08第八章 斜视.doc

第八章 斜视斜视（Strabismus）是双眼视的运动系统异常，导致在双眼视的情况下一眼的视轴偏离，不能和注视目标相交。斜视在普通人群中的发病率为26。 第一节 斜视的分类一方向可分为内斜、外斜、上斜、下斜、外旋、内旋。二程度（用棱镜度表示）斜视的程度可分为轻、中、重：轻：10中：1130重：30三眼别可分为右眼、左眼、双眼交替斜视四时间可分为恒定性、间歇性。对于见间隙性应在记录时应说明偏斜时间所占百分比。五性质：可分为共同性、非共同性。1、共同性：各注视方向斜视度相差不超过5，其病变部位在核上。2、非共同性：偏斜角度在各注视方向不同，病变部位可是从神经核到眼外肌的任何水平。又可分为：（1）麻痹性：眼外肌麻痹所致（2）非麻痹性：机械性六远近关系根据在远距离和近距离注视时作三棱镜加遮盖试验测得的斜视度数来分类的，其原因在于调节性集合对视轴相对位置关系的影响。例1：右眼40恒定性内斜例2：左眼 间歇性15外斜及5上斜，偏斜时间占50。记录为：15LX(T),5LH(T)50%(下斜hypotropia=HoT)例3： 交替性20外斜；视远时偏斜，视近时正位。记录为：20pd XTD,orthoN第二节 病因病因是多元性的，神经支配因素较为重要。一. 遗传家庭成员里如果有人患斜视，其兄弟姐妹发病率提高。患斜视的儿童可能其父母或一级血亲有斜视。孪生子同患斜视且斜视类型相似是遗传影响的有力证明。尽管可以肯定斜视有遗传倾向，但遗传的确切方式尚不明。二. 屈光不正高度屈光不正通过对调节的影响成为斜视的重要病因之一。远视和内斜视密切相关。屈光参差和一种特殊类型的微斜视有关。三. 器质性和知觉性原因眼球、视网膜或视神经的任何病变，只要持续时间足够长达到不可逆阶段而且是单侧的，都可能引起斜视。四. 解剖因素和眼球运动系统解剖结构的异常，包括眼眶和眼球的位置、大小和形状，球后组织的容量和粘性，眼外肌的功能（由其附着部位、长度、弹性和结构决定）以及眼眶筋膜和韧带的解剖结构，均可造成斜视。五. 神经支配因素神经支配的紊乱包括：1、融合力的减弱2、异常的调节性集合3、过强或过弱的眼外肌神经张力4、大脑过强或过弱的中枢协调机制第三节 斜视检查法 斜视角（H角）是偏斜眼的视轴偏离注视目标的角度，分为水平、垂直和旋转斜视角。第一斜视角是主视眼第一眼位注视时的斜视角。第二斜视角是非主视眼第一眼位注视时的斜视角。一概述（一）H角的分类1 方向（内斜、外斜、上斜、下斜、外旋、内旋）2 度数（棱镜度）3 眼别（右眼、左眼、交替性）4 时间（恒定性，间歇性（说明偏斜的时间）5 共同性（各注视方向差异5pd）或非共同性（二）斜视角的测量斜视角测量应戴最佳矫正镜，分别测量以下情形：1 第一眼位（看远、看近）2 单眼注视（看远、看近）3 向上、下、左、右注视远处目标4 向下注视近处目标。（三）各种斜视角的测量的比较 检查方法定性定量是否有旁中心注视（EF）因素混杂Hirschberg是否否Krimsky否是否遮盖去遮盖试验是否是交替遮盖试验否是是弱视镜角膜映光否是否弱视镜交替注视否是是Hallden l否是是（四）斜视角测量斜视角的测量通常要在两个检查距离进行（6m和40cm），其结果可用于计算AC/A值。有旁中心注视（EF）因素混杂的检查应包括单眼注视的检查。有EF混杂的检查记为Hm(H角测量值)无EF混杂的检查记为Ht（H角真实值）HtHmEF二、Hirschberg试验（Ht）此方法是对H的客观检查，是比较在双眼视的条件下双眼的角膜映光与入射光瞳的位置关系。因为双眼同时注视电筒光源，故无EF混杂。对不合作的患者也容易进行，但不甚准确；该方法对婴幼儿的检查尤为重要。步骤：1 用弱照明，工作距离50cm，患者戴矫正镜。2 测量Kappa角后立即进行Hirschberg试验。3 点光源置于正对患者鼻梁的位置，嘱患者双眼注视光源。4 检查者单眼看点光源，同时注意患者双眼角膜映光的相对位置。5 估测角膜映光点的位置。6 记录结果（精确到0.5mm），方法同Kappa角。结果解释1 对称的角膜映光表示很可能为正常的双眼中心凹注视。2 不对称的角膜映光表示很可能存在斜视。这种方法假定双眼的Kappa角是几乎相同的。但必须记住，一些双眼Kappa角不对称的非斜视者Hirschberg试验可能表现为不对称的角膜映光（如一些屈光参差者）。斜视角和双眼角膜映光点位置差异成正比，1mm20例1 Kappa角 Hirschberg右眼 0 右眼 0左眼 0 左眼 3.00右眼为主视眼单眼：无EF双眼：左眼角膜映光点偏向颞侧；左眼内转；左眼内斜（相差3mm或60）描述：中心注视，60LET例2 Kappa角 Hirschberg 右眼+0.50 右眼+0.50 左眼+0.50 左眼-1.00 右眼为主视眼 单眼：无EF 双眼：左眼角膜映光点偏向颞侧；左眼内转；左眼内斜（相差1.5cm或30） 描述：中心注视，30LET例3 Kappa角 Hirschberg 右眼+0.50 右眼+0.50 左眼+1.00 左眼-1.00 右眼为主视眼 单眼：左眼角膜映光点偏向鼻侧；左眼外转；颞侧旁中心注视 双眼：左眼角膜映光点偏向颞侧；左眼内转；左眼内斜30 描述：左眼10颞侧旁中心注视，30LET例4 Kappa角 Hirschberg 右眼+0.50 右眼+2.00 左眼+1.00 左眼+1.00 左眼为主视眼 单眼：右眼角膜映光点偏向颞侧；右眼内转；10鼻侧旁中心注视 双眼：右眼角膜映光点偏向鼻侧；右眼外转；右眼外斜20 描述：右眼10鼻侧旁中心注视，20RXT三。Krimsky法（Ht）此方法是Hirschberg试验的一种更为精细的形式，也没有EF混杂且更精确。在双眼视的条件下，让患者注视电筒点光源，检查者将中和三棱镜置于偏斜眼前直至双眼角膜映光点对称。四、同视机1、角膜映光法（Ht）此方法和Hirschberg/Krimsky相似。 主视眼于第一眼位注视目标，镜筒固定于0度。 打开偏斜眼前镜筒的光源，但无注视目标。 检查者看着斜视眼前的镜筒，移动该镜筒，眼睛跟随移动（不看刻度），直到患者双眼角膜映光点对称。 从刻度盘上读出偏斜的方向和量。a. 镜筒向外移动以中和外斜视。b. 镜筒向内移动以中和内斜视。2、交替注视法（Hm）此方法的原理是：把注视目标置于偏斜眼前，使主视眼前的目标熄灭时偏斜眼无需转动即可注视目标。在主视眼和偏斜眼前交替呈现注视目标。使用的注视目标为级画片。调整偏斜眼前注视目标的位置，直到无眼球转动。此方法和三棱镜加交替遮盖法类似，结果较为准确（可精确到12）。级画片用于此方法以及进一步对H角、A角和S角的检查。步骤： 主视眼注视目标，偏斜眼前的镜筒不点亮。 关掉主视眼镜筒的光源，点亮偏斜眼前的镜筒，让患者注视目标。 观察偏斜眼的运动。如果眼球内转，说明相对于此时目标的位置有外斜，反之亦然。朝眼球转动的相反方向转动镜筒以中和眼球转动（比如，如果眼球内转，将镜筒外移）。 重复上述步骤，直到交替注视时双眼完全静止。注意：镜筒向外移以中和外斜视，向内移以中和内斜视。（同角膜映光法）由仪器引起的近觉性集合为5。* 外斜视测量值偏低，20外斜实际为25* 内斜视测量值偏高，20内斜实际为15五。遮盖试验（Hm）单侧遮盖试验用于检查有无斜视，交替遮盖试验可测量偏斜角度（包括隐斜和显斜）。两种方法都有EF混杂。1、单侧遮盖试验（Hm） 让患者注视一个小视标（以控制调节） 观察一眼的颞侧角膜缘，同时从颞侧遮盖另一眼。 注意眼球为恢复注视而转动的方向和量。 迅速去遮盖。 如有必要可重复进行。 把遮挡板经双眼下方移到对面颞侧。（注意：要保证患者没有交换注视眼） 在另一眼上重复上述步骤。任何一眼有转动说明有斜视。如果双眼都是中心注视，遮盖以后双眼都无转动，说明有隐斜。结果解释： 任何一眼有转动，说明有斜视。 双眼均无转动：a. 如果双眼均为中心注视，可能有隐斜b. 可能为旁中心注视斜视角度，如：右眼鼻侧旁中心注视5，右眼内斜52、交替遮盖试验（Hm） 遮盖一眼 让患者注视一个小视标（以控制调节） 检查者注视遮挡板上颞侧角膜缘所对应的位置 把遮挡板移到另一眼前（注意：检查者的目光不要跟随移动） 注意去遮盖眼为恢复注视而转动的方向和量 把遮挡板放回原位 遮挡板和眼之间放置棱镜以中和眼球运动 再次遮盖注视眼 调整棱镜的度数直到仅有刚可查觉的方向相反的眼球运动 这两次所用的棱镜的中间值就是斜视角结果解释： 任何一眼的转动说明有斜视或隐斜如果去遮盖后眼球向外转动，需用基底向外（BO）的棱镜来中和，为内斜视如果去遮盖后眼球向内转动，需用基底向内（BI）的棱镜来中和，为外斜视 如果双眼均无转动：a. 如果双眼均为中心注视，为双眼正位b. 如果是旁中心注视H的情况，例如：右眼鼻侧旁中心注视5，右眼内斜5 Ht=Hm+EF 5=Hm+ 5举例说明：用20BO的棱镜眼球仍然外转，用26BO的棱镜则眼球内转。斜视角的测量值应取23BO。AC/A的测量：H应在两个距离进行检查（6m和40cm），根据其检查结果可计算AC/A值。 AC/APD(cm)+b(m)(近远)或 AC/APD(cm)+(近远)/b(D)举例说明：交替遮盖试验6m处用8BI棱镜，40cm处用12BI棱镜，PD60mm AC/A=6+0.40(-12-(-8)=4.4 AC/A=6+(-12-(-8)/2.5=4.4梯度法测定AC/A 戴最佳矫正镜，测量看6m远目标的斜视角 在矫正镜上加-2.50的球镜，测量看6m远目标的斜视角（测量看近处目标的斜视角加正镜或负镜均可） 待患者能看清视标后，开始测量举例说明戴矫正镜，6m：15BI棱镜加-2.50DS后，6m: 正位AC/A=加镜片前后斜视角度的变化(D)/调节刺激的变化（D）（15-0）/2.56 符号法测： + -旁中心注视 视网膜鼻侧 视网膜颞侧斜视角H 内斜 外斜六。Hallden试验 I(Hm)此方法是测定主观斜视角，有旁中心注视的混杂，因为偏斜眼要单眼注视（后像和红色镜片）步骤： 需要两个投影仪，一个是固定的，用于投射注视目标，另一个可由患者来操纵移动。 闪光照耀偏斜眼（单眼）使其产生后像。如果患者有旁中心注视，后像会落在旁中心注视点上，否则后像应落在中心凹（此方法不涉及后像转移）。 在患者眼前加上红绿滤光片，使主视眼只能看见固定视标，偏斜眼只能看见移动视标。注意：加红滤光片眼看见的是红色视标，加绿滤光片眼看见的是绿视标。 固定视标由医生控制，患者用主视眼看。 让患者注视固定视标，把移动视标投射到后像上。眨眼使后像更容易看见。 测量移动视标相对于固定视标的位置，注意偏移的方向（内斜还是外斜）遵循以下符号规则： 投影交叉：内斜视，记为+ 投影不交叉：外斜视，记为-由于双眼视觉被分离，故此方法也可用于测定隐斜。举例说明：单眼：右眼4鼻侧旁中心注视闪光照耀右眼，使其在旁中心注视点产生后像患者戴红绿眼镜，红滤光片放左眼前，绿滤光片放右眼前医生投射红光于固定视标“X”上患者投射绿光“O”于后像的位置检查距离为1m，“X”是固定的注视目标，用戴红滤光片的左眼看 医生所见： X O 24cm 红 绿滤光片 左眼 右眼双眼：左眼注视“X”，右眼通过旁中心注视点指向“O”非交叉投影，Hm=24 RXT Ht=Hm+EF Ht=-24+4=20 RXT诊断：右眼4鼻侧旁中心注视，20外斜视 D斜视中各种角度的测量 旁中心注视（EF）角： 斜视角（H）： Kappa角对照法 Hirschberg试验 Kappa角弱视镜法 Krimsky试验 Kappa角视野计法 视野计 单眼检眼镜检查 弱视镜角膜映光法 单眼Maxwell氏点 弱视镜交替注视法 单眼Haidinger氏刷 交替遮盖试验 后像转移试验 （单侧遮盖试验） 生理盲点定位 Hallden试验 I 投影计试验问题：1请根据以下检查结果做出诊断 Kappa角 Hirschberg 右眼+0.75 mm -1.25 mm 左眼+0.25 mm +0.25 mm 诊断_左眼为主视眼单眼：右眼角膜映光点偏向鼻侧，右眼外转，右眼颞侧旁中心注视10 D 双眼：右眼角膜映光点偏向颞侧 ，右眼内转，双眼相差1.5 mm即右眼内斜30 D 诊断：右眼颞侧旁中心注视10 p，30 D RET 右左 Left eye2请根据以下检查结果做出诊断（1mm =20 pd；近感性集合=5 pd）单眼检眼镜检查 (每环之间相差=1 pd) 弱视镜角膜映光法：18 BI单眼：右眼中心凹反射位于颞侧，右眼内转， 右眼鼻侧旁中心注视3 双眼：在近感性集合5 D的基础上，右眼外斜18 Ht = 23 RXT 右左 Left eye诊断：23 p RXT ，3 D右眼鼻侧旁中心注视 3请根据以下检查结果做出诊断 弱视镜交替注视法：14 BO单眼：右眼中心凹反射位于颞侧 右眼鼻侧旁中心注视3D 双眼：Hm= 14 RET (近感性集合5 D ) Hm = 9 RET旁中心注视EF挡板中心凹鼻颞 TemporalT左眼 Ht = Hm + EF Ht = 9 + (3) Ht = 12 RET诊断：12 p RET，右眼3鼻侧旁中心注视4请根据以下检查结果做出诊断1m处Haidingers刷试验：右眼所见影像位于左眼中心注视的目标左侧4cm1m处Hallden试验I（左眼戴红滤光片，“X”为注视目标）： X O|单眼：右眼4 鼻侧旁中心注视1m处Hallden试验I（左眼戴红滤光片