所属发电企业事故案例汇编.docx

所属发电企业事故案例汇编山西福光风电有限公司二一一年八月前 言“前事不忘、后事之师”，为了认真汲取事故教训，避免同类型事故重复发生，2011年度安全生产月之际，能源公司组织汇编了所属企业投产以来的所有事故和典型一类障碍，同时搜集了承包运营企业和集团公司原所属发电企业的部分事故，认真总结分析了事故经过、暴露的问题和应该采取的措施。希望能够进一步推进所属企业案例警示教育工作，为提高安全生产水平提供帮助。74目 录第一部分 人身伤害类1.值班人员误碰设备，造成触电42.违章倒闸操作，造成人员电弧烧伤63.安全措施执行不周全，直流短路造成人员烧伤84.管道存水未退净，检修中喷水烫伤人员105.高空作业不系安全带，人员高空坠落136.违反操作规程，导致人身死亡157.安规执行不到位，人员触电坠落死亡178.踏空坠落，造成人身轻伤209.违章冒险作业，造成人身窒息死亡2210.软梯断裂，造成人身轻伤2511.无安全防护措施盲目作业，造成人员中毒2712.习惯性违章，人员触电死亡30第二部分 设备事故类13.施工人员误碰高压线，造成全厂停电3414.人员误动设备，引起全厂停电3615.带负荷拉刀闸误操作事故3816.带地线合刀闸误操作事故4017.反措执行不力，导致轴瓦烧损4218.安全距离不足，造成母线接地短路、机组停运4419.燃烧调整不当，锅炉灭火放炮4720.管理不规范，人为误操作开关4921.反措检查不到位，发生火情机组非停5122.人员误碰设备，造成机组掉机5323.运行操作不认真，发电机组掉闸5424.燃烧恶化处理不当，机组停运5625.防洪措施不完善，水淹厂房5926.自动装置故障，造成全厂停机、停电6027.继电器故障，机组非停6228.设备带病运行，造成开关短路6429.与系统联络薄弱，线路故障全厂停电67第一部分 人身伤害类值班人员误碰设备，造成触电【事故经过】1982年5月1日，天桥水电公司#1、#2主变运行，#1主变带35kV段母线运行，35kV段母线当日早班已停电，准备进行检修工作。8时0分，接班的代理班长赵翻看了上一班的交待，检查了上一班操作过的设备，交班人员还口头交待：35kV段母线停电检修，302开关出口侧无法装设接地线，故35kV段母线工作票未发出，要求白班接着进行操作。电气班组接班后，赵、丁及贾三人带一组接地线去35kV开关配电室。检查3002刀闸、302开关确已断开，手车已在退出位置。赵提出进去看看地线挂在何处合适，随即拉开302开关网门进入302开关间隔，由于没有考虑到#2主变在运行状态（手车开关下静触头带电），又没有进行验电，当向前走了一步时，带电设备与其左手间发生电弧放电，赵触电摔倒，当即被丁拉出开关室进行急救。【事故原因】1、班长赵违反现场规定，不进行班前会的安全交底、措施布置，即带领值班人员进行操作，属盲目工作。2、班长亲自进行操作，致使操作失去监护，形成监护人和操作人职责混淆。3、挂地线前应验明设备是否带电，赵未进行验电即进入开关间隔。4、#2主变在运行中，赵进入网门内未注意开关静触头带电。【暴露问题】1、对设备运行状况情况不清楚，未认真考虑有带电部位；自我防护意识差。2、未认真执行监护制度。3、班前会的危险点分析与安全预想执行不好。【防范措施】1、严格执行安规两票，深入反习惯性违章工作，开展标准化倒闸操作训练及安全思想教育，提高运行人员安全意识和标准化操作水平。2、严格执行交接班制度，主管运行的各级人员要加强检查督促，真正做到交班要交待清楚，接班人员对设备系统心中有数，尤其是重大倒闸操作，对系统运行方式必须清楚，并做好事故预想。3、班前会、班后会重点要讲安全。对于重大操作及重要工作的班前会、班后会，技术人员要强调安全防范措施。违章倒闸操作，造成人员电弧烧伤【事故经过】1999年2月14日，阳光发电公司相关设备的运行方式为：6GIA段母线由6115开关接带，49B变压器运行接带3GIAB段，401B备用投入低压公用段“BZT”装置，启动炉75B变压器运行、705B变压器备用。启动炉工作变75B高压开关6015及#1堆取料机6023开关均在6GIA段带。2月13日运行五值在恢复启动炉75B送电时，由于高压6015开关二次回路有问题（额定电流80安），经取得有关人员同意后临时将6023开关（额定电流160安）推入6015间隔投入运行。2月14日20时30分#1堆取料机电气清扫检查工作票结束，安全措施全部拆除后，电气机长安排填写操作命令卡，由操作、监护并逐级审查签字后准备进行#1堆取料机恢复送电操作。20时46分二人走到配电室时发现6023开关已送至6015间隔，汇报值长后联系启动炉将75B倒至705B带，随后将75B停运拉出6023开关送至本间隔工作位试合不成功。21时06分将6015开关送至6015间隔试验位，21时09分打开6015间隔帘板（帘板为金属材料）将6015开关推向“工作位”时，发生弧光短路，6GIA段分支过流保护动作6115开关掉闸，6GIA段失电，操作人被电弧烧伤送往医院，其面部、双手手腕均为二度烧伤，全身烧伤面积约8%左右。厂用6GIA段6015间隔电源侧动静触头烧化，FC小车高压熔断器破裂，6GIA段经抢修后于15日6时45分恢复运行。【事故原因】这次弧光短路的主要原因是由于操作中6015间隔电源侧静触头帘板未完全打开（帘板开度不到位）。使金属帘板靠近开关电源侧动触头当开关推向工作位时，在母线侧发生弧光短路所致。【暴露问题】1、操作不到位。未逐项对操作质量进行细致的检查和严格的监护。操作监护不认真。2、厂用电系统部分帘板使用金属帘板，虽达到强度要求，但达不到绝缘安全要求。3、存在习惯性违章。操作人未戴绝缘手套及安全帽，使烧伤程度加重。4、倒闸操作很不严肃。#1堆取料机送电时，现场发现未使用固定操作票，而用操作命令卡代替，操作项目不全，并且未逐项打“”。5、在2月13日送电时，6015开关不能合闸，用6023代替，在电气机长日志中，暨不交代开关缺陷也不交代互换原因，现场备用开关管理混乱。【防范措施】1、对6kV固定操作票进行修改，增加打开、台上帘板，检查帘板开合位置正确等完善操作项目。2、建议对帘板材料进行更换。3、责成发电部对有关人员进行培训，熟悉掌握开关特点、构造、性能及操作质量标准，提高运行人员的安全技术水平。4、严格执行倒闸操作监护制度和交接班制度，组织人员认真学习操作票执行程序，举一反三，防止类似事故重复发生。5、对复杂的操作，要求必须使用危险因素控制卡。6、杜绝习惯性违章，严格使用各种劳保有品和安全工器具。安全措施执行不周全，直流短路造成人员烧伤【事件经过】2000年5月3日7时25分，大热发电公司#2发电机变压器组及厂用分支转入检修状态。5月4日上午电气检修专工郝签发“#2机#l、#2、#3复水泵，#l、2射水泵及高压调速油泵二次回路清扫、检查及保护传动”的第二种工作票，准备对上述六台泵的二次回路进行清扫、检查及保护传动。5月4日9时45分运行人员将#2机#l、#2、#3复水泵，#1、#2射水泵及高压调速油泵断电并取下操作保险和合闸保险，在上述开关、刀闸的操作把手上挂好“禁止合闸，有人工作”牌，一切按工作票要求准备就序。工作许可人与工作负责人刘在未对就地安全措施进行检查并交待相关注意事项的情况下，就在盘前于10时10分将该项工作开工。开工后工作负责人刘回班组叫本班的杨一同去工作。离开班组前，二次线班班长张仅交待工作人员要正确走位及防止误碰运行设备，而对工作中的其它不安全因素未做进一步说明。工作负责人刘及工作班成员杨在未对停电设备验电的情况下就开始工作，10时40分在清扫、检查#2机#2复水泵开关处直流过渡端子时(此前已对#2机#l、#3复水泵二次回路进行了检查、清扫)造成直流过渡端子放弧，弧光把正在工作的刘脸部右侧烧伤，此间工作班成员杨在其身后为其用手电照亮，并未意识到端子排上有部分端子带电(其中有5个端子带电，分别为操作回路、控制回路的两对端子和闪光回路的一个端子)。烧伤后及时送刘至医院进行治疗。【暴露问题】 1、业务素质低，无论是电气检修还是电气运行无人知道直流端子排有带电的端子。2、人员责任心不强，仍存在习惯性违章的现象。3、管理不到位致使对规程制度落实不到位。4、设备本身存在缺陷，直流过度端子与其它回路的端子无隔断点也无明显的标志。5、有部分设备的二次回路无图纸。6、电气检修工作人员自我保护意识不强，在未对检修设备验电下就进行工作。【防范措施】1、加强电力安全工作规程及两票制度的学习。2、加强培训工作，举一反三，尽快提高职工的技术水平。3、整改在役设备的安全隐患、缺陷。4、完善电气一、二次回路图纸资料。5、培养良好的工作习惯，工作人员在开工前必须对检修设备所处状态及安全措施进行检查确认。管道存水未退净，检修中喷水烫伤人员【事件经过】2000年11月27日，大热发电公司机化专业本体班上票处理该厂#2给水泵出口逆止门上法兰盘结合面泄漏缺陷。上午8时50分运行人员开启#3给水泵停下#2给水泵，并关闭#2给水泵出入口门、再循环门，将#2给水泵电机及所关电动门断电。随后打开#2泵泵体放水门，对#2给水泵及出口管进行放水消压。10时56分检查泵体放水门无水后关闭泵体放水门。就此#2给水泵从系统切出转入检修状态，并办理了该项工作的开工手续。 下午机化专业本体班人员开始处理#2给水泵缺陷，16时左右#2给水泵出口逆止门上兰盘螺丝全部拆开，检修人员用行车把该法兰盘结合拉开约10毫米的缝隙后将法兰盘垫取出，大约56分钟后从拆开的法兰盘结合面突然喷出一股热水，将正在工作的本体班班长陈、临时工马烫伤，后将二人送往医院进行治疗。【原因分析】 1、从该项工作的工作票上看，只执行了以下安全措施：(1)停用#2给水泵，电机断电。 (2)关闭#2给水泵出、入口门及旁路门，电动头断电。(3)关闭#2给水泵再循环电动门，电动头断电。(4)打开泵体放水，以上所关截门挂牌上锁。缺少以下几项安全措施： (1)打开#2给水泵出口管空气门。(2)打开#2给水泵出口管放水门，进行放水消压。(3)关闭#2给水泵暖泵门。2、由于只打开了泵体放水，而未打开#2给水泵出口管空气门及放水门，使出口管上部AB段形成负压区，从而造成了#2给水泵出口管内BC段存水无法放尽。3、从系统的结构上看与工作点联接的给水泵出口型管靠近出口门一侧AD段有大约4米长的一段管子内的存水因无放水门而无法排出。同时#2给水泵出口门不严有轻微渗漏现象，由于管道有保温使该段存水温度在短时内无法降下。 4、当检修人员打开#2给水泵出口逆止门上法兰盘结合面后，由于管内存水状态迅速改变，压力快速下降造成存水沸腾汽化，加上渗入的高温高压水的汽化在管内形成汽水冲击，瞬间将管内存水部分推出，烫伤现场的工作人员，造成人身轻伤。【暴露问题】 1、给水系统在设计上存在一定的缺陷，系统有的部分在停用后不能将管内存水放尽，形成危险隐患。 2、与工作点相联接的管段有无法放尽的存水，没有引起工作人员的注意，对工作的危险性没有充分的估计。 3、工作票的安全措施不完善，对应有的要求未提，应开、关的截门未做要求。 4、工作票签发人在签票时，对票中所列安全措施未认真审核，造成工作票安全措施不完善。5、运行人员未能及时发现工作票中遗漏的安全措施并进行适当补充。 6、当值值长在审票时也未发现工作票所列安全措施存在不完善处。 7、未严格执行电力安全工作规程及两票制度的规定，工作负责人未办理任何手续的情况下，离开工作地点。8、机化检修专业和汽机运行专业都在管理上存在漏洞，对规章制度未严格执行。【防范措施】 l、工作票签发人在签发工作票时必须认真审核所列安全措旌，把好安全关。2、运行人员必须结合实际情况仔细审核工作票，对不完善处必须做补充。 3、值长对工作票上的安全措施要认真审核。 4、在给水管道上合理选择位置，加装疏排水管。 5、在检修工作开工前必须对工作现场进行认真检查，对可能发生的不安全现象做充分的考虑，提出、实施控制措施。 6、各专业要加强管理，严格执行“安规、两票”的各项规定。高空作业不系安全带，造成高空坠落【故障经过】2001年5月22日下午，大热发电公司检修部机化专业本体班上票对#1机高加给水电动出入口门及高加给水联成阀进行解体检查。16时05分该项目工作办理开工手续，16时35分左右，在机化专业专工杨确认#1机高加给水入口电动门可以回装后，该项工作的工作负责人陈便在没有系安全带的情况下，从8米平台下至高加给水入口电动门保温铁皮外衣上，结果蹬落门体保温铁皮，从高加给水入口管和疏水至除氧器管之间约40cm的缝中掉到机零米地面，造成人员受伤，后被立即送往医院救治。【原因分析】 I、本次故障的主要原因是工作负责人陈在高空作业时不系安全带严重违障造成。 2、机化专业专工杨在工作现场，但没有及时发现陈的违章行为。 3、该项工作组其他人员也未意识到工作中存在的不安全隐患。 4、工作负责人陈开工前没有向工作组成员交待安全注意事项。 5、安全卡在防止高空坠落一项中只做了工作时系好安全带的防范措施，没有结合实际情况提出搭设脚手架的安全措施。 6、在开工前一天工作人员马向工作负责人提出搭设脚手架的要求后，工作负责人陈没有采纳其建议。7、机化专业主管王在工作前意识到该项工作需要搭设脚手架，并去起重班去联系搭脚手架一事，但当时未找到起重班班长，就没有进一步去积极协调该工作而是擅自取消该项安全措施的执行。 【暴露问题】 1、人员安全意识差，对“三不伤害”认识不够，对工作危险性预想不充分。 。 2、管理人员对安全工作认识不深刻，没有商度重视，工作中怕麻烦、图省事，轻易放弃对安全措施的执行。 3、管理人员安全素质低，不能及时发现并制止违章。 4、工作中盲目追求进度，忽视安全工作，不严格执行安全防范措施。 5、工作组织不周密，人员分工不合理，造成工作无序进行引发不安全问题的发生。 6、对工作人员的合理建议不能及时采纳。【防范措施】 l、加强人员安全培训、教育工作，提高人员的安全意识。 2、提高管理人员的管理水平，培养“安全第一”的管理作风。 3、加大反违章力度，严格执行安全生产的各项规章制度，杜绝违章现象的发生。4、严格工作执行程序，做好工作前危险性预想，制定与工作现场相符合的、完善的、可执行的安全措施。 5、对危险性大的工作制定完善的施工方案和安全技术措施，做好组织协调工作。违反操作规程，导致人身死亡【事故经过】2007年12月14日晚，阳光发电公司输煤车间运行四班当班。19时30分完成交接班后，输煤集控室按程序启动了#1至#4、#6至#9输煤乙侧皮带和#5、#10甲侧皮带设备。19时35分，#8输煤乙侧滚轴筛第8轴出现故障，输煤集控室联锁停止滚轴筛及#1至#8运行所有设备，在运行班长的监护下，上到滚轴筛箱体上打开人孔门进行处理，处理完毕，关上人孔门，从滚轴筛箱体上下来。19时40分原运行系统按程序重新启动，19时49分左右向控制室汇报设备运行正常。设备正常运行至20时50分时，#10甲皮带#13原煤仓1号犁煤器出现故障，不能抬起，#10皮带值班员拉动事故拉线停运#10甲皮带，同时联锁#1至#9皮带及滚轴筛设备跳闸。由于正值负荷高峰时间，原煤仓煤位较低，20时51分程控值班员按程序启动了#10乙皮带和原运行的#1至#9皮带及滚轴筛上煤；21时25分#10皮带值班员和巡检10#乙皮带未发现异常。21时48分，在巡回检查时发现#10乙皮带#15仓犁煤器机架上有可疑物。就叫上一同前去查看，确认为人员伤害后，尹用对讲机联系控制室值班员，用电话进行了汇报，输煤运行班长接到电话后立即命令紧急停止全部运行设备，随后到#10乙皮带#15仓处查看核实，并安排清点各岗位人员，发现#8皮带值班员不在岗位，与此同时程控值班员逐级进行了汇报。【事故原因】1、设备在正常工作运行中，#8皮带巡检员违反操作规程，擅自将滚轴筛人孔门打开，不慎掉入，是这起事故的直接原因。 2、输煤运行系统现场管理有疏漏，安全巡检制度落实没有完全到位，是这起事故的重要原因。【暴露问题】1、未能严格执行安规两票制度。2、执行运行规程不到位。3、个人自我防范及安全意识差。4、人员安全培训和教育力度不够。【防范措施】1、严格执行安规两票制度。2、对滚轴筛箱体上人孔门进行改造，安装闭锁装置。3、对输煤系统照明加以完善，保证输煤现场亮度足够充足。4、在皮带头部落煤筒上部增加安全防护栏。5、输煤运行系统完善呼叫系统。6、严格执行各项安全管理制度，加强运行班组安全巡回检查，根据输煤运行情况规范交接班制度，杜绝违章作业。7、加强管理，加强外来工的培训，增强职工自保互保意识。8、认真落实安全生产责任制，吸取事故教训，举一反三查找各类安全隐患，及时整改，确保安全生产。安规执行不到位，人员触电坠落死亡【事故经过】2008年4月18日，天桥发电公司检修车间高压班在进行35kV段母线、线路开关及出线CT小修预试工作过程中，发生了一起由于个人习惯性违章、监护不到位、工作人员相互配合不力而导致触电死亡的人身伤亡事故。4月18日，天桥发电公司35kV段母线按计划进行小修预试，35kV段母线停电，母线上挂地线一组。出线开关313天保线、314天海线停电，出线侧各挂地线一组。7时45分，高压班工作负责人刘在办理完35kV段母线春检小修预试的第一种电气工作票后，即回到班内，8时至8时20分召开班组班前会。班长及工作负责人刘将本次工作任务和工作进行了分工，并将安全注意事项进行了交待。8时30分工作负责人刘某率领工作班成员赵、张、潘、王、梁、赵甲、李、陈进入工作现场。在进入工作现场后，工作负责人再次强调了安全注意事项、带电保留部位、具体分工等。按照分工，工作人员张负责314开关及母线的清扫；工作人员陈负责313开关及母线的清扫；潘、赵进行313、314出线CT的清扫及断引；赵甲负责313、314开关本体取油样；王负责试验操作；李负责试验接线。8时35分至9时20分，各项工作有条不紊地进行着。9时25分，在做完313开关出线CT试验后，即进行314开关出线CT的介损试验。工作人员李从314开关网门进入，通过开关本体、构架，按试验程序将试验电夹夹到314开关出线CT（A）相上后，为方便倒接线，李即退到314开关底座站立，并发出“王师傅，可以升压”的指令。此时试验人员王按要求将电压加到10kV，约57分钟后试验完成，王迅速回降电压，在降到约20003000伏时，试验仪器过流保护动作断开试验电源，同时听到314网门内李“啊呀”一声，人已摔落到314开关靠墙右侧地面。工作班人员立即停止工作，将李抬出工作现场，就地用心肺复苏法进行急救，随后职工医院医生也到现场施救。9时55分，送县人民医院抢救，经抢救无效于11时10分医院宣告死亡。【事故原因、暴露问题】1、按规定，在做高压试验时，工作人员应撤出314网门外，而工作人员李未撤出314网门，仅站在安全距离以外，工作监护人也未及时纠正，是造成本次事故的主要原因。2、工作人员自我保护意识不强，事后经现场调查分析，死者李当时站立在开关(上世纪七十年代手车开关)底座上，右脚踏在开关下静触头上（触头上涂有润滑油脂）。在站立过程中，身体失控，左手掌触到了正降电压的314开关A相上静触头并坠落倒地。李死亡后，经检查，除左手掌有电击痕迹外，全身无其它伤痕。3、工作班成员之间没有进行有效的相互配合。进行高压试验时，工作负责人、试验负责人配合不力。4、工作负责人监护不力。【防范措施】1、35kV出线CT在做高压试验时，在开关背面走廊通过搭梯子进行接线工作。2、35kV出线CT在做高压试验时，工作人员应退出至开关网门外，网门应上锁，挂“止步，高压危险”标示牌，并设专人监护。3、在做各种电气试验时，在安全措施齐全、人员退出至规定范围以外时，方可通电试验。4、在接触高压试验设备时，不管带电与否，接触部位应在经工作地线充分接地放电的条件下，再进行倒接线工作。5、工作负责人应尽职尽责，专心监护，及时纠正工作班成员的违章行为。6、加强检修工作人员安全意识教育，提高自我保护意识。7、开展检修人员岗位技术培训，提高全员的技术水平。 8、落实各级人员的安全责任制，加大对施工现场安全监督检查力度，施工中杜绝经验主义、习惯性违章。9、严格执行电力安全工作规程，深入开展反习惯性违章工作，强化标准化作业培训及安全思想教育。10、认真吸取本次事故教训，制定相应的防范措施。各级管理人员要从思想上高度重视，认真加强对员工的安全思想教育，提高责任心，履行好自己的安全职责。踏空坠落，造成人身轻伤【事件经过】2010年2月23日22：00，华光发电公司柳电设备管理部检修人员桑办理了#3D磨煤机内部检查工作票。2月24日16时，检修人员在检修#3D磨煤机过程中进行#2磨辊更换工作。在翻磨辊的过程中，由于工作需要，检修人员景将#3D磨煤机检修平台处取掉一块约800mm1000mm的网格板。随后，景在取防磨垫时，从取掉的网格板处踏空坠落到锅炉零米，造成人身轻伤。在场检修人员刘、李立即将伤者送往医院救治。【原因分析】1、工作负责人桑未在工作现场。工作负责人离开工作现场时工作负责人交接手续不完善。2、检修人员在准备翻#2磨辊时，将#2磨辊处的网格板掀开移走，未采取任何防止人身坠落的安全措施。3、工作票危险因素控制卡内填写的危险因素不够完善，防止高空坠落的危险因素考虑不周，控制措施不到位。【暴露问题】1、检修工作票中的危险因素控制卡对作业中存在的危险因素分析不足，未能起到其应有的作用。运行人员和管理人员对危险因素控制卡的内容审核把关不严。2、检修人员对作业过程中作业环境的变化出现的新的危险点考虑不周，防范预控措施未做到位。3、检修作业过程中工作负责人没有进行全程安全监护，存在安全监督不到位。4、检修工作人员的自我防护意识差。【防范措施】1、加强工作人员个人安全防范意识。2、举一反三，触类旁通，加强作业现场动态危险源监控，深挖检修作业过程中的安全漏洞。3、对于检修工作中需要开设的井、坑、孔、洞等，在开设后必须立即做好防止人身坠落的防护措施。如：围设硬质围栏或者将井、坑、孔、洞上铺设强度满足要求的盖板等。4、加强安全教育培训，提高人员动态危险因素辩别能力。5、加强管理人员对检修作业过程中安全隐患的监督。6、杜绝检修人员的疲劳作业，防止出现因长时间工作而身心疲惫、注意力不集中、精力分散，造成安全防范意识下降。7、结合自身检修作业性质和检修作业现场存在的危险因素加以总结归类，讨论完善然后进行传达学习。8、对于连续作业的工作，一个工作负责人不能连班负责者，应指定两个或三个工作负责人相互接替，并经工作签发人批准，在工作票上注明。违章冒险作业，造成人员窒息死亡【事故经过】2010年7月14日上午，河坡发电公司脱硫系统的检修承包单位天都五环公司办理了“二期脱硫设备检修”工作票，7月20日上午8时20分，天都五环公司人员薛和刘、张来到布袋除尘器#1落灰槽工作现场。薛布置工作任务后，刘、张穿戴好安全帽、雨鞋、手套和防尘口罩，未系安全带和安全绳，在薛某的监护下，从#1落灰槽的上部人孔门进入，顺着软梯到达槽底开始工作。8时34分，薛发现有灰尘从上部人孔门向外冒出，感觉情况异常，反复向落灰槽内部大声呼喊，两人无应答。由于落灰槽内灰尘弥漫，无法判断内部情况，不能单独实施救援。8时35分，薛电话汇报天都五环公司经理陈。正在现场巡查的河坡发电公司总值长刘，迅速汇报总工，并拨打120和119，启动安全生产应急预案，河坡发电公司有关人员迅速赶赴现场。天都五环公司人员拆开底部给料机，发现给料机下灰口有遇险人员腿部露出，由于下灰口孔径为300mm，无法将其从下灰口救出。同时救援人员从#1落灰槽上部人孔门观察，发现落灰槽内灰尘弥漫，无法施救，遂决定从落灰槽外部割口实施救援。9时30分，当地公安消防队员到达现场，消防队员爬至落灰槽上部人孔门察看，发现刘卧于距底部约1.5米得支撑梁处，双手抱梁。消防队员进入槽内，于10时40分将其救出，120急救人员发现刘已无生命迹象，随即送往医院。消防队员继续寻找张，发现其仰卧在落灰槽底部，身体周围有积灰，左腿被下灰口卡住，右腿弯曲。消防队员不能将其直接救出，当即决定从下部斜槽底部的侧面割孔施救。在拆开落灰槽底部西侧外壁保温层后，于12时50分将其救出，120急救人员发现张已无生命迹象，随即送往医院。【事故原因、暴露问题】1、经技术组分析认定，二期脱硫系统布袋除尘器#1落灰槽附着在内壁上的积灰激起扬尘，是导致落灰槽内工作的刘、张窒息死亡的直接原因。2、#1落灰槽检修人员安全意识淡薄，自我防护意识不强，不遵守操作规程，不落实安全技术措施，违章冒险作业是造成事故的主要原因。3、天都五环公司劳动用工管理混乱，管理人员对职工安全教育培训不够，安全监督监察不到位，是造成事故的重要原因。4、河坡发电公司对落灰槽存在的危险因素认识不足，重视不够，对外用工清理落灰槽工作疏于管理，培训教育针对性不强，监督检查不到位，是造成事故的另一重要原因。【防范措施】1、改进完善基础设施，提升安全保障水平。一是在落灰槽上部人孔门下方加装收集破损布袋的网格，尽量避免工作人员进入落灰槽底部作业；二是在落灰槽内壁加装机械振打装置，有效去除壁面上附着的积灰；三是凡进入灰斗、灰库、煤粉仓等空间作业的人员，必须佩带安全绳、安全带、正压呼吸器、防尘眼镜等必要的防护用品。2、加大外用工培训力度，提高培训教育质量。一是加应知应会安全知识培训，培训合格后方可进入施工现场；二是加强作业组织措施、安全措施、技术措施的培训学习，让其真正了解和掌握作业场所的危险危害因素、真正遵守安全操作规程和落实安全防范措施。3、严把外委队伍准入关，严格现场监督管理。一是健全完善外委施工队伍准入制度，不仅要对外委施工单位的资质进行审查，而且要对其人员的构成情况以及特殊工种人员的资质证件情况审查备案，保证外委施工队伍的整体素质，能够满足本公司安全生产的需要；二是强化外围施工队伍的监督管理，要派专人对现场施工进行全过程监督管理，随时制止违章行为，确保作业安全。软梯断裂，造成人身轻伤【事故经过】2010年7月29日上午8时10分，天桥水电公司水工车间副主任高安排闸门班成员到#3机组蜗壳内切割锥管围板。接到任务后，班长袁带领班组员工冀、张、刘等到达工作现场。工作进行到10时20分时，冀发现切割枪没有氧气了，告另一工作班成员张换氧气，冀在工作现场等待换好氧气后再进行工作。11时左右冀听张说没有氧气了，就从软梯向上爬准备离开工作现场，在离开工作平台约1米左右高度时，固定软梯的铅丝突然从中间断裂，冀掉到工作平台上。医务人员及时赶到，将伤者送往县人民医院进行救治。【原因分析】1.固定软梯的#8铅丝在使用中突然从中间断裂，是造成此次事件的直接原因。2.工作负责人在开工前对工作班成员进行的危险因素分析、危险点告知考虑不全面，对工作现场布置的安全措施检查不仔细，是造成此次事件的间接原因。3.工作人员冀自我防护意识不强是造成此次事件的间接原因。【暴露问题】1.工作过程中使用的铅丝存在质量问题。2.工作负责人履行职责不到位，危险因素分析、危险点告知不全面。3.工作班成员安全意识淡薄，工作前未检查所使用的工器具的安全性能是否可靠。4.安全管理薄弱，工作班成员未认真履行“三不伤害”保证。【防范措施】1.工作中使用软梯时，固定点应采用双重保护，即使用铅丝固定的同时使用U型环、安全扣固定或用钢丝绳固定，以免同类事件重复发生。2.工作人员上下软梯时必须有专人监护，系安全绳。3.每日开工前工作负责人、班长应认真检查工作现场所做的安全措施是否符合电力安全工作规程要求，工作过程中加强现场监护。4.吸取此次事件教训，加强安全管理，组织开展广泛的安全思想教育、安全技术培训,提高员工自我防护意识。利用班前会认真开展危险因素分析、危险点告知，制定相应对策确保安全，工作负责人、工作班成员要在整个工作过程中认真、严格遵守电力安全工作规程。工作结束后开好班后会。车间、班组要利用安全日活动，组织员工认真学习国家、行业有关安全生产的法律法规、规程、规范、标准；组织学习公司安全管理的各项规章制度、事故通报。5.加大反习惯性违章力度，对工作中的习惯性违章行为一经发现，首先停止违章人员工作，撤离工作现场，到安全教育室学习安全工作规程、接受安全教育。无安全防护措施盲目作业，造成人员中毒【事件经过】2010年11月20日上午8时30分，太原市再生能源供热有限公司油项目经理陈,未按照甲方（平朔矸石电厂）的施工要求，也未通知甲方相关人员，在没有采取任何防护措施和通风的情况下，擅自安排油漆工张甲、张乙在平朔电厂再生水厂净水车间一层高3米，长7米，宽2米的水箱内刷环氧树脂漆，该漆内含有挥发性有机化合物等有毒物质。由于水箱只在顶部留有一个直径600mm的人孔，罐内通风不畅，而且张甲只配戴1具普通防尘面罩，无法有效防止有毒有害气体。10时30分左右,张甲中毒倒在水箱内。此时恰好被陈和张乙发现，张乙在明知有毒气而未采取任何有效防护措施的情况下盲目进入水箱施救，由于人孔处有毒气体浓度较高，张乙刚进入水箱便昏倒。陈见状立即跑到再生水厂中控室求救，然后带领李、王进行施救。三人爬上水箱人孔，陈见张乙躺在人孔正下方，见离人孔较近便提出要先将张乙拉出，由于当时现场没有防护用具，李劝说其暂不要进入水箱，但陈不听劝告，强行爬进罐内进行施救。结果刚进入水箱便也感头晕，当陈发现自己也中毒，想爬出水箱时，已经失去自救能力，昏倒在水箱内。李见情况危急，一边打120急救电话，一边出去叫人协助救援，赶来的几人合力将陈某拉出水箱并派人将其送至县人民医院治疗。11时10分左右张乙被成功救出，11时25分在县消防大队救助小组的帮助下，张甲被成功救出。由于救治及时，陈、张甲及张乙短时间内脱离危险。【暴露问题】1、项目经理技术素质低，施工人员安全意识差。太原市再生能源供热有限公司公司油项目部，作为一个专门从事防腐工程的施工单位，本应人人熟知防腐材料的有毒有害成份，更应熟知施工中应采取的防护措施。但在本次水箱防腐施工中,项目经理在没有采取任何防护措施和通风的情况下，不听劝告,愚昧地安排油漆工张甲、张乙在水箱内刷环氧树脂漆，所使用的唯一防护用品是普通防尘口罩，防尘口罩只能阻挡粉尘、灰尘，是根本不能阻挡有毒有害气体的。特别是当发现有人气体中毒,陈作为防腐工程的项目经理，在明知有毒气而未采取任何有效防护措施的情况下盲目进入水箱施救，最终本人也中毒晕倒。2、工程管理比较混乱，安全工作无人把关。再生水厂作为公司委托的工程管理单位，本应对再生水厂的生产安全、施工安全全面负责，但在施工单位开工手续不全、施工人员未进行安全教育、安全措施不完善的情况下就允许施工，多次发生工程结束时才补办“三措”、“开工报告”的情况，使施工安全监督与施工进度不能同步进行，给施工安全埋下隐患，最终导致严重人身不安全事件的发生。3、工程监理存在漏洞，监理人员未尽到责任。为了确保再生水厂技改工程安全、质量、进度，再生水厂聘用一名工程监理，但该监理只注重质量进度，忽略安全，对施工中的不安全现象视而不见，习惯性违章失去监管。4、应急救援预案贯彻不力，重大事件汇报制度流于形式，再生水厂本次中毒事件，是一起性质十分严重的人身事件，处置不当很有可能造成不堪后果，本应在第一时间向值长和公司领导汇报，但再生水厂不论是负责人还是职工，从事件发生至救援结束，历时近两小时无一人汇报，公司知道事件消息还是通过地方人员告知，可见公司的制度规定在个别单位、部门贯彻落实的是何等的差劲。5、再生水厂厂址远离公司，安全监管存在死角，检修、运行合并一体，无专责安全员，安全管理一直比较薄弱，人员安全意识淡薄，安环部只能定期抽查，每次抽查总能发现问题，特别是无票操作、无票工作问题比较突出，潜移默化形成了要求不严，标准不高的局面。【防范措施】1、鉴于本次中毒事件的深刻教训，要将本次事件的通报传达到每一名职工，特别是本次事件暴露的问题要组织职工开展讨论，检查本单位是否存在同样的问题，如何整改，限期完成。2、检修部门要制定在锅炉压力容器、煤仓及落煤筒、化学容器内检修工作防止缺氧或中毒的措施。化学专业、再生水厂要尽快制定完善巡检人员防气体中毒的措施。3、配备正压呼吸器或其他防毒设施的单位，并对上述设施、设备逐一进行检查和试验，使其时刻处于良好的备用状态。4、严格安全事件汇报制度，凡发生不安全事件，特别是人身事件，当班人员或单位负责人应第一时间向当值值长电话汇报，值长根据事件的大小及严重程度向公司领导汇报，因延误汇报或隐瞒不报造成严重后果者，将严格追究当事人及单位领导的责任。5、严格外包工程资质审核关，今后对工程项目的承包单位，在审核单位资质的基础上，同时审核项目经理的资质，对无证或所持证件与所干工程不相符者，坚决不与开工，确保施工全过程的安全。习惯性违章，人员触电死亡【事故经过】2011年4月23日，国益生物质发电公司计划进行办公电源倒接工作。15时许，电气专业负责人张填写电气第二种工作票。工作开工前，张某对工作班成员进行具体分工：张为工作现场监护人；刘、牛进行铝排整形及钻孔；高、郝、张甲修整保险底座。15时30分左右，办理完成工作许可手续。开工后，刘测量铝排尺寸，牛锯割铝排、钻铝排安装孔。同时高、郝、张甲开始修整保险座（牛完成打孔工作后，其他工作成员均未注意牛行踪）。随后由高、郝、张甲安装已配好的铝排，于16时46分左右完成。至此，计划工作接近结束。此时，张转身准备离去，刘在#2配电柜前清理杂物，高、郝在#2配电柜后，张甲在柜前紧保险座下口螺丝（此时其他工作成员均未见牛的位置）。16时50分许，高准备安装磁插保险，去#1配电柜处拿工具，转身时看到牛双手分别接触在#3柜后部带电的A、C母线上，高立即将其从触电母线拽下，送到医院抢救，18时30分抢救无效死亡。【事故原因】1、工作班成员牛（死者），安全意识淡薄，习惯性违章严重，工作期间擅自绕过安全警戒线，进入非工作区，双手触摸带电母线，是事故发生的直接原因。2、工作票执行不严，安全管理监管不到位是事故发生的主要原因。工作票签发人张，安全意识不强，在工作票安全措施存在漏洞、安全措施不完善的情况下签发工作票，未尽到审核安全措施的职责。违反安规两票安全管理规定，工作票签发人违规代替工作负责人组织现场工作。在对本次执行工作负责人刘未交待工作情况下，现场替代工作负责人指挥，现场施工组织管理不严密。担负监护人角色，在工作未全部结束时，转身欲离去，未尽到安全职责，对工作班成员安全监管不到位，是事故发生的主要原因。工作许可人程安全意识不强，对工作票存在的安全漏洞未提出意见，也未作安全措施补充就签字许可，未认真履行安全职能，也是造成事故的原因之一。3、工作现场安全措施布置不规范，是事故发生的主要原因之一。第一，只在工作地点#2配电柜后部与紧邻带电的#3配电柜之间拉一条红色警戒线代替全封闭网状围栏，形同虚设，未能起到有效阻挡和隔离作用；再者，工作现场“在此工作”、“止步，高压危险” 等安全标示牌不齐全。4、安全设施不完善，装置性违章严重。厂用380V低压配电室配电柜多年来未装后门或装设防护网。工作场所照明差。5、基础管理薄弱，人员素质不满足安全要求。【暴露问题】1、员工安全意识淡薄，习惯性违章严重，安全技术水平低。2、“两票”制度落实不到位。工作负责人、许可人填票不规范、执行程序不严格；设备技术管理、记录台账不完整。3、安全组织机构不健全，安全管理存在漏洞多。公司在安全管理方面，对人员、设备、管理等暴露的众多问题采取措施不力，事故防范长效机制不健全。4、生产现场装置性违章严重。安全警示标志牌、防护围栏设施不健全。【防范措施】1、结合自身工作岗位职责，对事故进行认真反思。2、健全、落实各级人员的安全生产责任制等基础管理制度。3、生产现场劳动条件和作业环境的整治工作，完善现场楼梯栏杆、坑洞盖板、电缆防火封堵与隔断、裸露线头、生产现场工作照明、办公用电安全、路灯、电气设备外壳接地、文明生产等安全设施，消除装置性违章，做好人身触电的防范措施。4、必须尽快完善设备双重编号、系统图册等基础管理工作。加强两票三制的培训，规范两票三制的执行及监督考核力度。5、加强职工培训，提高人员安全防范意识、职业技能水平。第二部分 设备事故类施工人员误碰高压线，造成全厂停电【事故经过】1982年4月3日，天桥水电公司电气车间生活电工李带领10名民工在义门变电站110kV高压线天五线下方进行380V线路电杆加高作业。10时50分在拉紧固定导线时，导线失控跳起碰触到110kV天五线A相，造成A相接地短路，持续50毫秒后，发展为A、B两相相间短路。电厂112线路保护动作掉闸，运行中的#2机停机，水导被淹，全厂失电。11时23分备用电源投入，厂用电系统恢复供电。13时30分112线路与系统联网，全厂恢复正常。所幸拉线6名民工全部脱险，无伤亡事故发生。【事故原因】1、施工前，工作负责人李未组织制订拉线的安全技术措施和组织措施，盲目施工。2、原低压线路横跨高压110kV线路下方，且低压线路对地距离不够（约1.5米），在确定加高低压线路后，各级领导未针对现场实际情况，拟定相应的施工安全措施。【暴露问题】1、工作人员安全思想淡薄，自我保护意识差。2、工作负责人李对电力安全工作规程及具体施工技术要求掌握不够，违章作业。【防范措施】1、坚持开展对临时工的教育，重点结合所从事的工作特点，有针对性地进行安全教育。2、加大各级安全监察人员对现场的监察力度。3、认真吸取本次事故教训，各项工作前做好事故预想，制定切实可行的安全措施并认真落实。4、在高电压输电线路附近作业时，必须根据线路电压等级，按照安规规定，保持足够的安全距离。5、工作中要认真落实安全监护制度，安全监护人的职责必须到位。人员误动设备，引起全厂停电【事故经过】1990年10月15日事故前，天桥水电公司运行方式为：#1机备用，#2、#3、#4机组运行，#1#4主变运行；111天神线供陕西榆林地区，114天五线与系统联网。8时43分，电气主值班员梁发出“#1主变保护二次回路小修”第二种工作票一份，工作票中有“切主变保护电源”的安全措施，因#1主变在运行，运行值长段明确告诉继保班工作负责人郭主变保护电源不能切，故未执行“切主变保护电源”的安全措施。检修人员在主变保护屏随即开始工作。9时0分，蜂鸣器响，110kV母联开关跳闸；主变开关101、102、103开关跳闸；紧接着#2机、#3机低油压停机、#4机停机；厂用、段全部失电，全厂对外供电中断。本次事故引起陕西华能电厂频率降低后手动解网甩负荷9MW，榆林地区网甩负荷14MW（全垮）。本厂35kV近区负荷全部停电。由于主变高压开关跳闸，110KV 段母线与系统联网运行正常。值长令合上103开关，恢复厂用电。但在合的过程中，103开关机构故障，中央控制室远方合不上，后在110KV开关站手动合上103开关。厂用段率先恢复供电，厂用恢复后，机组于10时陆续并入系统，并恢复到事故前运行方式。【事故原因】1、检修人员工作时误碰试验按钮，启动主变零序保护，是造成事故的直接原因。2、运行值班人员有4人不在岗，参加车间组织的安规考试，事故时岗位人员严重不足，延误了事故的处理。3、值长对厂用系统不了解，处理事故判断不明、不准。 4、厂用系统以及机旁动力盘运行方式不合理。【暴露问题】1、设备长时间存在缺陷，因备品不全无法处理，对事故隐患重视不够。2、“两票三制”