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卫生部部属高等医学院校诊断学教学协作组关于体格检查手法若干问题的意见一、全面体格检查的顺序为了减少来回翻动病人，进行全面体格检查，应打破系统的界限，按照大的部位，将各系统检查结合起来进行。在进行完测量体温和血压等生命指征和一般状态检查后，全面体格检查的顺序：头颈部前胸部（包括胸廓、肺脏、心脏）后胸部（包括脊柱、肾区压痛和叩击痛）腹部（包括腹壁反射）下肢（包括关节、各种生理反射和病理反射）。按此顺序，卧位病人只须坐起一次，坐位病人亦只须躺下一次。二、血压测量血压测量方法仍按诊断学（第三版）所述进行。记录舒张压，一般病人按korotkoff第5期（即声音消失）读数为准。如声音消失距离明显变调20mmHg以上，则应将此两数同时记录。例如收缩压为150mmHg，声音明显变调为80mmHg，声音消失为20mmHg，则记录为150/80-20mmHg。则记录血压单位考虑到我国人民习惯和便于记忆，可将mmHg置于括号内，列于kPa之后。三、调节反射与辐辏反射调节反射与辐辏反射在检查时检查者手指（一般用食指竖立）由远移至眼前的速度是不同的，前者要求检查者将食指迅速由1m外移向眼球，后者同果求较慢移动。检查时应各作一次，便于分别观察瞳孔变化和眼球向内聚合的情况。四、鼻旁窦压痛鼻旁窦检查顺序为额窦、筛窦、上颌窦。检查者用双手拇指分别从按压两侧鼻旁窦，其余四指置于两侧固定头部。具体方法：（1）额窦：检查者双手置于两侧颞部，双手拇指分别置于病人左右眼眶上方稍内，用力向后按压。不须从眼眶下方向上按压。（2）筛窦：检查者双手置于颞部耳廓部，双手拇指分别置于病人鼻根与眼内角处向内后方按压。（3）上颌窦：检查者双手置于病人两侧耳后，双后拇指分别于左右眼眶下缘向后按压。五、锁骨中线测量锁骨中线是指锁骨两端正中处向下作一前正中线平行之纵线。测量方法：从锁骨胸骨端（extremitas sternalis）开始测量，至锁骨肩峰端（extremitas acromialis）的距离，在此两点间的直线距离的1/2处作一标记，从此标记用直尺向胸廓引出与前正中线平行的纵行直线，即为锁骨中线。六、肺上、下界的叩诊肺上、下界的叩诊应采取由清音移至浊音的原则。肺上界叩诊：检查者站在病人背后，由斜方肌前缘中点开始，此处为清音，逐渐向外，声音由清变浊处作一标记，再由清音区向内叩诊，至浊音处作另一标记。测量此两点间的距离即为肺尖宽度。此狭长带状清音区为德国内科医师Kronig首先描述，文献称为Kronig峡（康尼氏峡）或Kronig区。在学习检体诊断时，学生要练习，叩出Kronig峡，教师要示教，在书写住院病历时可不作要求。肺下界叩诊：右侧要求叩三条线，即锁骨中线、腋中线和肩胛下线线。左侧由于心浊音界的影响，可只叩二条线，即腋中线和肩胛下角线。肺下界移动度只需叩肩胛下角线。叩诊肺下界移动的方法是：先叩出平静呼吸状态时的肩胛下角线肺下界（由清音叩至出现浊音），板指不移动位置，在原位翻转使手指腹侧向外，用笔在该处作一标记。让病人深吸气，屏住呼吸片刻，迅速向下由清音区叩至浊音区，在此处作标记。再嘱病人作深呼气，重新由上向下叩出已上升的肺下界，作标记。测量深吸气至深呼气两个标记之距离，即为肺下界移动度。要求由清音区移向浊音区，是因为这样做较易于分清两种叩诊音响。七、触觉语颤的检查触觉语颤的检查要求是：检查者用双手掌平置于病人胸部，嘱病人发长音“一”，手掌能感知振动。检查顺序由上到下，由前胸到后胸，双手交叉，左右对比。发长音“一”为低频振动颤，较易被触觉感知。发音不宜过短，如发音短促，亦不易被感知和判断。八、心脏的叩诊叩心界是指叩诊心脏相对浊音界。一般不要求叩诊心脏绝对浊音界。心界叩诊的顺序是：先叩左界，后叩右界，由下而上，由外向内。具体方法：先叩左界，从心尖搏动最强点外2-3cm处开始（一般为第5肋间锁骨中线稍外），由外向内，叩至浊音时用笔作一标记，再向上一肋间，直至第二肋间，均在清音变为浊音处作标记。然后叩右界，先叩出肺肝界，于其上一肋间（通常为第四肋间）由外向内叩音界，逐一肋间向上，抵第二肋间，分别作标记。用硬尺测量前正中线至各标记点的垂直距离。再测量左锁骨中线至前正中线的距离。心界叩诊的方法与采取的体位有关。病人坐位时，检查者对面而坐，左手叩诊板指与心缘平行（即与肋间垂直）。垂直卧位，检查者立于病人右侧，则左手叩诊板指与心缘垂直（即与肋间平行）。其它叩诊心界方法，如顺序由上至下，先右后左，或为了叩诊板指与心缘平行，将左手叩诊板指改为从头侧伸向足侧等，均不能作为规范动作。九、心脏的听诊心脏听诊的顺序，诊断学（第三版）列举了三种：（1）按瓣膜病变好发部位的次序进行，即二尖瓣区主动脉瓣区主动脉瓣第二听诊区肺动脉瓣区三尖瓣区。这种听顺序上下左右交叉，容易出错和遗漏。（2）逆时钟方向：二尖瓣区肺动脉瓣区主动脉瓣区主动脉瓣第二听诊区三尖瓣区。这种顺序容易记忆，为大多数人采用。（3）从心底部开始，即由肺动脉瓣区开始主动脉瓣区主动脉瓣第二听诊区二尖瓣区三尖瓣区。这种顺序的优点是容易区别第一心音与第二心音。但在国内尚不为多数医师采用，对大多数病人也不难在主尖区区分第一、二心音。为使初学者及一般住院医生熟练掌握规范的心脏听诊，有必要选择一种听诊顺序。经过比较，诊断学教学协作组第一次（扩大）会议认为，逆时钟方向心脏听诊顺序作为诊断学教学的规范方法较好。即从心尖区（二尖瓣区）开始肺动脉瓣区主动脉瓣区主动脉瓣第二听诊区三尖瓣区。其理由是：二尖瓣区为心脏病变多发部位；（2）逆时针顺序易学易记，且已为大多数临床医师所掌握；（3）心脏的视诊、触诊和叩诊皆从心尖区开始。如有少数情况，心尖区不易分清第一、第二心音时，可采用心底部听诊来加以区别。十、腹部分区腹部分区常用的方法有两种，即九区法和四区法。在临床上这两种方法往往交互使用，原因是两种分区的名称近似，难以区分。为了与四区法相区别，建议将九区法的左、右上腹部称为左、右季肋部。左、右下腹部称为左、右髂部。十一、肝脏触诊诊断学（第三版）第135页写道：正常成人“剑突下可触及肝下缘，多在3cm以内”。根据B超测量，正常成人剑突下肝脏多在5cm左右。剑突下肝脏的测量是以两侧肋弓缘在前正中线相交处（腹上角顶端）为起点。可触诊法估量脏脏是否肿大应以肋缘下测量为准。在特殊情况下，例如肺气肿时，肝脏下移，可用叩诊测出肝上界，以触诊确定肝下缘，测量此上下距离，正常人约10-11cm。一般病人不必作此测量。十二、Murphy征医师以左手掌平放于病人右肋缘以上部位，左手大拇指放在腹直肌外缘与肋弓交界处（即胆囊点），左手其余四指与肋骨垂直交叉。然后嘱病人作深呼吸，如在吸气过程中因胆囊碰及按压之左手拇指发生疼痛而突然中断吸气动作，此现象称为murphy征。只有压痛而无吸气动作中断或停止，不能称为murphy征阳性，只称胆囊压痛。诊断学（第三版）136页图3-6-9所示之左手位置不准确，其拇指应更外展向下，余四指不应与肋骨平行，而应与之垂直交叉。十三、移动性浊音的叩诊诊断学（第三版）对移动性浊音的叩诊方法没有具体描述，故各地在具体操作时手法差别较大。正规的叩诊方法应是：病人仰卧，医生立于病人右侧，先从脐部开始，顺势在脐平面向左侧叩诊，直达左侧髂腰肌边缘，如叩诊变为浊音，叩诊板指位置固定（不离开皮肤），嘱病人向右侧卧位，重新叩诊该处，听取音调有无变化。然后向右侧移动叩诊，直达浊音区，叩诊板指固定位置，嘱病人向左侧翻身作左侧卧位，再次叩诊，听取音调之变化。如仰卧位左侧腹部或右侧卧位之浊音区变为鼓音，或鼓音区在侧卧位叩诊时变为浊音区，这种浊音区随体位变动而变动的现象，称为移动性浊音。十四、心、肺叩诊频率及速度叩诊心、肺时，叩诊应有适当节奏，不可过快，每一部位每次叩诊只需连续叩击2次，最多不超过3次，每次叩击后，右手中指应迅速抬起离开板指。叩诊力度应均匀适中，以便于对比。叩诊应从容进行，不行过急或过缓，应仔细分辩音响变化，同时应注意叩诊指下产生的震动感觉的差异。诊断学（第三版）第49图3-1-2“叩诊时手指放置于体表的姿势”之第1、2图有误，其叩诊指背侧应向左方。关于体格检查手法的补充意见。十五、眼球运动检查左、右眼球各有6条肌肉，协调收缩，使眼球运动自如。这些肌肉是：内直肌、外直肌、上直肌、下直肌、上斜肌、下斜肌。支配这些肌肉的神经各不相同。检查眼球运动应采取一定的“诊断性位置”(diagnosyic positions)，而不是让病人眼球随意转动。具体方法是：病人坐位，检查者在其对面，病人如为卧位，检查者立于其右侧。检查时告知病人头勿转动，如病人头部不由自主的转动时，可用左手拇指按其颏部预以限制，一般先查左眼，后查右眼。检查者伸右臂、竖食指，距受检查者眼前约40cm左右，嘱患者注视。手指按以下顺序移动：水平向外外上外下水平向内向中内下，共6个方向。检查每个方向时，都要从中位开始（即两眼平视前方）。不能将各方向连起来画圆圈。检查时注意观察眼球转动幅度、灵活性、两眼是否同步、有无眼球震颤、斜视、复视等。十六、甲状腺触诊甲状腺的触诊有两种方法：一是检查者站在病人背后，一是检查者站在病人对面。站在病人背后检查时，病人取坐位，嘱病人颈部放松，头微前屈。检查者两手拇指分别置于颈后，两手食指、中指置于环状软骨下气管两侧，分别触诊甲状腺峡部及左、叶叶。检查时令病人作吞咽动作。甲状腺随吞咽上下移动。检查左叶时，头微向左转，左手拇指置于左侧胸锁乳头肌后缘向前轻推，食指、中指触摸左叶、右手食指、中指向对侧推移甲状腺，以便于检查。检查右叶时，头略转向右侧，右手拇指置于右侧胸锁乳头肌后缘向前轻推，食指、中指触摸右叶，左手食指、中指向对侧推移甲状腺。检查时注意甲状腺大小、质地、有无结节、是否对称、有无压痛及震颤等。检查动作宜轻柔，避免由于重压引起疼痛、咳嗽、憋气。位于病人前面检查时，病人采取坐位，也可采取仰卧位。先检查左叶，左手拇指轻推环状软骨及气管向对侧，右手拇指在气管旁，食指、中指在左胸锁乳头肌后缘，使甲状腺左叶在此三指间，以拇指滑动触摸来确定甲状腺状态。检查右叶时，右的拇指轻推环状软骨及气管向对侧，左手拇指在气管旁，食指、中指在右胸锁乳头肌后缘，检查方法同左叶检查。检查中亦应嘱病人作吞咽动作。也可单手检查甲状腺，检查左叶用左手，检查右叶用右手，方法同上。十七、滑车上淋巴结检查滑车上淋巴结是指位于肱骨滑车以上肱二头肌与肱三头肌沟肱动、静下段周围的一组淋巴结。正常人一般触不到，在某些疾病时则可肿大。检查右侧滑车淋巴结时，检查者右手握住病人右手腕，抬至胸前，左手掌向上，小指抵在肱内上踝（epitrochlear），无名指、中指、食指并拢在肱二头肌与肱三头肌沟中纵行、横行滑动触摸，以发现肿大之滑车上淋巴结。检查左侧时，左手握病人左手腕，右手触摸，方法同检查右侧。十八、腋窝淋巴结检查腋窝淋巴结分为五组，即腋窝顶部淋巴结、腋窝前壁（胸肌）淋巴结、腋窝内侧壁（中央）淋巴结、腋窝后壁（肩胛下）淋巴结和腋窝外侧壁（上臂内侧）淋巴结。检查应逐一检查，不要遗漏。检查方法是：病人采取坐位或仰卧位，医生面对病人，一般先检查左侧，后检查右侧。以右手查左腋，左手查右腋。检查左腋时，检查者左手握住病人左腕向外上屈肘外展抬高约45度，右手指并拢，掌面贴近胸壁向上逐渐达腋窝顶部，滑动触诊，然后依次触诊腋窝后、内、前壁，再翻掌向外，将病人外展之上臂下垂，触诊腋窝外侧壁。检查腋窝前壁时，应在肌大胸深面仔细触摸。检查腋窝后壁时，应在腋窝后壁肌群深面触摸。触诊各组淋巴结应注意其大小、数目、硬度、压痛、活动度、与皮肤有无粘连等。十九、剑突下肝脏测量关于体格检查手法若干问题的意见第十一条指出：“正常成人剑突下肝脏多在5cm左右，剑突下肝脏的测量是以两侧肋弓缘在前正中线相交处（腹上角顶端）为起点”。考虑到体型的不同，腹上角大小有明显差别，正常人剑突下肝脏大小很难用一固定数字