功能，肥厚心肌的收缩力增强，使MCA受压更明显，同时心肌顺应性减低，使MCA收缩期受压延迟更明显，舒张期血流灌注减少，冠状动脉血流储备降低，容易导致AS的发生。(4)MB与其下的冠脉之间并非直接接触，其间往往有脂肪组织或其他疏松结缔组织相隔，当MB和冠脉之间有大量脂肪组织充填或疏松结缔组织的种类和数量差异较大时，容易导致AS的发生。(5)主动脉流出道越狭窄、MB距冠脉起始部的距离越近、冠脉本身病变及粥样硬化的程度越严重，MCA的病理生理变化就越复杂，越容易导致AS的发生。综上所述，冠状动脉造影的广泛应用，提高了MB的检出率，丰富了对MB的解剖形态、MCA及前后血管腔的粥样硬化的判断；本研究中冠状动脉MB的存在与冠状动脉粥样硬化斑块的发生率存在一定相关性，MB可能有促进其近端、MCA、其远端发生粥样硬化的作用，但这种影响能力的具体大小尚需进一步研究。【参考文献】1凌志青,曾蒙苏,程伟忠.多层螺旋CT在心肌桥诊断中的应用及优势.中华放射学杂志,2008,42:498.2Ferreira AG, Trotter SE, Knig B, et al. 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