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英国ICU护士培训指南英国皇家护理学院危重病护理论坛摘要： 不同的病人，护士以及医院环境设备相差各异。 护士个性心理特征的差异性 、病人照顾需要（包括病人的饮食、清洁、排泄以及所需的治疗护理等内容）的复杂多样性以及不同医院的环境设备都会影响对ICU护士的工作质量和护士人力资源的配置。 按照护患比例配置法进行护士人力资源配置的传统方法已经难以满足危重病人的照顾需要。 ICU护士长在ICU护士人力资源配置方面，应该考虑到上述影响因素。因为病区内的高年资护士具有娴熟的操作技能和丰富的临床工作经验，能够全面评估病人的照顾需要。所以她们是确定病区护士人力资源配置的最佳人选，。此外，在ICU护士人力资源配置时还应该考虑到不同病人对护理工作的依赖性大小以及护理工作的其它方面。 例如与护士合作的医生等其它工作人员的综合业务能力 、病人亲朋好友的照顾需要、需要护士陪送外出检查或治疗的病人数量、病人的安全以及风险管理等因素。ICU护士长还应该和各大护理学院、护士注册机构及继续医学教育机构保持紧密联系 。 这样做有助于护士及时参加各等级护士的注册考试和继续教育，不断接受新知识以真正满足危重病人的照顾需要。还有助于当强及今后一段时间内的护理人才储备。继续医学教育的内容包括如何全面评估危重患者的照顾需要、 制定正确的护理计划、采取有效护理措施促进病人康复。此外，继续教育还要注重培养理论实践相结合的临床带教老师，为护生的临床实习提供更好的支持和帮助。 作为一名ICU新进护士应该通过网络，自学等多途径来提高自己的专业知识水平和临床操作技能。医院的管理者应该通过一些激励机制鼓励护士不断提高业务水平并支持每一位护士的个人发展，只有这样才可使护理工作者积极参与继续教育 ，全身心地投入到临床护理工作中不断实现个人的发展规划。近年来，越来越多的护工正在逐渐进入医疗护理行业。 护工这一新角色的出现是为了更好地满足病人需要，并不仅仅是为了缩减医疗成本或是减少护理工作量 。因为多数护工都没有经过护理专业的系统学习，所以注册护士有责任评估病人需求，制定护理计划，评价护理效果。而且经验丰富的高年资临床护士能够在很大程度上满足病人的各种照顾需要，减少并发症的发生。她们敏锐的临床观察力能够降低病情突发性加重的可能性 ， 同时给病人家属提供恰当的心理护理。前言： 2003年2月份，英国皇家护理学院的总秘书长 Beverley Malone博士等人组织了一次成人危重护理论坛 ，其主要目的是探讨影响ICU护士工作的各种相关因素，并强调指出过去通过护患比例配置法进行护士人力资源配置的局限性。论坛指出，ICU护士人力资源配置要时刻以病人的照顾需要为核心（该文件可以通过.uk or .criticalcare获取）。2000年，在关于成人危重病护理进展Comprehensive Critical Care一文中，英国国家健康服务组织指出，要用一种更加科学的人力资源配置方案来取代护患比例配置法进行护士人力资源配置 。当时这一观点在护理界引起共鸣。文中指出要依据病人的照顾需要和对护理工作的依赖性来进行护士人力资源配置 ，制定对不同级别护士（见附表二 英国护士分级）的具体工作要求，真正满足病人照顾需要。 因此制定一套科学的人力资源配置方案势在必行。在Comprehensive Critical Care中依据病情的复杂性和严重程度把危重护理分为0 1 2 3四个级别（见附表一） ， 由于危重病人在普通病房、高依赖性病区、ICU病房等多个地方都应该得到有效照顾， 文中并没有指出真正满足病人需求的具体环境条件和设备要求。 一名合格的ICU护士首先必须是一个合法的注册护士，同时具备丰富的专业理论知识和娴熟的护理操作技能， 能够独立完成危重病人的各项护理工作而不需要资深护士的指导 。而且ICU护士所具备的知识技能主要体现在满足病人照顾需要的护理级别上 ，而并不是由病人所在科室的名称来决定 ，不能简单认为ICU护士就一定比 内外科护士工作优秀。由于危重病人在多种场合都应得到有效的护理， 所以内、外科等其它科室的护士至少也要具备护理一级危重病人的知识和技能。 每个ICU护理单元在其结构布局以及人员组成方面都互不相同。而且每一位护士都有各自不同的技能优势和经验积累。 因此在评估不同ICU单元不同病人的照顾需要，计算值班护士人数时应该考虑到以下几方面的因素：（1）满足病人依赖性和病人照顾需要的具体工作量和技能要求。（2） 明确各级别ICU护士的工作职责。 （3） 由多专业人员所组成的医疗团队的综合业务水平。 （4） 护工的具体工作。 （5）病人的间接护理工作量（病人的照顾需要分为直接护理和间接护理两部分）。 （6）各班次是否有小组长来负责监督指导。（7）目前能够提供给危重病人的具体护理设备以及环境条件。（ 8）具体的排班方法。 此外，如果要制定长远的护士人力资源规划还需要顾及以下三方面：（1） 护士的职业生涯发展计划。 （2） 未注册护士的教育问题。（3） ICU护理人才的长远储备。 一 评估病人的依赖性1998年在北爱尔兰召开的成人危重病护理进展中建议，在不同病区使用一种统一的病人依赖性评分体系。但是，目前仍然没有一套能够系统评估危重病人依赖性的具体方案。当前各病区评估病人依赖性的方法不尽相同，但是病人依赖性也只是影响病区护士配备的众多因素之一。以下影响因素也同样重要：（1） 病人的安全性 （尤其是使用镇静剂的病人、静脉输液的病人以及有自残倾向的病人） （2） 病人对巡视及康复的照顾需要。 （3） 观察危重患者的难易程度 （4）院内外转运病人的途径方法。（5） 护士护理危重病人的知识和经验 。而且，即使有一套评估病人依赖性的统一评分体系，一名资深护士想要非常准确地进行ICU护士人力资源配置还必须综合考虑以下几点：（1） 那些对于患者本人而言并不重要但却仍然需要护士重点关注的护理内容，。例如，面对一位脑死亡准备器官捐献的患者，责任护士必须花费大量时间与病人家属进行交流沟通做好对患者家属的心理护理。同样，责任护士也要花费相当多的时间和那些放弃治疗以及临终病人的家属进行交流沟通做好家属的心理工作，使他们能以一种相对平和的心情来接受所面临的一切，而不产生过多的自责等负面心理。（2） 人员安排要保证在特殊情况下，有一定数量的优秀护士随呼随到 。比如转运危重病人外出检查、危重病人更换体位以及出现其它紧急情况时，常常需要多个护士相互配合共同完成工作。（3） 将风险管理和病人的依赖性相结合。例如，对于应用洋地黄类强心剂或是进行血液透析等风险性治疗的患者， 就要有经验丰富的ICU护士密切观察病情变化，避免并发症的发生。同样，对于行机械通气的患者也需要护士密切观察，做好气道管理避免发生不良并发症。有研究认为用各种现代化的监护仪器来代替护士面对面的直接观察护理存在一定的局限性，研究证明在护士各种监护仪器的辅助下进行面对面的直接观察护理常常比单纯的仪器监护能够更早的提示或发现各种并发症。危重护理的主要对象是二 三级护理的病人，但是，在一些特殊紧急情况下ICU护士也应该对一级护理的病人提供护理服务，以保证这些病人能够得到及时有效的治疗 。 二 ICU护士的职责ICU护士应该熟练掌握各项操作技能，能够为不同级别的危重病人提供优质的护理服务。虽然，一名优秀护士在病人的病情进展和康复愈后中所发挥的真正作用有待进一步研究。但是，众所周知，提高ICU护士工作能力并不能仅仅通过一系列简单的护理操作任务来提升，护士工作水平的高低与其所具备的专业理论知识，工作经验以及接触危重病人的机会密切相关。2.1 促进病人愈后为了促进病人早日康复，ICU病房要有一批及俱发展潜能的优秀护士 ，开展以病人为中心的护理模式， 为病人提供情感支持和心理护理，有效应对不可预知的突发事件。及时减少镇静剂的用量，尽早撤离人工呼吸机，促进病人康复。同时积极预测预防各种并发症的发生，在病情加重时提供有效的护理干预措施防止病情进一步加重。1997年英国皇家护理学院有关ICU护士工作状况的一项调查表明：一名优秀的ICU护士，必须要灵活应变，依据病情变化不断修改原有护理计划。 有效降低并发症的发生，缩短病人的ICU的住院日数，促进病人早日康复。2.2 严密观察病情变化ICU护士的重要工作内容就是要严密观察危重病人的病情变化及时给予适当的干预措施，有效防止病情恶化 ；及时评估病人对氧气，呼吸机，血透仪等各种支持性治疗的依赖性；预防静脉炎等输液并发症。连续性观察护理的主要内容包括密切观察病情变化，及时准确地收集、评价病人对于当前干预措施以及环境变化的各种心理和生理反应。 因此只有那些具有丰富工作经验且经过ICU专业培训的护士才能对病人提供有效的连续观察和护理。2.3 与病人及家属进行有效交流 护士的多种工作角色是一个有机整体，护士在护理病人的过程中，常常要给病人，家属以及病人的医疗团队提供病情变化的重要信息。所以，交流技巧是每一位护士所必须掌握的重要内容之一。三 护理人员配置的相关因素目前，英国国家健康组织认为，由于不同病人不同疾病的护理工作量各不相同以及不同护士工作能力的差异，ICU病房的护士配备不主张按照严格的护患比例配置法来计算。ICU护士人力资源配置应该以2 3 级护理的危重病人数量和实际工作量为依据，综合考虑不同护士的业务水平来评估。总之人员安排的一个重要原则就是以满足病人照顾需要为核心。3.1 人员配置灵活性 ICU病房的病人数量以及病人的依赖性和照顾需要随时变化。尽管部分病人的依赖性是可以预测的，但是，还有一些特殊紧急情况 不可预知。因此，各班次的值班护士数应该依据病区住院人数的变化灵活变动；依据当前入院病人的变化趋势灵活调节各班次的值班护士数量， 保证每班都有一定数量的备请护士。3.2 护送病人外出做检查或做治疗确定各班次值班护士的数量时还应该考虑到那些需要护士陪送外出检查或治疗所花费的时间。Ball and 和 McElligott研究认为一名护士护送病人出科室在本院做检查的最长时间是7.5小时。护理人员安排必须保证护送病人外出检查时，各项护理工作不受影响，不发生任何风险。还不能放松对未注册护士和低年资护士的监管力度；还应该保证护士的各种法定休假。3.3 需要护士24小时连续临床护理的病人数量如果一个病人的病情需要护士24小时床边护理，那么在计算这位病人一周的护士需量（WTE）时就必须满足病人的这一照顾需要同时还应该考虑到一些其它因素，其具体计算方法取决于不同的工作环境、排班方式、 各种带薪休假等因素。举例如下：有一位病人需要护士24小时床边护理，那么这位病人一周所需护理时数为247=168小时。一名护士每周的法定工作时间是37.5小时，其中还包括4%的病假时间（1.5）0小时），13.3%的年假时间（5小时）备请班时间13.3%（5小时，依据排班模式的不同而各异）接受继续教育和培训的时间5.3%（2小时）总计13.5小时，那么一个护士一周内能够真正在床边为病人提供护理的时间只有37.5-13.5=24小时，WTE=168/24=7。上例计算中还尚未考虑护士产假以及间接护理工作时间。此外，还有咨询，带教，培训等工作所要占用的时间尚未计算在内。随着对ICU护士综合技能的要求越来越高，就更有必要进一步学习重症监护学 护理教育学等知识。但是目前对于护士的带教补贴和培训补贴远远低于规定标准。这些都对护理工作的提升增加了一定的难度3.4 降低并发症的发生降低ICU病房的护患比例会增加院内感染的发生率，延长病人上呼吸机的时间。Pronovost等人研究认为腹主动脉术后呼吸道并发症的发生率和ICU护士的减少之间存在正相关。由于并发症的增加，从经济学中成本效益的角度来讲，降低ICU的护患比例并非良策。3.5 多专业人员所组成的医疗团队的综合实力ICU护士的人力资源配置还要受到与其合作的跨专业治疗团队的业务水平影响。参与病人治疗的其它专业人员数量有限或是经验不足，也会影响到护士的工作，增加护士的工作责任和工作负荷量。3.6 护工的工作 在确定ICU护士人力资源配置时并不能因为护工或是尚未获取护士注册证书的人员增加而盲目减少注册护士的数量，降低对护士综合技能的要求。Needleman等人研究认为注册护士的数量和工作时间与住院病人照顾需要的满足程度成正相关。只有当护工的工作能够真正病人病人的需要时，才可以聘用护工来工作。所以国外称护工为健康帮助者（Health Care Assistants）3.7 决策者的管理能力确定ICU护士的人力资源配置和各级别护士的工作要求并不是一件简单的事情，为了保证危重病人能够得到及时有效安全的护理，最好是由高年资护士以病人的照顾需要为中心综合多方面因素来确定ICU护士的人力资源配置和各级别护士的工作要求。 3.8 各班次是否设立小组长3.8.1 设立小组长的必要性近年来ICU的床位数量与日俱增，2002年7月份英国国家健康组织有关床位数量的统计数字显示，英国现有ICU床位3070张，与2000年1月份的数字相比增加了30%。目前，ICU的床位数量快速增长，但是想要聘到优秀的ICU护士却越来越困难。在许多二 三级医院里有许多技能尚不熟练或没有通过ICU护士培训认证的护士开始从事ICU护理工作。各班次中具有丰富经验的ICU护士相对较少，所以各班次都必须有至少一名高年资护士来担任监督组长，监督指导其它护士的工作以保证病人安全，满足病人照顾需求，提高护理服务水平。如果一个ICU单元的床位扩增超过8张以上，就必须要考虑增加相应的人员配置，同时也需要增加各班次督导组长的人数。3.8.2 小组长的职责各班次的小组长应该是具有丰富ICU护理工作经验的高年资护士， 能够监督，指导其它当班护士的具体工作；帮助其它护士进行护理决策；协助安排不同病人护理问题的优先次序。二 三级医院的ICU小组长应该是具有丰富工作经验的高级别（F级或以上级别）护士，而且要经过专业的ICU护士培训认证，具有一定的组织和领导才能。小组长的主要职责是监督、指导其它护士的工作而不是直接护理病人。在某些特定的二级医院ICU小组长可以是E级护士。3.9 ICU病房的仪器设备和环境要求不同ICU单元的仪器设备和环境布局也会影响ICU护士人力资源配置和对各级护士的工作要求。例如，如果一个ICU单元的病房距离护士站相对较远，就会影响到护士对病人的直接观察、护理和交流。在护理操作中使用屏风保护病人隐私的同时就会影响护士对其它病人的观察。如果病房内物品摆放杂乱无章，光线暗淡也会增加护理工作的难度，从而增加护士的工作量。 3.9 满足病人照顾需要的间接护理工作很多有关护理工作内容的描述中既包括直接护理病人的工作还包括一些不能在病人床边完成的护理工作。 但是，目前在 ICU护士 人力资配置时还尚未考虑护士完成各种间接护理工作所占用的时间。 试举一例如下：我们在确定具体的护理工作时间时必须考虑到（1） 操作管理（operational management ） （2）管理职责，比如组织与患者家属的面谈交流，各项评估工作，以及参加一些重要会议的时间。（3）护士的职业发展，护士注册要求护士必须不断发展提干自己的专业水平。（4）学习使用各种新进仪器设备的时间 。 （5） 监督其它护士工作，临床带教等所用时间。例如 监督低年资护士的工作；负责国外护士、ICU新进护士的岗前培训和护生的临床带教。而且这些工作执行后还要完成相应的文书记录。（6）护理操作技能培训和护理科研发展也要占用大量时间。 但是必须指出护士工作职责并不包括由于行政管理人员、文职人员、技术员以及清洁工不足而由护士临时去做的工作。四 具体的排班方法采取一种更加灵活的ICU护士排班方法既有利于护士自己的职业发展也有助于护士为病人提供更加优质的护理服务。对于病房管理者而言，设法营造一种团结友好互助的工作氛围，事先进行有关工作时间的约定或是允许兼职工作形式都是灵活排班制的重要内容，这样有助于减少请假人数，形成良好的工作氛围， 为病人提供更好的护理服务。灵活的排班方式和随呼即到的联系方式能够更好满足病房工作量的变化需求，在一定程度上节约人力资源，调动工作者的积极性。举例一 灵活的工作时间安排（Southampton General Hospital） 护士可以和工作单位预先签订自己未来一段时间内可以完成的工作时数，比如说事先约定在未来8周内保证上班180小时，但是每周具体的上班时数可以随时变化。具体变化应该以一种护士和医院双方都能接受的方式来实现。举例二 24小时备请制（West Suffolk Hospital Intensive Care Unit） 在病人病情允许的情况下，护士可以申请值备请班，但是必须保证24小时内随呼随到。其间话费应由院方支付，护士回医院值班后医院要支付相应薪酬。如果护士在此期间的工作时间没有达到约定的工作时间，则应在以后时间里设法补足，比如，顺延到下个轮回中增加值班时间，缩短自己的年假等方式。如果护士在此期间的值班时间超出了约定工作时间，则可以在以后的轮回中补休。举例三 Term Time Contracts at Salford Royal Hospitals Trust 护士和院方签订合同集中休一年中的带薪学习假，这样就能保证护士在较长一段时间里和家人在一起生活并且连续参加学校的学习。上述各种灵活的排班方式有助于给护士提供多种选择，调动护士工作积极性，提升护理服务水平。五 护士的职业发展 5.1 ICU注册护士的要求一个ICU单元对于护士业务水平的具体要求取决于该单元内病人的依赖性。想要成为ICU注册护士则应备一下基本条件G级护士具有ICU工作经验，并且接受过注册后继续教育； E级或F级护士则必须具备正式的注册后继续教育证书，并且要从个人简历表中展示出自己的工作能力；所有级别的注册护士都应该不断接受继续教育，更新自己的知识体系，制定自己的职业发展规划。5.2 护士个人的职业发展规划为了缓解当前注册护士紧缺的现状并保证今后较长时间内的护士人力资源储备，医院的领导者们要积极探讨建立一套完备的护理职业发展方案。 优质的护理服务与高素质的注册护士的关系密不可分，所以要设法调动护士工作的积极性主动性，进而提升护理服务水平。比如可以通过不同ICU病房之间的护士轮转，为护士提供一个及俱挑战性且又多变的工作环境，不断增加护士的工作信心。提高工作能力。 作为领导者要给予员工足够的支持和鼓励，完善各种激励机制，营造良好的工作氛围，帮助他们获得事业上的成功。具体的支持激励机制包括进行规范化的ICU岗前培训，培养高水平的临床带教老师悉心指导临床护理工作， 创造较多的学习机会和时间等多种方法。同时还要建立各种明确的危重病护理流程并要求人人掌握。培养具有丰富临床工作经验和护理教学经验的老师，有助于形成良好的学习氛围，逐步开展以满足病人需要为中心的循证护理。以上内容在ICU护士人力资源计划中都必须予以考虑。5.3 继续教育和再培训 在制定护士职业发展规划时，决策者们还应该重视所有护士的注册后教育和再培训，不断更新护士的知识体系，从而满足危重病人的照顾需求。英国卫生系统的一项调查显示几乎所有护理一二级危重病人的护士都应该掌握高依赖性技能培训课的内容； 重视培养护士的组织领导能力，护士的组织领导能力在提升护理服务水平中的作用已经得到广泛认可。 提供一些关于管理学知识的教育和培训，有助于护士在评估危重病人照顾需求时采取恰当干预措施满足病人需求时全面发挥护士的角色功能，更好地完成护理工作提升护理质量。组织管理能力的培养小到日常工作中的操作管理。大到一些长远规划等战略性计划；此外 还应该定期组织有关火灾逃离，各种急救方法以及基本生命支持等知识讲座，并要求全体护士必须人人参加。医院领导者及科室负责人可以通过年终奖评，临床督导等方式大力支持护士的个人职业发展规划。5.4 新进护士的岗前培训无论哪个级别的护士在初ICU工作时都要经过正规系统化的ICU护士岗前培训。在上岗初期不宜安排过多的工作量，这有助于新进护士了解所在科室的布局，学习ICU各项护理工作流程，熟练各种仪器设备的操作使用。北爱尔南成人危重病护理进展中指出，在新进护士上岗第一月内不宜安排过多的护理工作，主要以熟悉环境和各种操作流程为主要内容。各种岗前培训要规范化，流程化。管理者要尽量为员工提供学习机会，使不同级别的护士能够达到所在级别的工作要求。新进护士工作时要有资深护士的指导和帮助，从而保证更好地满足病人照顾需求。不断提高护士工作能力。5.5 未注册护士的教育和培训为了保证护士人力资源的长远储备，医院领导者应该和各大护理学院保持联系，参加学校的教学工作，了解学生在校的课程设置，依据临床需要提出友好的教学建议。使人才培养更加适合临床需要。临床护士和实习护生也应该参与教学评价。如果某ICU单元想要接收临床实习护士，首先应该由相关部门来考核该ICU单元是否可以为护生提供良好的学习环境。ICU单元必须具备一下条件（1）能够提供一定的学习机会 具备符合资质的带教老师 能够提供充足的教学资源。（2）在护生实习期间，要定期评价护生的临床实践能力是否达到预期目标。（3） 在ICU病房内，未注册的实习护士必须在资深护士的严格监督和指导下从事临床护理工作，并且要及时评价护生的实践能力。护生不能单独决定有关病人护理的重要内容，而应该在资深护士的指导下做决定。最好是通过不同的服装颜色或是胸卡等标识来区分护生和其它护理工作人5.6 护工的工作 （健康照顾者）护工能够在很大程度上协助注册护士完成工作。但是英国ICU护士委员会认为，只有当护工的工作能够直接促进病人健康时才能允许其参与病人护理。，从经济学角度来讲，如果仅仅是为了缩减医疗成本和护理工作量而聘用护工并非良策。此外，医院必须安排专职人员来负责护工的培训和教育工作。， 护工经过相关培训后，也只能在注册护士的监督指导下护理病人。ICU