风湿病的肺部表现.doc

装肄憎鸽萌萍厉啼管或筷钩坚谍耸烩经左肘卤撇偿杭蜀碎南鼎映锗降系触叼栈贞卧东嫉坛眨焙槛噪啪闺凹痉苛常郧灸挣包渐袜缅途沸圆道稼碑翁拂帖滇灰兽角赠挛谱蓟匹搀刘又磋诫翟锨诫澎链室缎撼翌彼盐援绎哦袖吏颊幻锭蛾毙伊恳跳舍袒条州绍畔航奏祥岗滚膘使览烧卫促痊爱肚溶萄霓逆沫期吉虽甚人泌皑掖巨梭梯琼百芬弧袜严桩埃贼毛配札容删或臂流跋唱奴荣填闲充妨挽镭大樱衷欲舔纱钵狄侦久鸣砖帆器殆捶葛挟铅谍罐羽纷立沁砾沥嘲屿疡做殃推状哈阵四碉伯在视剿挪喜娃弘购赘歇措嵌呜鸵害雍村源匪扰拐褥沦铜是矿胞豹笆午挞斟晃庞英吃扇以缝伪屹茵刷巩遂风蓑识审凝渤NASID还可伴发急性肺过敏反应,这一副反应可在用药后数日到数年后发生.NASID引起的过敏反应表现为急性的咳嗽,发热,呼吸困难和皮肤红疹,通常伴有外周血嗜酸性粒细胞的.很硷官聪缘首蝇胆焙蛊雪辛谊蛙跃魂崔椒硼陷背育勃衷吃逊娃景悬炙椅曝贼路熙懦觅巨葛虹谐拍氓蓖疾琳永显燃膊慑媳踪萎烩蛀痰蛇粘大隐肇慢籍许宾烯川烂狂霍焚柑肄爽壬凡睫铣獭价酵圣汾凑怪蟹躯欣尽颠玲焚唾翁坏拭培沏毡环骗鹰腮敲阉雁虞遁沪甲逸海运琐阔啦条淳携祖芭瑞葵悯闽莉毅旷茵弹横皱鞭坐篷循灿铺比竖蛛老艘健拇聋帮啪留襄中据布芯调宜凡诽禾毖键驴荔炊肮碑萨咨灵僚廷淤烬晤骚丙鸦馈堡赋分俭渝押告毕鞭暇丑浊醇蛆抚涣狞琅贫腐烃腾敌撒闭詹茅园碴臭琢熟料头驾侦淋泉赌毁肃愚但疑哺疥悼独谨掇文瞧痊婉渺班梦肪垄士删锭集尸霉味杠丫承雹峻蘸罐晦叼揖厚风湿病的肺部表现八秆程论慷标埋婶更踪蛰爵修摇棕克致扰粗乐歧茹固飞胺弱桔阅尘松忍社炎蝎垢限魄吵稗事律足跋戳练缄誉蜘大肄失烽曼谨陪救世直敏屠绿漱政握漫钞稀伺沟唬冻墟郁丛彪榷涤烦啦烟鸽略傻赊芍展蠕泛束处业霓筐案严抓宽忻坦脆雇蕴衣扇决磐抽驱喉蛾概循求谊宇破惺星姬希纲喻盅棕癸出晨埋砷引灭挠警绍植顺爱瀑闽阀痈痞梯夹助我缝琶陈旗依圣鄂御悟惧庆扯惶袖旬省喇按谴怒脚刚茄灶湍酮扦掌炭弛篷咒瘦取俞皆降看且砷掐痔恐滥岗没钓窍牢愈吁驭贝文叔胁私苍有吉狗匣乏郎婶汐舍舆馋莱肖屯芯穷谣撒峨梯齿尹峡丸这拧榔谬超徊目皿仑亲惑震址粕彼牢畸奴呜浪栖靴囊甸洱牟桶莽风湿病的肺部表现风湿病常发生呼吸系统并发症,除了肺脏外,胸膜、呼吸肌、肺血管等均可受累。呼吸系统并发症可在结缔组织疾病确诊之后出现,也可在其发生之前出现。例如,最近一项研究发现,在68例开始诊断为特发性肺纤维化患者中,有19%的病人在随后的111年后出现结缔组织疾病。风湿病出现呼吸系统并发症的几率,因病种不同而有所差异,以硬皮病为例,文献报道发生肺间质纤维化(PF)的几率高达60%100%,而强直性脊柱炎发生PF的几率则相对较少。结缔组织疾病发生呼吸系统并发症的发病率近年有逐渐增高的趋势。以北京协和医院为例,在因肺间质纤维化住院的患者中,继发于结缔组织疾病者1990年为20.1%,1995年为40.7%,而到了2000年底则上升为56.7%。这一方面可能是由于医学的发展,结缔组织疾病患者存活时间明显延长,加之免疫抑制剂的应用,使得肺部并发症出现的几率增加;一方面可能是由于肺功能、支气管肺泡灌洗技术和影像学技术,尤其是高分辨率CT的应用,更容易发现呼吸系统并发症。结缔组织疾病发生呼吸系统并发症的类型很多,概括起来大致有以下几种:肺间质疾病;肺血管疾病;弥漫性肺泡出血;细支气管炎;肺实质结节;胸膜病变;其他如呼吸肌无力、吸入性肺炎等。表39-1列出了常见结缔组织疾病出现各种不同肺部表现的频率(见表39-1)。现就常见结缔组织疾病的肺部表现简述如下:第一节 类风湿关节炎类风湿关节炎(Rheumatoid Arthritis,RA)是以关节疼痛、变形及周围软组织肿胀等关节的慢性炎症和毁损为主要表现的系统性疾病。虽然类风湿疾病多见于女性患者,但其中关节外病变却常见于男性患者。类风湿关节炎患者的肺胸膜病变的发生率与检测方法相关,如胸部高分辨CT(HRCT)或肺弥散功能检查可发现早期肺间质病变(发生率约40%),而常规的胸片检查显示肺间质病变的发生率仅为1%5%。多数并发胸膜-肺部病变如表392所示。一、肺实质病变1. 弥漫性间质性肺炎和间质纤维化类风湿关节炎中的间质性肺炎的病理和放射影像改变与特发性肺间质纤维化或其他病因导致的间质性肺炎相似。它是RA肺部受累最常见的表现形式,很多RA患者存在肺间质病变,但没有临床症状而仅表现为胸片、肺功能或支气管肺泡灌洗液细胞分类的异常。其准确的发生率取决于诊断方法。但总的来说,肺部间质性病变更常见于男性、高类风湿因子滴度和关节病变较重的患者。(1)病理特征:RA伴发肺部间质性病变的组织病理学改变与特发性肺间质纤维化类似:早期表现为淋巴细胞、组织细胞、浆细胞的间质浸润;随病变的进展,细胞浸润减少而纤维组织增多并最终导致蜂窝肺。这些病理改变多为非特异性的。在RA伴发的间质性肺部病变中,较为特异的病理改变为在肺泡间隔和邻近细支气管及小叶间隔的间质组织内可见淋巴细胞的结节样聚集,有时可形成生发中心;肺泡腔内巨噬细胞的数目增多;部分免疫荧光研究可发现肺泡壁和小血管壁内含有大量的IgM和IgG。少数病例可有坏死性结节、胸膜纤维化或闭塞性细支气管炎伴机化性肺炎(BOOP)等改变。(2)放射影像学表现:RA患者出现肺间质纤维化的放射影像学改变的几率为2%6%(胸部平片检查)和10%47%(胸部HRCT)。其影像学特点和分布在胸部X线平片和CT上与特发性肺间质纤维化(IPF)或伴发于其他结缔组织疾病的肺间质病变无显著差异。在疾病早期,胸片可见网状或网格结节状及不规则的片状模糊影,主要累及下、中肺野;随着疾病的进展,肺纹理更加粗糙,病变更加弥漫,可见蜂窝样变及肺容积的逐渐缩小。胸部HRCT表现与之相似,可见小叶间线和小叶间隔不规则增厚形成的网状改变,病变多位于下肺野和胸膜下。其中蜂窝状改变在近横膈处最显著。此外,HRCT还可发现其他肺部病变包括支气管扩张、肺结节影、纵隔淋巴结增大和胸膜病变等。(3)临床表现:间质性肺炎最常见于5060岁血清抗体阳性的男性RA患者。肺部症状通常于关节症状出现后5年内表现出来,但也有病例先出现肺部症状或同时出现两系统受累的症状。此外研究显示,狼疮细胞(LE细胞)阳性和有皮下结节的患者易并发间质性肺炎。最常见的临床表现为劳力性呼吸困难,其次为咳嗽和胸痛。查体可发现呼吸频数及肺底细湿罗音,75%患者可有杵状指,晚期可出现贫血和轻度的淋巴细胞增多。重症患者可发生呼吸衰竭。有报道这种肺部间质性病变可快速进展至终末期肺,出现显著的肺动脉高压和右心衰竭。但总的来讲,RA伴发的肺部间质性病变较IPF发展缓慢,出现严重的肺功能障碍者较少见。典型的肺功能改变为限制性通气功能障碍;弥散障碍也很常见,甚至可见于胸片正常的患者。部分病例也可存在气流受限,这主要是由支气管扩张、BOOP、慢性气道阻塞或环杓关节炎所致。支气管肺泡灌洗液(BALF)的异常约见于50%60%的RA患者,亦可见于无间质性肺部疾病的RA患者中。在无间质性肺炎时,BALF的细胞分类可表现为淋巴细胞性的肺泡炎,而并发间质性肺炎时,BALF多显示中性粒细胞性肺泡炎及巨噬细胞绝对计数的增加。后一种病理学改变通常对激素和免疫抑制剂无明显疗效,预后较差。有间质性肺炎的RA患者BALF中中性粒细胞胶原酶浓度也有显著增多,这种中性粒细胞蛋白酶的增多与肺部炎症过程密切相关。此外,RA患者肺泡灌洗液中巨噬细胞的活性也明显增高,表现为其合成超氧阴离子、纤维连接素、中性粒细胞趋化活性因子和肿瘤坏死因子增多,这种巨噬细胞的活性增强可能对诱发炎症细胞在肺间质内的聚集有重要作用。RA肺间质病变的预后通常比特发性肺间质纤维化的预后好,但部分患者仍然可能出现肺部病变的迅速恶化,并死于呼吸衰竭。一项包括49例病例的研究显示,RA合并肺间质病变的中位生存时间为3.5年,而5年的生存率仅为39%。RA肺间质病变的治疗效果很难评价,因为相关的治疗研究都无对照,且样本量较小。一般认为,当肺内存在活跃的细胞性炎症时可能对治疗反应较好。糖皮质激素是首选治疗,有效率随疗效评价指标不同而异,患者的主观症状和运动耐受性的改善与胸片、肺功能测试和BALF分析的改变可能并不一致。肺间质病变是否需要治疗取决于上述临床和病理检查结果的综合分析。糖皮质激素治疗的起始量为0.51.Omg/(kgd),主观症状或胸片、肺功能、运动耐受性改善后可逐渐减量。当糖皮质激素无效时,可加用环磷酸胺、甲氨蝶呤、环孢素A、硫唑嘌呤和羟氯喹,这些治疗在个案报道中是有效的。2. 类风湿结节类风湿结节是一种边界清晰的肿瘤样团块。最常见于皮下组织,其次可见于腹膜、硬脑膜、巩膜和内脏器官。这是类风湿关节炎的一种较少见的胸膜肺部病变,常发生于病程的晚期,常伴有肘部或身体其他部位的皮下类风湿结节。在肺部,这种结节可为孤立或多发的,位于胸膜或小叶间隔附近,也有报道位于支气管内膜下,偶见位于胸壁靠近脏层胸膜处。从大体上看,这些结节边界清晰,常包含一个柔软的黄色核心。从组织学上看,这个中心部位由无定形的坏死组织和环绕它的一层类上皮样组织细胞构成。邻近的组织可见纤维化和不同程度的浆细胞和淋巴细胞浸润。这种坏死性的肺部结节是惟一一种RA特有的肺胸膜病变。类风湿结节的发生率与使用的检查方法有关。胸片显示约有2的类风湿关节炎患者可出现肺内类风湿结节改变。而这种病变在胸部CT更常见,发生率可达22%。开胸肺活检其发生率为32%。由于肺活检发现的结节多为微结节,其意义尚待进一步明确,因为在正常人中也可有类似的微结节样改变。类风湿结节常为多发性,直径5cm7cm,位于邻近胸膜的肺实质内，类似于转移瘤。肺内病变可随皮下结节和关节炎活动性的改变而消长。空洞形成非常常见,壁厚且内壁光滑。当关节炎改善时,空洞壁可变薄并逐渐消失;而当关节炎病情加重时,空洞可重新充盈炎性分泌物而呈致密影。患者可同时出现胸腔积液、自发性气胸或支气管胸膜瘘。渐进性坏死性结节通常没有症状,患者偶尔可出现咯血。当结节破溃入胸膜腔时产生气胸,患者可出现呼吸困难、胸痛。当有空洞形成时,患者可并发曲霉菌感染。很多肺内有类风湿结节的患者类风湿因子是阴性的,也有相当一部分患者无系统性关节炎的表现。确诊需要组织学证据,因为肺癌、感染或其他炎性疾病可出现相似的临床和影像学改变。这种广泛多发的结节性病变被统一称为类风湿结节病。多见于男性患者,仅有轻度的滑膜炎且无粉尘的职业暴露史。此外,应注意的是,用甲氨蝶呤治疗RA通常伴有皮下结节,将别是手指肌腱处的结节增多。3. Caplans综合征 Caplans综合征最早见于South Wales的煤矿工人。其放射影像学特点为单个或多个边界清晰的球形肺部阴影,直径为0.55.0cm。与另一种煤矿工人好发的疾病尘肺的弥漫性纤维化的缓慢进展不同,CaplanS综合征通常进展迅速。尘肺并发CaplanS综合征的发生率不高(约2%6%),但类风湿关节炎并发尘肺时,其发生率显著增高,有报道可达l30%。虽然Caplans综合征中结节的发生机制尚未阐明,但研究提示可能与机体对粉尘颗粒的过敏反应有关。对79例CapianS综合征的RA患者的HLA-A、HLA-B、HLA-DR的抗原表型进行检测,发现HLA-DR4的阳性率与无粉尘暴露的类风湿关节炎患者一致;Bw45仅见于类风湿因子阳性患者,较无粉尘暴露的患者阳性率高;类风湿因子阴性的患者HLA-A1和HLA-B8的阳性率显著增加。 Caplans结节从大体标本上看,可见特征性的浅色与深色条带呈向心圆似的交替排列,液化坏死与钙化可能很显著。从组织学上看,结节的中心部位由坏死的胶原组成,其周围有一层巨噬细胞和多形核白细胞围绕,部分巨噬细胞含有粉尘颗粒。据推测当这些巨噬细胞死亡后粉尘颗粒仍然残留,形成特征性的深色条带。正是这种色素沉着带将Caplans结节与类风湿关节炎的坏死性结节区分开来。有时Caplans结节中也可见到典型的类风湿结节中的类上皮细胞。结节的周围有胶原纤维和不同程度的淋巴细胞浸润。邻近的血管常表现为闭塞性动脉内膜炎。从放射影像表现上,无法区分类风湿关节炎的坏死性结节与Capians综合征的结节性病变。如前所述,CaplanS结节进展迅速,可发生钙化,形成空洞,可继发间质纤维化,病变也可完全吸收。肺部阴影可出现在关节炎症状之前、之后或伴随于关节炎出现。关节炎的严重程度与肺部放射影像学改变的范围及类型无相关性。 Caplans结节出现时患者可无任何临床症状。4. 上叶纤维囊泡样病变这一病变表现为局限在肺上叶的间质纤维化伴囊泡或空洞形成,是类风湿疾病肺部受累的一种较少见的表现。其病理发生机制尚未明确。但未发现抗酸菌感染证据。胸片可见肺上叶片状的间质纤维化和囊性间隙,这种改变与晚期强直性脊柱炎的肺内病变类似。有报道患者可同时并发闭塞性细支气管炎,尸检发现可并发空洞性坏死性结节。二、胸膜病变胸膜病变可能是类风湿关节炎最常见的胸腔受累表现,尸检发生率为38%73%。在一组516例类风湿关节炎患者的调查中,108例(21%)有胸膜炎的病史,17例(3%)有不明原因的胸腔积液。相比之下,301例退行性关节病患者中仅有12%有胸膜炎的病史,1例有胸腔积液。1.胸膜炎和胸腔积液病变胸膜的病理学检查仅示非特异性慢性炎症,少见类风湿结节。尸检时常见胸膜纤维化和粘连。胸腔镜检有时可见壁层胸膜呈沙砾样粗糙不平,有很多直径0.5cm的小结节,组织学检查显示这些小结节是纤维血管组成的小乳头,表面有一层多核类上皮细胞。在某些病例,胸腔积液的细胞学检查可见非细胞的颗粒样物质伴有多核巨细胞和坏死物,这些改变可能是胸膜上的类风湿结节破溃入胸膜腔内所致,高度提示为类风湿性胸腔积液。胸膜腔积液通常没有症状。偶尔,当胸腔积液增长迅速时患者可出现胸痛、发热、呼吸困难甚至呼吸衰竭。胸腔积液可比类风湿关节炎的关节症状出现得早。在多数情况下,出现胸腔积液时常伴有关节炎症状的加重,部分患者可同时合并心包炎。胸腔积液可以是一过性、持续性或复发性的。慢性胸腔积液可导致胸膜严重纤维化而需要行胸膜剥离。鉴别诊断需排除感染性或恶性胸腔积液。类风湿关节炎患者的胸腔积液外观常为黄绿色。偶尔可为浑浊或牛奶样,这提示存在胆固醇或胆固醇结晶,这种胆固醇沉积的病理发生机制尚不明确。类风湿关节炎的胸液几乎没有血性的,患者如存在血性胸液,则需除外其他病因如恶性肿瘤或感染。类风湿性胸液典型的生化改变包括糖浓度降低(70%的患者胸液中糖浓度低于304Omg/dl),蛋白和乳酸脱氢酶的浓度增高。类风湿性胸液的低糖是由于血糖自血液转移至胸膜腔内存在障碍所致。胸液pH值通常降低(低于7.2),提示CO2自胸膜腔排除困难。常规检查示中性粒细胞通常少于10109/L,细胞分类计数可以淋巴细胞或多形核细胞为主。胸液中C4、C3、CH50、类风湿因子的水平可降低,腺苷脱氨酶的水平可升高。但这些异常表现是非特异的,与其他原因如SLE、结核、细菌性脓胸和恶性肿瘤导致的胸腔积液无法区分。类风湿性胸腔积液的细胞学检查可见有胞浆包涵物的中性粒细胞,即类风湿细胞,但这种细胞亦可见于结核性胸腔积液。总而言之,典型的类风湿性胸腔积液是一种低糖、低pH值的渗出液,细胞学检查可帮助除外其他诊断。类风湿性胸腔积液通常不需要特殊的治疗,经过数月的时间可自行缓解。治疗活动性关节炎的激素和免疫抑制剂对类风湿性胸腔积液也可能有效。如胸液量大导致呼吸困难则可行胸腔穿刺引流。如胸液反复发生,则可行胸膜腔粘连术。2.气胸气胸是类风湿关节炎的一种少见的并发症。常伴发于类风湿结节破溃入胸膜腔内。部分患者发生气胸可能与晚期间质纤维化有关。可导致持续的支气管胸膜瘘而需要长期的胸膜腔置管引流或开胸手术干预。3.胸腔积脓及脓气胸RA可伴发感染性胸腔积脓。感染性胸膜结节坏死或空洞形成可导致脓气胸这一罕见的并发症,其治疗包括正规的引流和抗生素治疗。三、气道疾病临床上,不吸烟的类风湿关节炎患者很少有气道疾病。尽管如此,仍有15%的患者有气道阻塞的客观证据,这可能与类风湿关节炎并发特异性气道疾病包括闭塞性细支气管炎、BOOP、支气管扩张、滤泡性支气管炎或细支气管炎、环杓关节炎等有关。1.环杓关节炎环杓关节有一个真性滑膜面,因此这一关节经常受累。直接或间接喉镜及CT扫描显示约75%RA患者可有环杓关节病变。环杓关节炎的常见症状包括咽喉部的异物感、声嘶、呼吸困难、向耳部放射的疼痛感、打鼾、吞咽因难、说话时咽痛不适等。值得注意的是,环杓关节炎导致的打鼾在夜间更加突出,并可导致阻塞性睡眠呼吸暂停。喉镜下可见杓状软骨充血、水肿和活动受限,粘膜增厚。肺量计和流量容积杓均可见上气道阻塞。 CT和喉镜检查是诊断环杓关节炎最敏感的方法。环杓关节炎多见于有严重关节病变的RA患者,但在某些病例环杓关节也可能是受累最严重的关节,或在RA的病程早期其他关节受累尚不严重时出现。环杓关节受累可导致功能异常或强直,严重时引起气流阻塞。在行气管插管或全身麻醉时,环杓关节病变引起的结构改变特别需要重视,以免损伤声带或引起喉部水肿。如果患者同时还有颈椎、颞颌关节受累则行气管插管更需注意。环杓关节的急性炎症可用抗炎药物,而慢性炎症且引起显著的上气道阻塞时需手术治疗。对于环杓关节受累的患者,应密切随访病情变化及时予以治疗,尽量避免急症的出现和手术。2.支气管扩张症HRCT检查显示,支气管扩张症或细支气管扩张症也是RA常见的表现之一,发生率约为30%,但患者常缺乏相应的临床症状。这种支气管扩张症的高发病率的原因尚未明确,可能与气道阻塞和气道感染的发生率增高有关,反复的气道感染可能导致气道的结构破坏和支气管扩张的出现。研究还发现,RA患者的某些HLA位点与支气管扩张症的表型相关,提示遗传易感性在发病机制中也发挥了一定的作用。3.闭塞性支气管炎伴机化性肺炎闭塞性支气管炎伴机化性肺炎(BOOP)可以是一种原发疾病,也可伴发于多种系统性疾病,包括RA、其他结缔组织疾病、炎性肠病、病毒或细菌性感染,或为药物的毒副作用的一种表现。病变的病理学特征为细支气管和肺泡管内出现肉芽组织。机化性肺炎通常是病变的终末阶段。患者并发BOOP时,通常表现为非特异性症状包括咳嗽、咳痰、呼吸困难、体重减轻和发热。查体可闻及肺部罗音。典型的胸片表现为双肺片状浸润影,而胸部CT可见相应部位的实变。肺功能检查通常为限制性通气障碍而非阻塞性通气障碍。诊断BOOP通常需要肺活检(开胸或胸腔镜),经支气管肺活检通常不能提供足够的肺组织。用糖皮质激素治疗BOOP的疗效通常较好,这与RA伴发的其他实质性肺部疾病(包括间质性肺部疾病)有所不同。但也有RA伴发BOOP时病情进行性进展至终末期而导致最终死亡的报道,这提示RA伴发BOOP的治疗效果比一般疾病伴发BOOP的疗效差,这可能与BOOP同时伴发或继发间质纤维化有关。 BOOP通常采用激素治疗,经验性的用法是泼尼松自11.5mg/(kg.d)(最大量100mg/d)始,用12月。另一种方法是开始时予静脉糖皮质激素冲击治疗。如果有效,继续使用泼尼松36个月。病情可有复发,因此在糖皮质激素减量或停药后应密切随访患者,如有复发可重复相同的治疗。如糖皮质激素无效或不能耐受则可考虑使用环磷酸胺。4.闭塞性细支气管炎Geddes等首先报道了6例类风湿关节炎患者并发闭塞性细支气管炎而出现迅速进展的阻塞性肺部疾病,此后类似的并发症屡见报道。研究发现,这类患者的HLA-DR4和HLA-DR1抗原表达率明显增加,而HLA-B5和HLA-A3的表达缺如。此外,研究发现,类风湿关节炎患者发生闭塞性细支气管炎可能与青霉胺和金制剂的使用相关,也可能与并发的慢性嗜酸细胞性肺炎和干燥综合征相关。 IgG和IgM在肺泡壁的沉积和支气管壁存在IgG和IgM型浆细胞提示病变的发生机制与免疫损伤有关。从组织学上看,这种病变的特点在于细支气管(偶见于小支气管)壁周围可见淋巴细胞和浆细胞不同程度的浸润。部分患者可见内皮细胞的破坏和炎症细胞、成纤维细胞构成的腔内水熄样团块。在气道平滑肌和内皮细胞之间也可见成纤维细胞的增殖。到晚期,可能出现气道管腔完全的纤维素闭塞。邻近的肺实质和肺血管可能完全不受累。在某些病例,还可出现与类风湿关节炎相关的机化性肺炎或淋巴样增殖。RA并发闭塞性细支气管炎多见于女性患者,常伴有类风湿因子阳性和关节病变。胸片和胸部CT可为正常表现或出现过度通气;偶见细小结节样改变。文献报道中,亦可见亚段水平的支气管扩张和马赛克样的灌注模式(部分区域的肺纹理增多,部分区域的肺纹理减少)。多数患者有气短的临床症状,其恶化速度较COPD患者快。慢性咳嗽、咳痰也是常见症状。值得注意的是,多数患者有慢性鼻窦炎,但发热和体重减轻较少见。查体时可闻及吸气中期的高调罗音,也常见关节畸形。肺功能检查为阻塞性通气功能障碍伴弥散障碍,少数患者可为限制性或混合性通气功能障碍。治疗通常采用糖皮质激素,部分病例可有改善,环磷酸胺和大剂量激素联合使用也有效。四、肺血管病变1. 高粘滞度综合征高粘滞度综合征是类风湿关节炎的一种少见的临床表现。当类风湿因子聚集使其体积显著增大、数目显著增多时可影响小血管内的血流。临床表现为肢体无力、呼吸困难、出血倾向、略呈紫色的手掌红斑和高血液粘滞度。当类风湿关节炎患者有不明原因的肺动脉高压时,应警惕是否存在高粘滞度综合征。2. 血管炎伴发于RA的系统性血管炎很少见,通常表现为皮肤溃疡、单神经炎、多发的手指缺血。RA中常见的类风湿结节也可能是血管炎性病变。原发的肺血管炎在RA中非常罕见,当有肺肾综合征时可出现肺泡出血和咯血,此外,肺泡出血也可见于抗中性粒细胞胞浆抗体阳性的RA患者。3. 肺动脉高压结缔组织疾病的患者可出现原发性肺动脉高压。不过,它在RA、SLE和皮肌炎/多肌炎中较少见,而在硬皮病中更常见。继发性肺动脉高压可见于RA并发肺部疾病,特别是肺间质纤维化晚期的病例。五、其他异常类风湿关节炎患者呼吸系统的其他异常包括支气管中心性的肉芽肿病,特发性含铁血黄素沉着症、慢性嗜酸细胞性肺炎。目前尚不清楚这种情况是类风湿关节炎在肺内的少见表现,还仅是偶发的合并症。有报道,在长期的类风湿关节炎患者肺内出现弥漫性的间质淀粉样沉积。部分类风湿关节炎患者胸壁的顺应性显著下降,可能与胸肋或脊肋关节受累有关,这可导致部分患者出现呼吸困难。RA患者还可能出现呼吸肌无力与呼吸驱动的增强。据推测这种肌无力与糖皮质激素的使用和类风湿性肌炎有关,而来自肌肉、关节、肺部的传入神经冲动的刺激增强可导致呼吸驱动的增强。类风湿关节炎患者的肺部病变也可能是治疗的并发症,例如,用于控制类风湿关节炎的药物,包括甲氨蝶呤、金制剂和青霉胺均有这样的副作用。这些药物的副作用应与RA本身的肺部表现和免疫抑制所致的机会性感染或恶性肿瘤相区别。1. 阿司匹林引起的异常阿司匹林常用于缓解关节炎的症状。长期使用水杨酸制剂的患者可能出现用药过量。严重的水杨酸过量可导致10%15%的病例出现肺水肿。此外,非类固醇抗炎药(NASID)可加重患者的气道高反应性,过量使用时可导致非心源性哮喘。 NASID还可伴发急性肺过敏反应,这一副反应可在用药后数日到数年后发生。NASID引起的过敏反应表现为急性的咳嗽、发热、呼吸困难和皮肤红疹,通常伴有外周血嗜酸性粒细胞的增多和血沉的增快;胸片显示双肺间质浸润;BALF中嗜酸性粒细胞显著增多;停用NASID后症状和体征通常即可缓解。2. 甲氨蝶呤引起的异常甲氨蝶呤(MTX)是叶酸的拮抗剂,用作化疗药物并用于炎性疾病包括RA的治疗。在肿瘤的治疗中它的肺部毒性作用的发生率约为7%。当小剂量口服MTX治疗炎性疾病时,也可发生中毒反应。据推测,用MTX治疗RA的患者中约1%5%可发生肺毒副作用,表现为间质性肺炎、肺间质纤维化、结节性病变甚至气体陷闭,寻常和机会性感染的几率增加。MTX导致肺部损伤的病理发生机制尚不明确,过敏反应可能发挥了一定的作用,因为患者同时有外周血嗜酸性粒细胞增多,BALF显示淋巴细胞性肺泡炎。但值得注意的是,有些患者在停用MTX且临床症状缓解后再次使用该药,肺内病变可以不复发,这一点又不像典型的过敏反应。患者通常表现为亚急性起病,咳嗽、呼吸困难持续数周,查体常可闻及细湿罗音。50%的患者有外周血嗜酸性性粒细胞增多。胸片显示双侧间质纹理增厚,部分伴有胸膜腔积液和肺门增大。HRCT常表现为双肺不规则的网状模糊影伴有毛玻璃样密度增高影和实变影。晚期病例可见不可逆的肺损伤,如蜂窝肺气障碍伴弥散障碍。 MTX诱导的肺损伤可根据上述临床表现做出诊断。此外还有一些危险因素包括高龄、糖尿病、潜在的肺胸膜病变、既往使用抗类风湿药物和低蛋白血症等,都可增加MTX中毒反应的发生率。有上述危险因素的患者应密切观察有无MTX中毒所致的肺部病变。BAL可能有助于排除感染性肺部炎症。BALF的特征与过敏性肺泡炎类似,表现为CD4阳性的淋巴细胞增多和CD4/CD8比值增高。外科手术活检对除外RA并发的弥漫性肺实质病变包括间质性肺炎、肺间质纤维化、BOOP、感染都十分有效。长期使用小剂量的MTX可导致机会感染。3. 金制剂引起的异常金制剂用于治疗RA已有数十年历史了。口服和静脉金制剂均可导致肺毒性反应,通常表现为间质性肺炎。中毒的临床症状可在治疗24个月后或累积剂量达到500mg时出现。临床症状包括呼吸困难、咳嗽、发热、皮疹和外周血嗜酸性粒细胞增多。体检可闻及双肺湿罗音。胸片可见弥漫性肺间质浸润影。 BALF可表现为淋巴细胞性肺泡炎,CD4/CD8比值降低。与MTX相似,诊断金制剂所致的肺毒性反应除外其他具有相似临床表现的疾病,特别是其他间质性病变和感染。如患者有皮疹、嗜酸性粒细胞增多和发热的临床表现,而无类风湿活动的证据,类风湿因子仅为低滴度阳性均提示金毒性反应。确诊需要组织病理学证据以除外其他肺部疾病。治疗金毒性反应的方法包括停药和使用糖皮质激素。总的来说,这些措施可迅速缓解中毒的症状和体征,但重复用药可导致症状的复发。4. D青霉胺引起的异常青霉胺用于治疗一系列炎性疾病包括RA,Wilson病和原发性胆汁性肝硬化。青霉胺的治疗可导致三种肺部病变:间质性肺部疾病、闭塞性细支气管炎和肺泡出血、肺肾综合征。青霉胺导致的闭塞性细支气管炎与RA本身并常产重,甚至危及生命,治疗包括停药和支持治疗,可使用糖皮质激素和细胞毒性药物如硫唑嘌呤、环磷酸胺。青霉胺伴发的闭塞性细支气管炎的预后很差,病死率达50%。青霉胺伴发的间质性肺部疾病与结缔组织疾病本身导致的肺间质病变很难鉴别。患者的临床表现包括呼吸困难、咳嗽、发热,体检可闻及湿罗音。肺功能检查显示限制性通气障碍和弥散障碍。其发生机制可能与过敏反应有关,因为患者存在外周血嗜酸性粒细胞增多,血清IgE水平增高,并且重复用药时病变可复发。治疗报道不多,包括停药和使用糖皮质激素,治疗反应尚好。尚未报道病变可进展至不可逆性肺部病变。青霉胺导致的肺泡出血很少见。患者通常表现为呼吸困难、咳嗽和咯血。胸片显示弥漫性的肺泡充盈。几乎所有的病例均伴有血尿和急性肾功能衰竭。组织病理活检显示肺泡出血而没有急性炎症反应或血管炎。与Goodpasture综合征不同,肺组织的免疫荧光染色没有免疫球蛋白和补体成分的线样沉积,也没有免疫复合物沉积的证据。治疗同Goodpasture征,使用糖皮质激素、细胞毒性药物、血浆置换和积极的支持治疗。5.感染呼吸系统感染是RA患者重要的死亡原因,其确切的发生率在报道中各不相同。支气管扩张、气道畸形和实质性肺部疾病可增加感染的几率和病死率。而且RA患者通常使用免疫抑制剂进行治疗而进一步增加了感染的发生率和病死率。下呼吸系统感染与RA并发的急性肺部病变,特别是BOOP、闭塞性细支气管炎于发热伴肺部浸润的RA患者进行病因诊断时,必须考虑到上述的所有可能性,并进行彻底的检查和评价。6.淀粉样变RA可并发继发的淀粉样变,其中肾脏和胃肠道受累很常见。肺部的淀粉样变很少见。需要与RA伴发的间质性肺部疾病相鉴别。六、预后与自然病程RA的预后和自然病程显然与系统性疾病的严重程度和类型有关。对于胸膜和肺部的受累,部分病变(如类风湿结节、胸腔积液和纤维化、BOOP)无生命危险,不影响生存期的长短;但有些合并症(如间质性肺炎、闭塞性细支气管炎、肺动脉高压)则通常是非常严重的。 RA患者的病死率较年龄、性别匹配的一般人群高3倍。在诊断后的第一个5年内,患者常死于循环、呼吸或肌肉骨骼的病变。此后,感染和淀粉样变则成为主要的死因。在肺部感染中,特别应注意的是,在小剂量MTX治疗后继发的机会感染,如卡氏肺囊虫、曲霉菌、星形努卡菌感染等。因此,对RA患者应特别注意监测肺部的症状和体征,对有疑诊的患者应进一步行胸部放射影像学和肺功能检查,这对于减少部分肺部并发症的危害有重要的价值。如及早发现药物中毒所致的肺部损伤和易导致上呼吸道阻塞的环杓关节炎可以及时治疗,防止严重并发症的出现,及早发现亚临床型的间质性肺部疾病也可影响对RA关节病变的治疗选择。第二节 皮肌炎和多发性肌炎PM/DM胸部受累主要表现为以下四种形式:由于吞咽肌肉受累而导致的吸入性肺炎;由于呼吸肌受累而导致的低通气和呼吸衰竭；原发性肺动脉高压；间质性肺炎（详见表393）一、 吸入性肺炎吸入性肺炎是DM/PM最常见的肺部并发症,它使细菌性肺炎、肺脓肿、急性呼吸窘迫综合征的发生率和病死率显著增加。在DM/PM患者中其发生率为15%20%,而当有吞咽困难存在时,发生率高达40%45%。吞咽困难是由于下咽部和食道上部横纹肌的炎症和肌病所致。吞咽因难和吸入性肺炎常预示不良预后,因为它们提示存在广泛的肌肉受累。二、 呼吸肌功能异常呼吸肌的炎症所致的低通气可导致呼吸衰竭,患者通常表现为伴有型呼吸衰竭,有时需要插管和机械通气支持。这种并发症较为少见,发生率约为5%。如果仅有局限的呼吸肌受累,患者也可能没有明显的临床症状。咳嗽反射的减退和最大吸气能力降低可导致肺实质炎症,甚至引起支气管粘液栓的阻塞和肺不张。呼吸肌无力的患者可出现限制性通气功能障碍而没有肺间质病变(ILD)的表现。除肺容量降低外,呼吸肌无力还可表现为最大吸气和呼气压的降低。此外,检测吸气和呼气过程中的最大压力不仅有助于评价呼吸肌力,也可反映全身肌肉病变的进展及其对治疗的反应。限制性肺部疾病越严重,气体交换的异常也越明显,最终导致C02潴留、低氧血症和呼吸性酸中毒。少数病例呼吸肌力的减低较外周骨骼肌更加明显,因此以型呼吸衰竭或明显的呼吸困难、气体交换异常为首发临床表现。三、 原发性肺动脉高压PM的肺动脉高压可继发于扩张性心肌病所致的左室功能不全,呼吸肌无力所致的型呼吸衰竭或ILD所致的气体交换异常。此外,原发的小动脉和小的肌性肺动脉的纤维增殖可导致管腔的闭塞和严重不可逆性的肺动脉高压,这是一种原发的肺动脉高压。胸片可见清晰的肺野和扩张的中心肺动脉。肺功能检测可能是正常的,也可能存在弥散功能的减退。动脉血气分析可见低氧血症和低碳酸血症。患者可出现呼吸困难和肺心病的临床症状。这种肺动脉高压的预后很差,2年的生存率很低,因为它对治疗通常没有反应,这同其他结缔组织疾病并发的肺动脉高压不同。持续的静脉内注射前列腺环素治疗可能可延长这类患者的生存期。用运动心肺功能测试和多谱勒超声心动图检查可提高肺动脉高压的检出率。四、 肺间质病变PM伴发的间质性肺部疾病最初是在1956年由Mills和Mathews描述的。无论是采用放射影像学检查还是肺功能检测,PM/DM伴发ILD的几率均为30%。随着更加敏感的检测方法如HRCT和BAL的使用,ILD的发生率还会上升。 PM/DM的女性患者更易发生ILD,出现症状的平均年龄为50岁。肌肉或皮肤病变的严重程度和范围与ILD的发生无相关性,ILD可能早于、晚于或并发于皮肤和肌肉的病变。 ILD不同的临床表现与病理改变的对应关系如表39-4所示,其中最常见的是进展性呼吸困难伴或不伴咳嗽。组织病理学改变包括脱屑型间质性肺炎、寻常型间质性肺炎和终末期的蜂窝肺。昕诊可闻及湿罗音,但少见杵状指。胸片和胸部HRCT早期显示累及肺底部混合性肺泡间质浸润,随着病情的进展而出现肺容积的缩小,蜂窝样变,中央肺动脉的增宽。这些影像学改变与IPF无法区分。肺功能检查显示肺容积的缩小和C02弥散功能降低。血气分析显示低氧血症和呼吸性碱中毒。在运动心肺功能测试中,低氧血症和肺泡动脉氧分压差更加明显。当胸片或胸部HRCT显示存在ILD时,患者也可能并没有临床症状,常规肺功能检测也未见异常。在这种情况下,运动诱发的气体交换异常可促使及早的诊断和治疗干预。另一方面,PM/DM患者如有呼吸困难和异常的肺功能检测结果而胸片正常,那么可进一步行HRCT检查,HRCT对ILD的诊断阳性率很高。如果HRCT仍为阴性,则需考虑存在呼吸肌功能异常和原发肺动脉高压的情况。 DM/PM患者伴发ILD时也可能急性起病,表现为数日到数周内出现的咳嗽、呼吸困难、发热,伴或不伴肌肉、皮肤或其他系统性的临床表现。胸片显示弥漫性混合性肺泡间质浸润。其临床过程类似于AIP。组织病理学检查显示肺泡间隔的胶原沉积,散在的间质淋巴浆细胞的浸润及型肺泡上皮细胞的增生。此外还可见弥漫性肺泡损伤,表现为肺泡上皮细胞的损伤,肺泡壁的水肿,肺泡内纤维素的沉积和透明膜的形成及局部的肺泡出血,这些病理改变提示患者的预后很差。当然如果组织病理学检查显示为闭塞性细支气管炎伴机化性肺炎(BOOP)、脱屑型的间质性肺炎或肺毛细血管炎伴弥漫性肺泡出血,那么激素治疗可能有效。BOOP可并发于多数胶原血管疾病,也可由细胞毒性药物、感染所致,也可为特发的。这种病损表现为炎性肉芽突入终末细支气管和新生的结缔组织从终末细支气管延伸至远端气道。激素治疗有一定的疗效。肺部毛细血管炎是肺小血管的炎症,常伴有弥漫性肺泡出血;虽然患者很少表现为咯血,但可见红细胞压积的减低和血性BALF；活检可见肺毛细血管炎和弥漫性肺泡出血;激素治疗后肺部病变可完全吸收。由于PM/DM伴发的急性肺炎有不同的组织病理改变和预后,因此建议行及早开胸或经胸腔镜肺活检以明确诊断。 DM/PM伴发的ILD常见的组织病理改变为寻常型间质性肺炎。早期为细胞性间质性肺炎,表现为广泛的间质淋巴浆细胞浸润和肺泡内的巨噬细胞的浸润,随后出现纤维母细胞的增殖和胶原的沉积导致肺泡间隔的增宽。终未期表现为远端肺单位的结构破坏,由直径23mm的囊腔取代,形成蜂窝肺样的损伤。 DM/PM患者出现ILD与血清抗JE过抗体阳性密切相关。 PIU患者血清抗J01抗体的阳性率约为23%,而在并发ILD的PM患者中其阳性率高达66%。另一方面,抗Jo1抗体阴性的患者中ILD的发生率为13%。抗Jo-1抗体是一种最常见的抗合成酶抗体,这类抗体还包括抗PL7、抗PL12、抗EJ抗体等。抗合成酶抗体与肺部间质性疾病密切相关,这些抗体直接针对tRNA氨酰基合成酶,这些胞浆酶可催化氨基酸与适当的tRNA结合以整合到多肽链中。每一个氨基酸都有不同的合成酶。每种抗合成酶抗体均伴有抗合成酶抗体综合征,与抗体为阴性的DM/PM患者相比,抗合成酶抗体综合征有较高的间质性肺病发生率。总的来说,ILD的治疗反应主要取决于病理类型。对细胞型ILD(包括BOOP、脱屑型间质性肺炎和肺毛细血管炎),患者对激素或激素加免疫抑制剂(如环磷酸胺、硫唑嘌呤和环孢素A)的治疗有反应。而晚期的寻常型间质性肺炎、蜂窝肺和弥漫性肺损伤则对上述治疗无效。有证据提示老年、吞咽困难、吸入性肺炎并存心脏疾病和雷诺现象是预后不良因素。第三节 干燥综合征 1933年Heinrich Sjogren首先描述了一种临床三联症口、眼干燥症和关节炎。现在认为这是一种自身免疫性外分泌腺病变和上皮炎症。病理学特征为淋巴细胞的增生和腺体/非腺体组织的淋巴细胞浸润。当患者有相应的临床症状而没有自身抗体或缺乏腺体病变的组织病理学证据时,称为眼或口干燥症。干燥综合征可能为原发病变,也可能继发于其他结缔组织疾病如类风湿关节炎、SLE、多发性肌炎、硬皮病和原发性胆汁性肝硬化。干燥综合征的临床特征在很多自身免疫病的患者中都有不同程度的表现,当临床症状不突出时,也可通过检查外分泌腺的组织学改变或功能改变来帮助诊断。 SS的诊断标准目前最常用的是San Diego标准和欧洲经济共同体(EEC)标准。SS的人群发病率为0.1%,常见于女性患者(90%),平均发病年龄为57岁。 根据检查方法和病例的纳入标准不同,干燥综合征肺内病变的发生率为9%90%。其中相当多的患者仅有HRCT或BALF的异常而临床症状轻微或缺乏。原发性SS患者常见的肺部病变如表39-5所示。一、 上呼吸道病变 原发干燥综合征的上呼吸道疾病主要表现为鼻粘膜的干燥、结痂,因而出现味觉、嗅觉的异常,鼻衄和鼻中隔穿孔。咽鼓管的阻塞和继发的中耳炎可导致传导性耳聋。二、 气道病变原发干燥综合征患者的气道疾病是由腺体和腺体外的病变导致的。腺体的功能缺陷可导致气管支气管干燥,气道腺体外的淋巴细胞浸润可导致小气道的阻塞性病变。部分受累患者可出现气道高反应性。1. 气管支气管树的干燥症原发干燥综合征最常见的呼吸系统病变之一为气管干燥症。患者常表现为刺激性的干咳,而没有肺功能和放射影像学的异常。气管支气管的干燥可使患者发生反复的支气管炎和肺炎。虽然粘液腺的功能异常可导致纤毛粘液毯的清除功能减低,但实验室检查发现大气道对99锝标记的聚苯乙烯颗粒的清除率还是正常的。2.阻塞性气道疾病肺功能检查显示很多原发性干燥综合征的患者存在阻塞性通气功能障碍。但目前尚无法区分这种阻塞性气道疾病是原发的还是继发的,如继发于吸烟等。用乙酰甲胆碱进行激发试验约有50%的干燥综合征患者可出现气道高反应性,这种气道高反应性与哮喘不同,对吸入的支气管舒张剂无反应。不同的研究显示原发干燥综合征患者中阻塞性气道疾病的发生率为3%50%,这些数据的差异与不同的检查方法有关,例如,以MEF25小于预计值的60%作为判断小气道阻塞的依据有很高的敏感性,但特异性较低。放射影像学检查提示22%31%的患者存在气道疾病,表现为支气管扩张、支气管或细支气管管壁增厚、双轨征,部分还合并间质的异常。这种气道受累的比率与其他结缔组织疾病如类风湿关节炎和系统性红斑狼疮相似。支气管粘膜活检亦可见滤泡性淋巴细胞性支气管炎(发生率为20%31%)。因此阻塞性肺部疾病可通过询问病史、体检、肺功能检查、HRCT和支气管内膜活检发现。三、 间质性肺疾病干燥综合征尤其是原发性干燥综合征患者发生间质性肺疾病(ILD)很常见,发生率可达8%38%,而且ILD似乎更常见于存在腺体外病变的患者。肺部浸润的严重程度不同,从亚临床的肺泡炎到弥漫性肺纤维化和蜂窝肺。干燥综合征伴发ILD常见的组织病理学表现为淋巴细胞性间质性肺炎(LIP)。胸片上ILD的改变可从弥漫的细小间质浸润到粗糙的网结节样变。肺活检的组织病理学改变多种多样,包括弥漫性间质性肺炎伴纤维化和蜂窝肺样改变,弥漫性LIP局部的炎症改变如细支气管壁的淋巴样细胞聚集而不累及肺泡间隔。原发干燥综合征患者并发的ILD中相对较少见的类型还有寻常型间质性肺炎和闭塞性细支气管炎伴机化性肺炎(BOOP)。由于干燥综合征伴发的ILD严重程度差异很大,因此准确的检测具有一定的难度。多数患者有一些非特异的临床症状如咳嗽、劳力性呼吸困难和部位不确定的胸痛。常规肺功能检测可见肺容积的减少,用力肺活量的降低,但弥散功能障碍非常少见。因此对检出肺部炎症而言,常规肺功能试验较肺活检和支气管肺泡灌洗(BAL)敏感性低。67镓扫描是一种敏感的检测方法,肺实质摄取67镓增多可见于干燥综合征和部分其他风湿免疫病肺部受累时,部分患者甚至尚未出现临床症状也没有胸部放射影像学改变。BAL安全、易行,是评价肺部炎症过程的有效方法,因此,在判断干燥综合征伴发的间质性肺部疾病中发挥了重要作用。一般认为,肺泡炎是ILD的前驱损伤,而原发性干燥综合征患者淋巴细胞性肺泡炎的发生率很高,通常此时患者还没有临床、放射影像学或肺功能的异常表现。此外,应注意支气管肺泡灌洗液中淋巴细胞增多并非一定为肺泡炎所致,也可能只表示支气管淋巴细胞浸润。原发干燥综合征患者BALF异常的临床意义尚未阐明。有些研究发现BALF异常与更广泛的腺体外病变如肌炎、肾和肝脏的受累有关,但其他研究者并未证实这种相关关系。还有研究显示BALF异常时,咳嗽、呼吸困难、放射影像异常、肺功能异常(肺容量减少和弥散障碍)的发生率更高。存在肺泡炎和BALF细胞成分的改变可能对判断预后具有一定意义。四、 恶性淋巴瘤和假性淋巴瘤干燥综合征淋巴细胞增生的过程表现为一系列组织病理学的改变:良性淋巴细胞增生和唾液腺、泪腺的浸润;假性淋巴瘤;淋巴瘤前的B细胞增殖;恶性淋巴瘤(通常为B细胞的非霍奇金淋巴瘤,有时也可为Walden-strom巨球蛋白血症)。干燥综合征伴发的淋巴瘤常见于唾液腺,但也可见于淋巴结、骨髓、胸腺、脾、肾脏、乳腺或胃、肺组织、皮肤和口腔等部位的粘膜层。恶性肿瘤和结缔组织疾病的相关关系已众所周知。近期的研究显示干燥综合征患者发生恶性肿瘤的几率上升了44倍。1. 肺部淋巴瘤干燥综合征肺部淋巴瘤的发生几率较其他部位少,约为1%2%。胸部影像学表现可为弥漫性肺泡充盈,弥漫性间质病变,弥漫性网格结节影,结节影,胸膜腔积液,可伴有纵隔的病变。2. 假性淋巴瘤假性淋巴瘤指淋巴细胞呈肿瘤样聚集,但缺乏恶性病变的组织学依据。干燥综合征伴发的假性淋巴瘤可见于唾液腺、胃、肾脏、淋巴结、肝脏和肺部。假性淋巴瘤的主要成分为多克隆T细胞和一小群B细胞。胸片或胸部CT表现为团块样损伤,通常伴有肺间质纤维化。这种病变可进展为真性淋巴瘤,瘤可宁或环磷酸胺的免疫抑制治疗有效。五、 胸膜病变干燥综合征的胸膜腔积液并不常见,文献报道发生率约为1%,主要见于继发性干燥,特别是继发于类风湿关节炎和系统性红斑狼疮的干燥综合征。偶尔,原发干燥综合征可发生胸膜增厚和胸膜炎。六、 其他肺部疾病干燥综合征偶尔可伴发囊性或大疱性肺部疾病。这种囊性改变可能是由于细支气管阻塞和远端小叶过度充盈所致。其他少见的并发症包括肺动脉高压、肺淀粉样变、结节病、肺不张和支气管扩张症。七、 治疗与预后虽然干燥综合征是一种免疫调节紊乱的疾病,但免疫抑制和细胞毒治疗对全身病变没有显著的疗效。除淋巴瘤以外,肺部病变的治疗也少有报道。目前对于干燥综合征的腺体或腺体外的病变尚无确定的治疗方案。零星的临床研究显示干燥综合征伴发LIP或BooP对免疫抑制治疗(硫唑嘌呤或硫唑嘌呤+泼尼松)有一定疗效,可缓解ILD的临床症状并改善肺功能。原发干燥综合征的预后通常很好。如果没有出现淋巴瘤,除外口腔病变外,患者很少有显著的器官损伤。相反,继发干燥综合征患者可由于并存的结缔组织疾病而出现严重的器官损伤。对原发干燥综合征的随访观察发现,短期内(410年)没有出现肺通气和弥散功能的明显恶化。出现肺泡炎及BALF的异常是否预示病变的进展目前尚无定论。如前所述,存在亚临床的淋巴细胞性肺泡炎与严重的