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心脑血管疾病的全科医学处理 复旦大学附属中山医院全科医学科张向杰 一 心脑血管疾病的发病概况 心脑血管疾病是人类健康的主要威胁心脑血管疾病是目前人类最主要的死亡原因 2004年全球前十位的死亡原因 不同收入群体死亡病因顺序 预计2020年全球死亡数 冠心病 630万1100万 上升74 6 脑卒中 440万770万 上升75 致残100万 二 心脑血管疾病的流行病学特征 冠心病脑卒中的发病世界各国差别 西方发病较高 芬兰匈牙利保加利亚美国发病较低 瑞典荷兰瑞士加拿大东方发病较高 日本中国发病较低 泰国印尼 一 地区分布 中国发病的流行趋势 北方高于南方城市高于农村汉族高于少数民族 二 季节分布 冬季 夏季冠心病12 2月频发1月高峰脑卒中一年四季均可发病 三 人群分布 三 心脑血管疾病的常见危险因素 不可干预的 年龄性别遗传种族可干预的 高血压高血脂糖尿病不良的生活方式吸烟酗酒肥胖等 一 高血压Hypertension 高血压无论是稳定的或不稳定的 收缩期的或舒张期的 轻度的或重度的 在任何年龄 性别 都是冠心病和脑卒中最主要的危险因素之一并可作为一个独立的危险因素 研究资料表明 SBP每 10mmHg 冠心病危险性 28 DBP每 5mmHg 冠心病危险性 24 SBP每 10mmHg 脑卒中危险性 54 流行病学研究证明 当血压偏高水平或正常高值时 冠心病 脑卒中的发病率 及相对危险度已显著增高 1999年WHO ISH高血压指南标准 成人高血压 SBP 140mmHg DBP 90mmHg 2005年中国高血压防治指南标准 国内外心血管防治资料证明 高血压与冠心病 脑卒中的发病呈正相关高血压是引起脑卒中的最主要原因我国脑卒中发病率 死亡率都高于国际水平 二 吸烟Smoking 心率 心肌需氧量 外周血管收缩高血压冠状动脉收缩心绞痛 心梗吸烟脑血流量 脑动脉硬化 舒缩功能 脑卒中血小板聚集 血脂代谢紊乱 总胆固醇 甘油三脂 HDL LDL 研究表明 吸烟量 年限 吸入深度 开始吸烟年龄均与冠心病的危险比值呈剂量反应关系吸烟斗和雪茄者冠心病发病率和死亡率小于吸纸烟者吸烟与高血压 高胆固醇同时存在则起协同作用吸过滤嘴 低焦油或低尼古丁纸烟也不安全 吸烟与不吸烟者冠心病 脑卒中发病率和死亡率比较 三 血脂异常Dyslipidemia 总胆固醇 TC 高密度脂蛋白 HDL C 甘油三脂 TG 载脂蛋白A APO A 低密度脂蛋白 LDL C 极低密度脂蛋白 VLDL C 载脂蛋白B APO B APO A APO B 是心脑血管疾病独立的致病因素 血脂与动脉粥样硬化关系密切 LDL 脂蛋白脂酶 分解氧化 OX LDL 损伤 内膜 单核细胞移至内膜下 单核巨噬细胞 吞噬 OX LDL 结缔组织 平滑肌细胞 泡沫细胞 脂质条纹 粥样斑块 血脂与动脉粥样硬化关系密切 粥样斑块破裂 动脉内膜出血 溃疡 促凝物质 血栓形成 血管管腔狭窄闭塞 冠心病心肌梗死脑卒中 脑梗死 研究表明 低密度脂蛋白 LDL C 上升与冠心病日后发病呈正相关高密度脂蛋白 HDL C 升高与冠心病呈负相关胆固醇水平在5 2 5 72mmol L 200 220mg dl 时冠心病相对稳定 当超过此值时冠心病发病危险随胆固醇浓度升高而增加载脂蛋白A APO A 下降 载脂蛋白B APO B 升高是冠心病的独立危险因素 四 糖尿病Diabetesmellitus 大血管病变 冠心病 心梗 脑中风 肾衰 足坏疽全身血管病变微血管病变 肾病变 蛋白尿 视力 失明 神经感觉障碍 糖尿病 细胞直接毒性作用 各种蛋白质的糖化作用 糖化 LDL 促进 泡沫细胞 糖化 HDL 抑制 转运胆固醇 糖化纤维蛋白 导致 血管内皮细胞功能障碍 动脉粥样硬化 研究表明 糖尿病患者无论性别 年龄 其心血管病发病率均高于非糖尿病者高血糖症 糖耐量异常 甚至偶然测出高血糖都与心血管病危险增加有关糖尿病病人中冠心病 脑卒中的危险性比血糖正常的人大2倍 五 肥胖Obesity 脂肪含量 男 体重的25 女 体重的30 体重指数 BodyMassIndex BMI BMI 体重 kg 身高 m 2 腰围 诊断向心性肥胖的指标大于分界点 考虑向心性肥胖 肥胖者 摄入热量过多 体力活动减少 体重 胆固醇 胰岛素抵抗 血糖 血压 动脉粥样硬化 当冠状动脉斑块形成后不易形成侧支循环 冠心病心肌梗死 前瞻性研究资料表明 向心性肥胖 腹部肥胖 较周围性肥胖有较大的危险性脂肪分布指数 WHR 与高血压 总胆固醇等冠心病危险因素呈正相关 六 代谢综合症 个体中多种代谢异常情况集结存在的现象糖尿病或糖调节受损高血压血脂紊乱全身或腹部肥胖高胰岛素血症伴胰岛素抵抗微量白蛋白尿高尿酸血症高纤溶酶原激活抑制物 摘自中华糖尿病杂志2004年第12卷第3期 七 其他因素OtherFactors 遗传有家族史占40 60 体力活动不足不良生活方式高盐饮食高脂饮食酗酒 四 心脑血管疾病的三级预防 一 一级预防PrimaryPrevention 发病前预防 以无病防病健康促进为主要手段1 合理饮食 1 控制体重 限制热量摄入 低脂低胆固醇饮食低脂 脂肪 总热量30 低胆固醇 胆固醇 300mg 日 2 减少膳食脂肪 增加蛋白质摄入量 3 限钠补钾 WHO建议 每人每天食盐5克我国居民摄盐量北方15 18克南方7 12克建议 1 减少烹调用盐 减少腌制食品2 增加含钾食物 新鲜蔬菜 水果 2 适量运动运动强度估计 170 年龄 适宜运动所达到的心率最大目标心率 220 年龄 60 75 3 戒烟限酒4 积极治疗与本病有关疾病例 高血压 高脂血症 糖尿病及各种心脏病 5 心理社会因素焦虑 惊恐 易怒等不良情绪 神经内分泌功能紊乱血液粘滞度 小动脉痉挛 血压 突然的心理应激 情绪剧变 血压 脑卒中心电生理紊乱 严重心律失常 猝死原有缺血性心脏病 心梗 二 二级预防 SecondaryPrevention 临床前期 发病期预防指对已患心脑血管疾病的病人 强调三早早发现 早诊断 早治疗 二级预防的原则 继续落实 加强一级预防措施 增强健康意识 培养健康行为 包括合理饮食 戒烟戒酒 适当运动 心理平衡等 采用简便 有效 安全 价廉的药物 坚持长期 合理的降压 调脂 降糖 抗血小板凝聚治疗消除心血管并发症的其它易患因素 如高血脂 糖尿病 高尿酸血症 二级预防的目标 血压控制在理想范围 减轻患者自觉症状保护靶器官免受损害兼顾其它危险因素的治疗不发生或推迟并发症发生的时间 提高生活质量 延长寿命 二级预防的防治措施 筛检疾病和防治 定期检测血压 血脂 血糖 高血压目前我国现状 三高 患病率高 致残率高 死亡率高三低 知晓率低 治疗率低 控制率低27 12 3 血压筛检对象 1 3 20岁 儿童和青少年 1次 年 2 25岁 每次就诊均测血压 3 血压120 139 80 89mmHg 1次 月 4 有高血压家族史或其他危险因素 2 4次 年 5 高血压者 经常测 防治措施 非药物治疗药物治疗 按危险分层 量化地估计预后 高血压患者降压治疗原则 由危险分层决定降压治疗低危 以改善生活方式为主 6个月后无效再给药物治疗中危 积极改善生活方式 观察数周后给药物治疗高危 极高危 立即给药物治疗 高危2级高血压以上可启动2种抗高血压药物治疗 起始降压治疗 摘自2007 欧洲高血压指南 降压药物治疗 利尿剂 受体阻滞剂钙离子拮抗剂ACEIAT 受体拮抗剂 ARB 受体阻滞剂其它 复合制剂 降压药物的联合用药 降压治疗原则 小剂量开始逐渐加量适当联合用药如首选药物反应差或不能耐受应改换其它种类提倡使用长效制剂 改善依从性 减少血压波动 更好减少CVD危险和靶器官损害对糖尿病与 或肾功能不全者应及早应用降压药物达标治疗高血压是一终身性疾病 一旦确诊应坚持终身治疗 不同人群降压治疗的目标血压 老年高血压病人 血压降至140 90mmHg糖尿病 肾病合并高血压病人 血压降至 130 80mmHg中青年高血压病人 血压降至 130 85或120 80mmHg脑卒中 1 既往有脑血管史者血压 140 90mmHg2 急性脑梗死 一周内血压维持160 180 90 105mmHg急性脑出血 血压维持在150 160 90 100mmHg 一旦病情稳定血压控制在 140 90mmHg 血脂筛检对象 1 20岁以上成年人 1次 5年 2 40岁男性 绝经后女性 用冠心病早发早死家族史 有黄色瘤或黄色疣者 至少1年1次 3 有高血压 糖尿病 肥胖 或有冠心病 脑血管病者 至少2 4次 年1次 3月 高血脂的治疗 非药物治疗药物治疗胆酸螯合剂 消胆胺 降胆宁 贝特类 安妥明 吉非贝齐 非诺贝特 他汀类 辛伐他汀 普伐他汀 阿伐他汀 烟酸及衍生物 2004年NCEP ATP 胆固醇控制指南建议治疗目标 中危者 有两个或两个以上危险因素 10年内发生冠心病风险 10 20 目标 LDL 130mg dl 3 38mmol L 高危者 确诊冠心病或脑血管病 糖尿病或两个以上心血管危险因素 10年内发生冠心病风险 20 目标 LDL 100mg dl 2 6mmol L 极高危者 确诊冠心病 合并多种危险因素 高血压 糖尿病 代谢综合症或严重的未控制的危险因素 10年内发生冠心病风险 30 目标 LDL 70mg dl 1 82mmol L ATPIII在不同的风险分组中开始生活方式干预和药物治疗的LDL胆固醇水平 3 血糖筛检对象 有糖尿病家族史 肥胖 高血压 动脉硬化和血脂异常者妊娠期糖耐量异常或反复小产 早产 死胎 巨大儿生育史 诊断标准 2005年中国糖尿病防治指南糖尿病症状 任意时间血浆葡萄糖水平 11 1mmol l 200mg dl 或空腹血浆葡萄糖 FPG 水平 7 0mmol l 126mg dl 或OGTT试验中 2小时PG水平 11 1mmol l 200ng dl 糖尿病的治疗药物 磺酰脲类 格列苯脲 格列齐特 格列吡嗪 格列喹酮 双胍类 二甲双胍 糖苷酶抑制剂 拜唐苹 非SU类胰岛素促分泌剂 诺和龙 胰岛素增敏剂 文迪雅 胰岛素 糖尿病的控制目标 警惕先兆症状高血压者突然出现 偏身麻木 无力 黑朦 眩晕进一步确诊检查方法 冠心病 EKG 平板运动试验 心超 ECT心肌梗死 ECG动态改变 血清酶谱变化 冠状造影脑卒中 脑CT MRI防治措施降压 调脂 长期小剂量抗血小板聚集 药物治疗 三 三级预防TertiaryPrevention 临床预防 发病后期预防指借助各种临床治疗方法 使患者早日康复 减少疾病所造成的不良后果 致残等 提高生活质量 三级预防的内容 采取有效措施抢救高危患者 特别是急性心肌梗死 脑卒中 高血压脑病等 治疗要正确 及时 提高抢救成功率 降低病残率重视并发症患者的康复治疗 提倡早期综合治疗 尽早恢复其生理功能继续消除并发症的易患因素 防治并发症的复发或加重 五 心脑血管疾病诊疗过程中全科医师的职责 专科治疗前的工作专科治疗后的工作 专科治疗前的工作 对病人在整个医学谱中进行筛选 快速收集信息并逻辑性很强地组织这些资料 鉴别病人所有重要问题 对于既往无心 脑血管疾病的患者 密切观察病情变化 随访 尽早作出正确诊断 必要推荐至相应的专科医生处进行进一步的诊断治疗 已确诊的心 脑血管疾病患者 应坚持随访 定期复诊 对于在治疗过程中反复发作或病情急变时 应随时请专家会诊或转有关医院 未分化疾病症状 胸痛头痛呼吸困难晕厥 全面分析病情仔细询问病史体检常规检查手段 及早作出初步诊断 病情严重或不能确诊应及时转诊 心源性 典型的心绞痛症状结合年龄 危险因素 症状严重 持续时间长 疑心肌梗死 ECGECG运动试验 ECG改变心肌酶谱改变 转心内科冠脉造影 及时转心脏专科PTCA或CABG 心律失常心跳骤停 现场急救稳定后及时转诊 肺 胸膜 发热 咳嗽等呼吸道症状 胸片胸部CT 转肺科 皮肤 神经 肋骨 肋软骨炎带状疱疹 胸痛 专科治疗后的工作 经专科医生诊断确立或经专科治疗后病情稳定 病人出院回家 在社区和病人家庭中治疗 以后长时间的后续治疗将继续由全科医生完成 应注意了解和记录病人在专科医生处治疗的情况及结果包括诊断意见和处理的建议 在治疗中并应注意药物的副反应及疾病的合并症 随时调整治疗方案 并给予相应的对症处理 在治疗中发现新的问题应立即与专科医生联系 反映病情变化并争取专科医生的指导 三早措施的落实1 及早作出诊断2 适时转诊3 严重病人现场抢救 待病情稳定后再转诊 六 心脑血管疾病病人的健康教育及康复医疗 一 病人教育 1 健康生活教育养成良好的生活习惯 劳逸结合 避免情绪波动 适当运动 消除不良心理 行为和习惯 防治教育 1 一般常规教育 推荐科普读物 提高监测和防治水平 使患者主动介入自己的健康管理中2 训练高血压患者和家属学会测血压 以便及时了解服药疗效3 重视先兆症状 有效控制脑缺血 心绞痛的发病4 及时有效控制有关的疾病 高血压 糖尿病 高血脂等 防止心脑血管病的相互影响 心理教育 引导他们正确认识 树立信心 解除顾虑 劝告他们重视疾病 面对现实 鼓励 提高对医嘱的顺从性脑卒中 遗留不同程度肢体瘫痪 功能障碍 语言障碍 常有悲观 抑郁心肌梗死 恐惧 紧张 焦虑失眠 易诱发心律失常 心衰 活动不当 过早 致心脏破裂 后续治疗和长期随访 1 了解记录在专科治疗的情况 疗效 包括诊断意见及处理建议 帮助病人熟悉所服用药物的作用 副作用及注意事项2 协助病人及家属制订康复目标 1 康复目标个体化根据不同年龄 职业 身份及不同病情阶段 制定康复目标 2 根据疾病不同阶段 循序渐进 促使体力 体能恢复3 严重病人需严密观察病情变化 预防心肌梗死再发或再次脑梗 脑出血 及时再次转专科 二 康复治疗 脑卒中 脑梗发病后2 3天左右开始床边训练 脑出血1周左右酌情床边训练做好早期康复 关节活动维持 体位变换 良性肢体位置保持后期康复 日常生活训练 功能训练 排尿 语言等 心肌梗死病情稳定出院前谨慎安排一次活动平板试验 核素心肌显像 判断心功能情况制订运动处方 增加心脏储备功能 心血管疾病的康复目标 最大程度地预防并减轻由于残疾而造成的功能障碍最大程度地恢复患者的生活自理能力 提高生活质量 使之最大程度地回归到比较正常的生活方式 特别是回到社会生活中去 三 周期性健康检查 目的 早发现 早诊断 早治疗 从而减少可避免的死亡原因 延长因病死亡的时间 改善生活质量 周期性健康检查内容 1 冠心病 CHD 预防复发 相关的危险因素体检项目 高血压