昏迷的急诊判断和处理.doc

授课教师：郭杨题目：昏迷的急诊判断和处理 Ppt1（片中00：00-01：06 删除）大家好，我是北京大学人民医院急诊科的郭杨，今天我和大家一起来学习昏迷。那么昏迷呢是一个急诊常见的症状，据统计呢在急诊就诊的病人中大概有3%是以急诊为首发症状到急诊就诊的，那么同时呢昏迷也是涉及多学科、多专业的一个症状，因此掌握昏迷的诊断思路对我们每个科室的临床医生都是非常重要的。Ppt2那么我想呢今天主要和大家通过以下这四个方面的内容和大家来一起学习昏迷。那么这四部分的内容呢主要包括：第一，昏迷的概念以及昏迷的病理生理；第二，昏迷的病因；第三，昏迷的诊断步骤；第四，昏迷的治疗。删除停顿一级片花：概念及病理生理 Ppt3首先第一部分昏迷的概念以及昏迷的病理生理。那么我们都知道一个人存在的基本状态是包括两方面的，一方面呢是有人有意识，第二方面呢是我们有生命体征，这两部分共同存在才能表示一个人是活着的一个基本的状态。删除停顿 Ppt4那么在意识里呢又包括意识内容和觉醒状态。意识的内容呢是认知功能和高级皮质活动；那么觉醒状态呢就是我们清醒和睡觉的这个功能，它是由脑干上行性网状激活系统来决定的，它是它的脑干上行性网状激活系统的功能。删除停顿 （那么什么是意识障碍呢？我们在临床上常说的意识障碍呢实际上呢是一个相对模糊的概念，实际上意识障碍呢是包括两部分的内容：一部分呢是觉醒障碍，一部分是意识功能障碍。觉醒障碍呢就是清醒和睡眠周期的这个障碍叫觉醒障碍。那么首先呢我们先初步的了解一下意识内容障碍都包括哪些内容？删除停顿）此处向下移至A处 Ppt5那么在这之前呢，我们先看一下什么是觉醒状态？觉醒状态呢是：人脑的一种生理过程，它是与睡眠呈周期性交替的清醒状态，属皮质下激活系统的功能。这个呢我们大家都比较好理解，就是说我们每天睡觉啊和清醒啊这是一个正常的一个周期性的交替状态，那么是皮质下激活系统的功能。 Ppt6而意识内容呢，就包括了人的知觉、思维、记忆、情感、意志活动等心理过程，它是通过言语啊、听觉、视觉、运动等复杂反应与外界环境保持联系的机敏力，属于大脑皮质的功能。删除停顿Ppt7 A处 Ppt8那么我们常说的意识内容障碍呢，在临床上呢主要就常见于以下面这三种情况，特别是在急诊常见的就下面的这三种情况：一个是意识模糊、精神错乱、谵妄状态。删除停顿 Ppt9那么意识模糊呢也叫意识浑浊或者叫朦胧状态，那么病人就表现为意识范围缩小，定向力障碍，但是多不严重，时间的定向障碍相对严重删除停顿，病人淡漠、嗜睡、注意力有缺陷。 Ppt10那么还有在急诊比较常见的呢就叫谵妄状态，那么谵妄状态呢病人主要表现是：注意力、定向力、自知力障碍，出现了错觉、幻觉，多激惹、焦虑、恐惧，病人呢也可以有间歇性的嗜睡。那么在这个里头，谵妄状态里最主要的表现呢就是错觉和幻觉。那我们在临床上问这些病人的时候呢，你可以这样问他，就是说，你看见什么我们看不见的东西了呢？那么病人可能就会告诉你，说我看见，我看见天棚上有很多的虫子，比如说我看见那个，现在这个灯发这个蓝光等等。这种就是错觉和幻觉，是一种典型的谵妄状态的表现。Ppt11那么还有一些其他特殊类型的意识障碍呢就包括精神抑郁状态、木僵、痴呆、失语、Ppt12去皮质综合征、持续性植物状态、无动性缄默症和闭锁综合征。那么我们在下面一一的看一下这些都是什么样的删除嗯音表现。 Ppt13那么精神抑郁状态呢是病人在受到了强烈精神创伤以后呢，突然表现的僵卧不语，对刺激呢没有反应，双目紧闭，眼睑瞬动，呼吸急促，四肢乱动或者深肌张力增高，病例反射音型，给予适当的处理呢病人也可以迅速的恢复。那么在这个里面，精神抑郁状态里呢也是我们常说的那种癔病，那么它主要的表现就是你在给病人查体的时候呢，看见病人，虽然他的眼睛闭的很紧，然后呢删除停顿翻开眼皮的时候呢可以看见眼球是向上转动的，这是一个比较特征性的表现删除嗯音，而和昏迷不同，昏迷的病人呢常常眼球就是固定不动的。 Ppt14木僵，病人呢就没有意识障碍，病人没有意识障碍，但是他表现的是不语、不动、不食，伴有蜡样弯曲和违拗的症状，对强烈的刺激也没有反应，但是能感知周围发生的事。那么这种病人呢，他特征性的表现呢就是有蜡样弯曲和违拗的症状，那么蜡样弯曲呢就是可以表现成空气枕啊。病人睡觉把他枕头拿下来的时候呢，他仍然还是躺在原来的位置上，枕着空气，枕着空气，像枕着枕头一样的那种动作。这个是木僵的一个比较特征性的一个表现。 Ppt15那么痴呆呢是我们经常，可能不光是工作呀还是生活呀都常见的一个症状。那么病人呢也是表现为对近事和远事的记忆障碍，有智能减退，行为幼稚，配合困难。删除停顿 Ppt16失语。失语呢删除嗯音，当病人发生严重的混合性失语，那么混合性失语就包括感觉性和运动性失语，都同时发生的时候删除嗯音，同时这个病人又伴有嗜睡和瘫痪的时候，对外界刺激的反应能力降低。我们也常常会认为这个病人发生了昏迷。Ppt17去皮质综合征。是大脑皮层广泛损害的缺氧性脑病、脑炎、外伤等，在病情恢复过程中皮质下中枢及脑干受损轻而先恢复，Ppt18而大脑皮质呢处于抑制状态，表现上肢内收屈曲，下肢伸直性强直为去皮质强直；Ppt19表现呈四肢伸直内收内旋强直，叫去脑强直。 Ppt20持续性植物状态呢，是病人表现为对自身和外界的认知功能完全丧失，能睁眼，有睡眠和醒觉周期，丘脑下部和脑干功能基本上是保持的。那么病人呢也是对自身和外界的认知功能完全丧失了，但是它不叫昏迷呢，它是一种特殊的类型删除停顿，那病人呢是有睡眠和醒觉的周期的。删除停顿Ppt21无动性缄默症，是指呢脑干上部或丘脑的网状激活系统受损，而大脑半球及传出通路没有病变，Ppt22眼球能注视周围，有觉醒和睡眠周期，但不能言语和活动，大小便失禁，肌肉松驰，无锥体束征。删除停顿Ppt23闭锁综合征，是脑桥基底部病变，而大脑半球及脑干被盖部的网状激活系统没有损害，Ppt24所以呢病人的意识是保持清醒的，但不能言语，身体不能活动，四肢和脑桥以下脑神经均瘫痪，仅能以眼球上下运动示意与周围环境建立联系，脑电图是正常的。那么在闭锁综合征里呢一个特征呢也是病人的眼球是通过上下的运动，但是不能左右来能表现他和周围的环境有一些交流和沟通，那么这个是闭锁综合征的特征性表现。删除停顿 Ppt25上面呢就是说的是，意识内容的障碍，那么我们今天讲的昏迷呢，昏迷的主要概念呢，是病人的生命体征存在，但是觉醒能力障碍以及意活动丧失，对外界环境和机体内在活动毫无感知，对内外环境刺激的反应性完全丧失，不能作出有意识的反应。昏迷呢是意识障碍最严重的阶段，也常常不及时的处理呢，病人可能会有生命危险。这是我们今天要和大家讲的昏迷。删除停顿 Ppt26那么删除停顿昏迷呢我们常常在临床上呢是根据病人的表现呢，把病人分成嗜睡、昏睡和昏迷。那么在昏迷里呢又分成浅昏迷、中度昏迷和深昏迷。 Ppt27嗜睡呢，是意识障碍的早期表现，属于病理性过多的睡眠，但是呢病人能被各种刺激唤醒，能基本正确回答问题，也能配合检查，但是刺激一旦停止呢病人又进入睡眠状态。 Ppt28昏睡是比嗜睡更深的睡眠，必须在强烈的刺激下病人才能够睁眼、呻吟，但是他是无目的的喊叫，只能作简单、含糊、不完整的回答，当刺激停止后呢病人又处于深睡状态。那把病人叫醒了之后呢，你说检查，你说疼吗？他只能说疼，但是不能回答完整的句子，只能简单的用一个字、两个字来回答他的感觉只能用简单的一两个字来表示。 Ppt29那么浅昏迷呢是指病人的意识丧失，对疼痛的刺激，比如说压迫眶上缘，他能有躲避的动作和痛苦的表情，但是不能言语，可以由无意识的自发动作，生理反射可以存在，像角膜反射、瞳孔对光放射，咳嗽和吞咽的动作都存在，生命体征的改变呢不明显。这是浅昏迷。Ppt30深昏迷呢就是指病人这个时候对外界的任何刺激均没有反应，全身肌张力低，有一些病人可以出现去脑和去皮质强直性发作，生理反射和病理反射可以消失，生命体征也常有改变。Ppt31那么中度昏迷呢是介于深昏迷和浅昏迷之间的一种昏迷。删除停顿Ppt32那么在这里呢，还要和大家介绍一下脑死亡的概念。那么脑死亡是1959年法国的两个神经外科医生首先提出来的，那么随着器官移植的日益发展呢，国外呢有很多的关于脑死亡的标准，那么我们国家呢就是在1986年的时候，由解放军医学杂志社在南京组织的心肺复苏的专家会议上，由国内的相关的专家制订的一个国内的诊断标准。Ppt33那么这个诊断标准呢它主要是包括：第一个呢就是病人有深度的昏迷，无任何的刺激反应。第二个呢是病人自主呼吸停止。Ppt34第三个是脑干反射全部或大部分消失。第四个是阿托品试验阴性。Ppt35第五个是脑电图呈等电位。第六个呢就是其它的一些，比如说TCD的检查显示颅内的血流停滞。那么我们国家呢就在1986年制订了这个草案之后呢，没有再进一步的删除嗯音及停顿没有再进一步的对脑死亡进行删除嗯音广泛的临床采用，可能因为各种原因啊，咱们国家幅员广大然后有一些医疗机构呢又没有相应的一些试验设备、检查设备以及人员的问题。那么我们国家呢就是脑死亡以后，目前呢基本上不太提，但是国际上呢仍然有一些国家还是有提这个脑死亡的标准。在这里给大家就是介绍一下这个概念和我们国家的情况。删除停顿Ppt36那么我们常用的呢就是刚才说的，对于昏迷程度的评定呢我们临床上常用的呢就是嗜睡、昏睡、深昏迷、浅昏迷，是这样的一个昏迷程度的评定。那么在国际上呢，现在呢通常使用的就是格拉斯哥昏迷量表的评分。Ppt37那么这个昏迷量表的评分呢它主要通过病人的运动反应、语言反应，还有睁眼反应这三大部分删除停顿来给病人进行评分。Ppt38那么这个量表的评分呢，它的总分是15分，最低呢是3分，按照得的多少呢来评定昏迷病人的意识障碍程度，Ppt39那么1314分呢是轻度昏迷，912分是中度昏迷，38分是重度昏迷。一般来说，评分低于3分以下的病人，那么就预后极差了。删除停顿Ppt40那么刚才讲的呢主要是昏迷，昏迷的概念，什么是我们今天讲的昏迷以及昏迷的程度？那么不知道大家在临床上碰到昏迷的病人的时候，有没有想过，或者对昏迷这个现象有没有深入的想一下，就是病人为什么混发生昏迷？比如说，为什么同样是脑出血的病人，有的脑出血的病人就昏迷，有的脑出血的病人就不昏迷，为什么病人脑出血已经很大了，就是脑出血的出血量已经很大了，为什么他仍然不昏迷，而有的病人仅仅发生了很小出血量的脑出血，他就会昏迷。那么这也是我们今天讲课的一个重要的内容，就是讲和大家一起来学习病人为什么会发生昏迷？也就是昏迷的病理生理。 Ppt41我们大家都知道，维持意识的大脑正常结构呢主要是脑干的网状结构，那么这个脑干的网状结构呢它主要是包括四个方面，主要是包括四个内容：一个是上行性网状激活系统，一个是上行投射系统，还有非特异性丘脑核，丘脑皮质束，这四个共同构成了脑干的网状结构。还有一部分呢，维持意识的大脑正常结构呢就是广泛分布的脑皮质了。这两部分是对维持意识的非常重要的大脑结构。Ppt42我们可以看一下这个图删除停顿。从这个图可以看这是延髓，然后脑干，这是丘脑，这个呢就是大脑皮质，从这个图上可以看出，这是脑干的网状结构，然后上行投射纤维，这是丘脑，Ppt43然后呢丘脑皮质束，画箭头的这个就是丘脑皮质束。那么维持意识的正常结构，主要呢就是在大脑的延髓、脑干和丘脑，在这个地方，这个地方对维持一个人的意识是非常重要的一个结构。那么还有一部分结构呢就是这个大脑皮层了，那么从这个图上也可以看出，这个大脑皮层的分布呢是非常广泛的。删除停顿 Ppt44那么通过上面那个图呢我们知道了大脑的网状结构和大脑皮层的分布，那么病人发生昏迷呢，主要的病理生理呢主要就是有这三大方面：一个就是脑干的网状结构损害还有呢和大脑的皮层联系中断。第二个呢，就是神经递质的合成、释放、储存障碍，递质平衡失调以及突触传递阻滞。第三个呢，就是大脑的能源严重缺乏和体内环境紊乱。Ppt45我们仍然还是看这个图，从这个图呢我们可以看出来，大脑的网状结构发生了破坏了，就主要在这个地方，就是脑干、延髓和丘脑这个地方，当这个结构发生破坏的时候，那病人就是一个很小的出血，但是它主要是发生在网状结构了，那么病人呢就可以发生昏迷了。这是结构受到破坏的，这是病理生理的第一条，就是结构发生破坏了，那么它和大脑皮层的联系就中断了，病人很快就会发生昏迷。那么下面两个病理机制呢，一个是呢就大脑递质发生了一些递质的异常或者是大脑的能源缺乏了，比如说缺氧、低血糖等等。Ppt46那么下面哪两个机制是为什么呢？从这个图上也可以看出来呢，这个大脑半球呢是分布的非常广泛，而且我们人呢是有两个大脑半球的，所以呢当它的结构发生破坏，大脑半球的结构发生破坏的时候，比如说在这儿发生一个脑出血，我们可以看出来，其他部位仍然还可以正常的工作，甚至还有另一个大脑半球。那么所以呢在这个地方仅仅发生一个很小的脑出血，病人呢是不会发生昏迷的。那么什么情况下会影响双侧大脑半球呢？双侧大脑半球都受影响了的时候，所有的功能都丧失的时候病人才会发生昏迷，那么这种情况呢就是会当有假的递质形成或者是低血糖，大脑的能源严重缺乏，低氧的时候，对所有的大脑半球都产生了影响。这个时候呢病人才会发生昏迷，光局部的一点大脑皮层受损害，光局部的大脑皮层受损害病人是不会发生昏迷的。比如说安眠药过量，安眠药过量呢是对全身的一个影响，包括对大脑的影响，使所有的大脑的功能都受抑制了，所以他双侧的大脑半球呢也是发生抑制了，所以呢病人就会出现昏迷。那么比如说很小的一个大脑皮层的这块有一个病变，那病人是不会发生昏迷的，因为他有其他的部位可以代偿，而对网状结构这个地方的破坏，很小的破坏，那病人就是可以发生昏迷了。这就是病人发生昏迷的病理生理。 Ppt47主要是这三个方面的内容：一个是网状结构的破坏；还有呢就是神经递质的问题；还有是大脑能源的缺乏和体内环境的紊乱。那么虽然在临床上我们见到病人的昏迷原因可以众多种，比如说以一个药物中毒，可以有非常非常多种的药物中毒，但是它引起的病人昏迷，实际上删除停顿及嗯音主要是通过下面的这第二点和第三点的病理生理机制发生影响导致的昏迷。而颅内的一些病变它主要是破坏了脑的网状结构，就是归根到底病人发生昏迷其实主要是这三大方面的原因，病人才会发生了昏迷。那么临床上的病因就是可以很多种，但是最终发生昏迷主要是这三大方面的机制。删除停顿 Ppt48那么也是根据昏迷的病理生理呢，我们就把昏迷呢进一步分类成：毒性代谢性的昏迷、幕上病变昏迷和幕下病变昏迷。那么也可以，这个分法呢也可以叫成颅外病变和颅内病变，就是毒性代谢性是颅外病变引起来的，那么幕上病变和幕下病变呢共同呢也叫颅内的病变。那么我们这样分呢是根据昏迷的病理生理把病人昏迷呢进行了分类，那么又把颅内病变分成幕上和幕下呢，是因为它们也有不同的特点，所以我们又分成幕上病变和幕下病变。删除停顿Ppt49那么这是一个图，从这个图上可以看，这是大脑、小脑、脑干和延髓，在这中间有个大脑小脑幕，在这儿之上呢主要是双侧的大脑半球，我们把这块上面的病变呢叫幕上病变，那么在这个大脑小脑幕之下的脑干、延髓还有小脑呢叫幕下病变。那么幕上病变从这个图呢，我们先看一下，如果这儿呢有一个脑出血的话，如果这儿有一个脑出血，那么它呢是先影响了大脑半球，然后逐渐逐渐的才会删除嗯音发生疝、脑疝，然后影响了这个脑干，病人是通过这样一个机制病人发生昏迷的。还有呢也是在这个地方发生了脑出血，也是通过了大脑、小脑幕之后，这发生一个疝之后影响了脑干，病人发生了昏迷。而幕下的病变呢那就很直接，病人发生的昏迷就是直接破坏了这些结构。删除停顿一级片花：病因Ppt50那么我们现在呢再看一下昏迷常见的病因。在临床上最常见的病因，刚才呢是通过昏迷的病理生理，我们把昏迷分成了三大类，那么我们再按照这三大类和大家一起学习一下昏迷常见的病因。Ppt51那毒性代谢性昏迷是临床上也非常常见的昏迷。那在这个毒性代谢性昏迷里头目前我们最常见的是和血糖相关的昏迷，这个大家一定要记住，一个是低血糖昏迷，还有呢高血糖昏迷，高渗昏迷和血糖相关的这个昏迷，是临床上最常见的毒性代谢性昏迷。那么急性癫痫发作后呢，这种病人呢常常是在，比如说在路边发作，癫痫发作，病人在路边发作以后被人发现，捡到的、送到医院的这种病人，常常是有急性癫痫发作后的。Ppt52还有呢，临床上最常见的呢就是电解质紊乱，比如钠，高钠，或者是低钠，低钙或者是高钙，这是病人发生昏迷，这也是非常常见的。比如说像低钠。现在我们发现在临床上有时候病人会发生低钠性的，真的是因为低钠引起的昏迷。就是有的时候病人用那个控盐少，控盐控的太厉害了，一来查血钠呢常常就特别特别低，甚至有的病人能到20以下，那么血钠呢低于120以下呢就会出现淡漠，严重的呢病人会出现昏迷，那么所以呢这个钠呢也不能控制的过严了。那么高钠血症呢常常就是像有一些病人删除嗯音急性脑血管的病人啊，或者是删除停顿脱水的病人啊会发生高钠血症。Ppt53低渗或者是高渗，低渗性昏迷呢删除嗯音，这个呢不常见，但是呢常常呢像我们可以见到，在急诊见到的有一些病人可能是衣原性的，比如说病人洗胃的时候用特别大量的自来水洗，洗的时候胃呢把这水吸收了，吸收以后呢稀释血液可以引起来低渗。还有呢像溺水的时候，溺水的时候病人也会删除嗯音吞进去特别大量的水，那么甚至严重的溺水病人可以看出来发生严重的溶血，低渗性昏迷可以发生溶血啊，低渗性昏迷。那高渗性昏迷呢是可以和糖尿病相关的昏迷，像高渗非酮症昏迷，血糖就是特别高，或者是特别高的高钠，这个呢可以通过公式来算出来。Ppt54低体温昏迷，当病人的体温低于32度的时候，病人的体温低于32度的时候，就是可以逐渐的发生意识障碍，到30度、28度的时候，病人就可以深昏迷了。那中暑呢，中暑呢就是一般体温大于40.2度的时候，有的病人会逐渐发生昏迷，这是因为高温的时候可以使体内的一些蛋白变性，导致病人发生昏迷。Ppt55那么Wernickcs脑病虽不常见，但是呢这也是我们在急诊工作中应该要注意的一个疾病。什么是Wernickcs脑病呢？ Wernickcs脑病呢是急性维生素B1缺乏引起来的一种脑病，那么它呢常见于嗜酒的病人或者是长期呕吐的病人，因为它是一个急性的维生素B1缺乏。我们大家知道呢，这个维生素B1呢我们自己体内是不能合成的，而且在体内存储的时间也非常短，就是一两个星期以后呢体内如果要不摄入维生素B1的话呢，维生素B1就完全的没有了，所以呢有一些病人长期的喝酒，不吃粮食、不吃饭的这些病人就会很容易发生急性的维生素B1缺乏。Ppt56那么Wernickcs脑病常见的三联症呢删除停顿常见的三联症有：精神异常、眼球运动异常和供给失调。那么当在急诊发现这些病人，尤其是有供给失调又伴有精神异常，再询问病史有嗜酒史或者长期不进食的时候要考虑有Wernickcs脑病的这种可能。那Wernickcs脑病呢？为什么在这里单独要强调一下呢？因为维生素B1治疗的效果非常好，甚至可以起到就是几个小时就可以逆转病人的病情，但是如果不给予维生素B1治疗呢，病人病情可以进一步恶化，影响病人的预后，所以呢也要考虑。Ppt57减压病人呢不是很常见。那么脑血管炎呢一般常见于免疫病的病人，比如狼疮脑脑就是脑的血管炎引起的病变导致呢狼疮脑的发生、发生昏迷。脑膜炎，脑炎这些呢是比较可以好理解的哈。删除停顿Ppt58那么还有呢在毒性代谢性昏迷里头呢，我们常见的呢像尿毒症、肝性脑病、粘液性水肿、复苏后低氧血症、高血压脑病，空气、脂肪、羊水栓塞，脑膜转移癌等等，这是在病人有器质性疾病的基础上，逐渐加重影响了脑了，比如像尿毒症、肝脑啊、肺脑啊这些病人，都是因为它删除停顿产生了一些毒性的物质删除停顿，导致呢病人发生昏迷，影响了双侧的大脑半球，病人发生了昏迷。Ppt59那么在这毒性代谢性昏迷里头呢，除了刚才说的和血糖相关的昏迷一部分之外呢，最主要的一部分还是中毒引起来的昏迷。中毒引起的昏迷呢常见的，像冬天常见的就是一氧化碳中毒昏迷，那么我们现在呢在城市里最常见的呢是酒精过量、镇静剂过量、抗抑郁药过量和麻醉剂过量，麻醉剂就是吸毒过量这些引起来的，也是在昏迷里头最重要的一大部分原因。那么当病人，一个很健康的人突然发生昏迷又没有其他疾病的时候，大家一定要考虑有没有中毒的这种可能。那么在这里面强调一下，对于这些中毒的病人，尤其是酒精或者镇静药中毒的病人，当他到急诊就诊的时候，我们的诊断思路还是要广一些，因为有一些病人常常在酒精中毒以后呢他就摔伤了，摔伤了以后同时又伴有脑的出血或者有一些外伤，这些呢一定要避免漏诊，一定要详细的查体。删除停顿 Ppt60那么幕上病变呢从刚才的那个图上呢我们可以看出，幕上病变呢，就是大脑半球的病变，大脑半球呢，那么它呢，就是颅内病变的病因呢，实际上呢相对呢就比较单纯了，它是有出血啊、脓肿啊、肿瘤啊或者是梗塞，病因呢相对的就简单。它因为幕上颅内的病变呢，它就是结构发生了破坏，那结构发生破坏呢，主要就是有删除嗯音血肿、脓肿、肿瘤以及梗塞是可以发生结构，直接对网状结构系统发生损害、造成破坏、发生昏迷的，这是幕上病变的病因。 Ppt61那么幕下病变呢主要是包括脑干和小脑、延髓这些部分。那它的病因呢也是常见的，像出血呀、梗塞呀、脑干振荡伤、脑动脉瘤破裂、基底动脉闭塞，像血栓和栓塞，还有后颅凹，比如说小脑的出血或者肿瘤。这是幕下病变。那么从这个上面可以看出来，从这个分类里呢我们可以看一下，幕下、幕下的病变呢就是颅内的病变，那么颅内病变的病因相对的就是删除嗯音单纯、简单，而毒性代谢性的昏迷，可以说有多少种代谢失常的情况、有多少种毒物，病人就有多少种原因引起的昏迷。那么这种昏迷的病因就非常的多。 Ppt62那么我们这样分呢是因为每一类昏迷都有它各自不同的特点，那么我们首先看一下毒性代谢性的昏迷。它呢，这一种昏迷呢典型的代表，大家就可以想一下，吃安眠药中毒的病人他的表现，它呢是有原发病的体征，没有神经系统定位体征是此类病因的特点。那么还有一个形容呢就是说毒性代谢性的昏迷呢病人常常表现的像睡眠一样的昏迷，最典型的就是吃安眠药的那种病人的，就像睡着了一样这种毒性昏迷的特点。常常是这样的，它呢是没有神经系统定位体征的。那么还有呢，像有原发病的表现，比如说像肝性脑病或者是尿毒症的病人，你会可以发现它是会有尿毒症的特征啊或者是肝硬化的一些体征啊，这是可以有的。删除停顿Ppt63那么幕下病变。幕下病变呢，我们知道，幕下主要是脑干和小脑，那么这两个地方呢，它的病变呢主要是离枕骨大孔非常近，所以呢这两个地方一旦有病变的话，那么就会很快，病人很快会发生脑疝，所以非常危险。Ppt64那么幕下病变的特点呢，就是昏迷前有单侧脑干受损的体征，颅内压增高的比较早，而且病人病情进展的比较快，对于幕下病变，比如说是肿瘤或者血肿最好都是要早期考虑外科手术的，这是幕下病变。Ppt65那么幕上病变呢，这是主要是大脑半球了，两个大脑半球的病变，那么它呢，病人可以是先有偏瘫，但是呢逐渐逐渐的才会出现颅内压升高，然后才会出现意识障碍、脑干受损，就是它呢进展要比幕下病变要缓一些。这是幕上病变的特点。删除停顿一级片花：诊断检查步骤 Ppt66那么下面呢我们讲第三部分的内容，是昏迷病人的诊断检查步骤。对于昏迷的病人，首先第一个是要确定病人是不是需要急救。这个呢是非常重要的，作为在急诊工作的医生，那么确定病人是不是有生命危险、是不是需要急救，这是一个最主要的。不能先光想着是什么病诊断，然后再做急救，而是应该急救和诊断是同时进行的。首先呢是要看一下病人的血压、脉搏、呼吸和外伤的情况，看看这个病人是不是需要急救。比如说他这个外伤如果删除停顿及嗯音伤在那个颈部了，或者是头部了，这些呢一定要注意，是不是需要紧急的处理删除停顿。那么当判断病人基本上的生命体征还是平稳的，不需要急救的时候呢，可以呢我们再稍微缓一下，再做一些相应的实验室检查，再全面的查一下，那么其实呢我们在急诊的时候呢，常常是急救和诊断是同时进行的，一方面呢是要对病人的生命体征进行监护，同时呢我们一方面在判断病人是不是需要急救，监护病人，另一方面呢我们同时进行问诊、体检和辅助检查。Ppt67那么对昏迷病人的问诊呢，主要是要问谁呢？病人自己昏迷了，他不能详细的描述他不能表达他自己的痛苦，他哪儿不舒服，我们主要问的是陪护人和家属。那么主要的一个呢，要问什么呢？一定要问有没有外伤史，你要问一下，你发现他昏迷的时候，他是头地了吗？周围有没有呕吐物啊？这个外伤史是一定要问的。尤其是刚才我说喝酒的病人、吃药的病人、一氧化碳中毒的病人，是不是有外伤？摔到哪儿了没有？这个外伤史一定要问。就是对这些病人是应该容易遗漏的，所以提醒一下。那么有一些有外伤的病人，来就诊有昏迷的，大家肯定直接就问这些表现了。那么还有呢？就是一定要注意有没有糖尿病的问题删除停顿。就是关于血糖引起的昏迷是最多见的，是临床毒性代谢性昏迷里头最常见的昏迷，因为一个糖尿病它就可以有很多的昏迷，比如说低血糖昏迷、糖尿病酮症昏迷、糖尿病非酮症昏迷、乳酸酸中毒昏迷，病人可以有很多种昏迷，所以一定要问跟血糖相关的病人糖尿病的情况。Ppt68还有呢就是肾脏病史。有没有尿毒症啊删除嗯音，这种病人呢常常会有低钠血症的表现，常常会有低钠，由于低钠呢可能会引起来昏迷，或者是尿毒症非常严重引起来的昏迷。心脏病病史，有没有心脑综合症，还有脑栓塞的情况，像房颤的病史。Ppt69肝脏病史，肝脏病史常见的呢就是肝性昏迷，肝性脑病，肝脑，肝性脑病呢就是严重的肝硬化的病人可以出现，或者是严重的肝病的病人可以发生肝昏迷。既往的肺病史，老慢支的病史，比如说这个病人长期的有CUPD（音译）的病史，也可以出现严重的低氧血症，伴有二氧化碳潴留的时候，可以发生肺脑。Ppt70肿瘤的病史，有没有转移瘤，要注意。眼、耳、鼻的外伤以及感染史，这个也非常重要，因为眼、耳、鼻这些部位的外伤和感染它是可以影响到颅内的，会发生颅内的脓肿，这个也是要问的。虽然看起来这些病变可能是很小，但是它也会发生比较严重的问题。Ppt71那么关于内分泌疾病引起来的问题呢是临床上非常复杂的，常常呢不容易想到，比如说肾上腺皮质功能不全的昏迷，肾上腺皮质功能不全的昏迷呢使病人可以发生低钠啊、低血糖啊等等相关的一些昏迷，这个大家一定要在临床上爱注意，问一问病人既往有没有这种情况，或者在临床上检查的时候要注意，要考虑有没有肾上腺皮质功能不全的可能。比如甲亢，有没有甲亢危象，嗜铬细胞瘤、垂体性昏迷，这些呢很复杂，但是呢在疑难的病人呢也要考虑这些情况，要问一下他的既往的内分泌的情况。因为有的时候，家属认为这些跟昏迷可能关系不大，他不会告诉你这些病史，那么我们一定要仔细的查体和询问家属。删除停顿Ppt72那么关于病人的体格检查重点呢是要查两部分：一部分一定要检查神经系统，还有一部分呢要全身的体格检查。那么关于神经系统的检查呢主要要注意是偏瘫的检查，颅神经的检查呢常常病人不能配合，所以这个呢相对不太重要。Ppt73那么昏迷的病人的偏瘫检查。那么怎么样判断昏迷的病人有偏瘫呢？我们可以从一些征象上来判断，首先呢看病人的面部，如果他在呼吸的时候呢，偏瘫的一侧就鼓起来了，呼吸的时候偏瘫的一侧鼓起来，我们叫帆船症，那样也提示某一侧有偏瘫。Ppt74或者呢把两个腿搓起来，两个腿搓起来，倒下去很快的那个腿呢，那就是说明那边有偏瘫。或者是把那个，病人躺在床上的时候看外展、外旋位的那侧肢体呢常常是有偏瘫。另外呢可以问问家属，哪侧动哪侧不动，这些呢都是可以帮助你对病人做神经系统检查，判断有没有神经系统精微体征的一些检查。Ppt75那么全身体格检查呢，就是要全面的对病人进行查体，包括生命，一定要注意生命体征的，对昏迷的病人一定要注意他的生命体征是不是平稳的，有的时候呢，当然有的时候昏迷的病人，比如说像脑干病变的病人，生命体征可能变化会非常快，所以呢也要注意对昏迷的病人呢要进行监护。一个是生命体征的检查，还有一个全身的体格检查。比如说心脏、肺、腹部等等这些进茶叶都非常重要，一定要全面细致的查体。比如说像贫血和黄疸。Ppt76那么我们前几天就来了一个女性的病人，发烧一周，删除嗯音一直在门诊输液，就是说她是感冒了，每天都是来输点的氧氟沙星，输完了以后呢，病人没有好转，又发生了昏迷，就到了急诊，到了急诊了，我们进行了全面的体检，接诊的医生呢初步的检查也没发现一些异常，也做了头部CT的什么检查，都没有发现异常，但是我们通过仔细的查体呢，就发现这个病人呢有黄疸，然后就马上做了一个肝功能检查和血凝分析，最后这个病人诊断一个急性的肝衰竭。那么这就是说，通过全面仔细的体格检查给你一些线索的时候，你会发现这些病人可能是哪些器官的病变，然后呢你再做进一步的检查，这是非常重要的。删除停顿 Ppt77那么在辅助检查里有一些信息会提供给你删除嗯音一些关于病人昏迷的一些线索。比如说在查尿里头，如果病人的尿糖是阳性的，尿酮体的阳性，那么要考虑他是不是有糖尿病酮症。那么尿糖阳性的，酮体阴性的，就要考虑是不是有乳酸酸中毒啊、高渗昏迷啊，这个情况也要考虑。那么在尿常规里如果看见有尿蛋白阳性，那么可能是病人是不是有高血压脑病啊，或者是尿毒症啊、脑出血啊这些情况。那么尿胆红色阳性，那么常常提示有肝脏的损害，肝脏疾病。 Ppt78简单的三大常规，尿常规、血常规、便常规，就可以给我们提供非常多的信息。比如说血色素降低，有没有贫血、失血性休克。白细胞增高常常提示有感染、有脑出血等等。那么白细胞降低呢，常常提示一些病毒性的疾病，比如说病毒性脑炎啊、脑膜炎啊、伤寒啊这些。删除停顿 Ppt79那么最重要的一个就是和大家刚才反复强调的一个，就是关于血糖的问题。那么如果血糖高于500mg常常是糖尿病高渗昏迷，血糖在400mg左右的时候呢，是考虑糖尿病酮症昏迷，血糖在300mg以下的时候，那么病人常常不是因为血糖引起来的昏迷，而是有和糖尿病发生的一些疾病相关的昏迷，比如说要考虑他是有没有脑出血啊、有没有肝功能的障碍啊等等。那么在血糖在50mg以下，就是低血糖昏迷。所以一个血糖，血糖是在毒性代谢性昏迷里头，病理状态情况下最常见最常见的一个引起昏迷的一个原因。 Ppt80那么BuN呢也会对我们有一些提示，当BuN超过100mg的时候可以发生尿毒症性的昏迷，那么BuN如果在50mg以下的时候，那它可能不是尿毒症本身引起的昏迷，那么它可能提示你要考虑这个病人是不是有关糖尿病相关的一些昏迷，有没有消化道出血，有没有休克、有没有感染。这是BuN的检查。Ppt81那么其他的辅助检查呢我们一定要注意血电解质的检查，包括血钠啊、血钙啊，其他的一些检查呢要，包括心电图的检查，某些部位要考虑的X光片的检查，头颅CT的检查，脑脊液的检查，那么血气的检查呢，也常常给我们很重要的线索，尤其像肺性脑病啊、严重的乳酸酸中毒啊，就是都有一些提示。还有B超的检查，相关器官的B超检查也会有一些帮助的。这是辅助检查。一级片花：治疗 Ppt82那么关于昏迷病人的治疗。我们急诊一向就是强调的是要诊断，所有的病人都要诊断和治疗同时进行，这是我们急诊的一个工作程序。那么对于昏迷的病人呢我们也同样要诊断和治疗同时进行，绝不能只强调诊断或者是仅仅是对症处理，一定要在治疗的同时要想这个病人为什么是昏迷，那么我们也要在考虑病人是不是昏迷的时候，诊断昏迷的同时要判断病人是不是需要有一些急救措施维持生命。Ppt83那么昏迷的治疗呢，我们建议把昏迷的病人都放置在抢救是，一定要保持病人的呼吸道通畅，要同时开放静脉取血、吸氧。Ppt84那么非特异性的治疗呢，过去呢强调要紧急的，在没有诊断之前呢给病人葡萄糖和纳络酮，但是现在呢我们一般也不再进行这样的治疗，都是紧急的治疗，因为我们马上在床旁快速的几秒钟就可以得到血糖的结果。那么纳络酮呢主要是针对吸毒的病人，那么这个呢也是不一定必须给的，但是有一些指南里头昏迷的病人是要删除嗯音要给纳络酮的，但是我们现在没有作为常规。Ppt85同时呢要对病人的重要生命体征进行监测，包括体温、血压和脉搏等等这些情况要密切的监护，一旦有生命危险的时候呢要紧急的进行支持疗法。 Ppt86那么对昏迷的病人呢，主要的是对症的处理，包括降颅压啊，用甘露醇啊或者是甘油果糖等等来降颅压，注意病人的水电平衡删除嗯音及停顿，同时呢注意保护肝脏、肺脏、心、呼吸、肾等等各个器官的功能，同时呢要预防和治疗它合并的上消化道出血和感染的情况。各个内容呢大家可能在临床上都常见的，所以在这里不详细的讲。Ppt87那么关于改善脑代谢和恢复脑功能呢，目前呢也没有什么特别肯定的有效的药物，但是呢，我认为还是值得推荐的呢是高压氧的治疗，对有一些病人有严重的脑损害，脑功能障碍的病人、昏迷的病人可以适用一下高压氧。Ppt88那么其实呢对于昏迷的病人呢，最主要的治疗还是病因的治疗，因为病因的治疗常常能很快的逆转病情，改善病人的预后。比如说低血糖的昏迷或者是高血糖的昏迷，高血糖的昏迷很快的给予补液，高血糖降低之后修正它的酸碱失衡，病人呢就很快可以好了。那么低血糖的昏迷就更简单了，吃上糖以后呢病人也是可以很快的就恢复意识的。所以呢病因治疗呢在昏迷里头也是一个最重要的治疗。那么正因为昏迷的病因治疗是昏迷的最主要的治疗，所以我们呢，就是在临床上一定要对昏迷的一个病人建立一个快速的一个诊断思路。一级片花：病历分析Ppt89前面的内容呢主要