慢性前列腺炎的规范化治疗.doc

慢性前列腺炎的规范化治疗 教学目标：1.充分认识前列腺炎不规范治疗的现状及对前列腺炎患者身心造成的伤害。2.熟悉前列腺炎治疗的临床路径并掌握前列腺炎抗生素治疗的正确方法。3.培养规范治疗的意识和随访患者的习惯。4、掌握前列腺炎健康教育的技巧。慢性前列腺炎，一个常见病、多发病，一个主要影响生活质量的普通疾病，经过某些人或者机构的操作并通过媒体传递给公众时，前列腺炎已经被妖魔化，使得人们“谈前列腺炎而色变”。基层医院的医生是群众健康最直接的守护神，对前列腺炎首诊初治的成败不仅直接影响到患者的工作、学习和生活各个方面，还会影响到自身工作的进展。了解前列腺炎患者在知识上的误解，熟悉其在心理上的误区和了解前列腺炎滥诊滥治的现状对患者和医生造成的伤害，对贯彻执行慢性前列腺炎的规范化治疗是大有裨益的。由于对前列腺炎的夸大宣传，已经使得公众对前列腺炎产生了极大的误解。有位老太太在门诊咨询说，前列腺炎是性病吧，会传染吗？听说前列腺炎能降低性功能、慢性的不仅可以变癌，还能影响生育呢！这是典型的对前列腺炎基本知识产生误解的例子。知识上的误解必然会导致心理上的负担。担心与以往的不洁性生活史、性病有关；担心影响后代健康而不敢生育、担心影响性功能而不敢结婚；前列腺炎治疗花费巨大，而且难以治愈；认为这是一个很难缠的疾病；在六神无主的情况下，容易相信“某某高科技”技术能够彻底治愈前列腺炎。为何前列腺炎会变得如此“可怕”？除了宣传误导之外，还应该在患者和医生身上找原因。在临床上，确实有部分前列腺炎患者经过长期、多种方法治疗后，临床症状依然十分明显，前列腺液检查和局部检查异常持续存在。我们应该从三大方面找原因，首先是前列腺本身的因素，前列腺的腺泡分泌液排泄不畅、前列腺的解剖位置特殊、前列腺的组织结构发生改变和前列腺炎的病因复杂多样。其次是患者方面的因素，许多前列腺炎患者的不良生活习惯持续存在，消极的应对方式都会影响疾病的预后。尤其是久治不愈的患者往往具有人格特性的改变，消极应对疾病所产生的困惑有时甚至超过疾病本身带来的痛苦。再者是医疗方的因素，社会办医多、其间鱼龙混杂，医疗广告泛滥、大量游医存在，误诊误治、滥诊滥治难免存在。此外，医生接受前列腺炎诊断和治疗知识培训机会少，况且这方面知识更新迅速，从而导致专业医师的前列腺炎知识贫乏。大量抗生素滥用具有一定毒副作用，加重患者病情。 为了更好地服务前列腺炎患者，除了深入研究前列腺炎病因、做好诊断和鉴别诊断之外，应该本着综合治疗的原则，以减轻症状、提高生活质量为主要目的，规范前列腺炎的治疗，并积极随访患者。 一、前列腺炎的治疗原则型前列腺炎：主要是广谱抗生素、对症治疗和支持治疗。伴尿潴留者应用细管导尿或耻骨上膀胱穿刺造瘘引流尿液，伴前列腺脓肿者可采取外科引流。 型前列腺炎：治疗以口服抗生素为主，选择敏感药物，疗程为46周，其间应对患者进行阶段性的疗效评价。疗效不满意者，可改用其他敏感抗生素。可选用-受体阻滞剂改善排尿症状和疼痛。植物制剂、非甾体抗炎镇痛药和M-受体阻滞剂等也能改善相关的症状。A型前列腺炎：可先口服抗生素24周，然后根据其疗效反馈决定是否继续抗生素治疗。推荐使用-受体阻滞剂改善排尿症状和疼痛，也可选择非甾体抗炎镇痛药、植物制剂和M-受体阻滞剂等。 B型前列腺炎：可选择-受体阻滞剂、非甾体抗炎镇痛药、植物制剂和M-受体阻滞剂等治疗。 型前列腺炎：一般无需治疗。二、前列腺炎的治疗方法 型前列腺炎 型前列腺炎的抗生素治疗是必要而紧迫的。一旦得到临床诊断或血、尿培养结果后，应立即应用抗生素。开始时可经静脉应用抗生素，如：广谱青霉素、三代头孢菌素、氨基糖甙类或氟喹诺酮等。待患者的发热等症状改善后，改用口服药物（如氟喹诺酮等），疗程至少4周。症状较轻的患者也应口服抗生素24周。 急性细菌性前列腺炎伴尿潴留者可以细管导尿，或应用耻骨上膀胱穿刺造瘘引流尿液。伴脓肿形成者可采取经直肠超声引导下细针穿刺引流、经尿道切开前列腺脓肿引流或经会阴穿刺引流。型和型前列腺炎 （一）一般治疗健康教育、心理和行为辅导有积极作用。患者应戒酒，忌辛辣刺激食物；避免憋尿、久坐，注意保暖，加强体育锻炼。热水坐浴有助于缓解疼痛症状。 （二）药物治疗 最常用的三种药物是抗生素、-受体阻滞剂和非甾体抗炎镇痛药，其他药物对缓解症状也有不同程度的疗效。 1抗生素 目前，在治疗前列腺炎的临床实践中，最常用的一线药物是抗生素，但是只有约5的慢性前列腺炎患者有明确的细菌感染。 型前列腺炎：根据细菌培养结果和药物穿透前列腺的能力选择抗生素。药物穿透前列腺的能力取决于其离子化程度、脂溶性、蛋白结合率、相对分子质量及分子结构等。常用的抗生素是氟喹诺酮类药物（如环丙沙星、左氧氟沙星和洛美沙星等）、四环素类（如米诺环素等）和磺胺类（如复方新诺明）。前列腺炎确诊后，抗生素治疗疗程为46周，其间应对患者进行阶段性的疗效评价 。疗效不满意者，可改用其他敏感抗生素。不推荐前列腺内注射抗生素的治疗方法。 A型前列腺炎：抗生素治疗大多为经验性治疗，理论基础是推测某些常规培养阴性的病原体导致了该型炎症的发生。因此推荐先口服氟喹诺酮或四环素等类抗生素24周，然后根据疗效反馈决定是否继续抗生素治疗。只在患者的临床症状确有减轻时，才建议继续应用抗生素。推荐的总疗程为4 6周。部分此型患者可能存在沙眼衣原体、溶脲脲原体或人型支原体等细胞内病原体感染，可以口服四环素类或大环内酯类等抗生素治疗。 B型前列腺炎：不推荐使用抗生素治疗。2-受体阻滞剂 -受体阻滞剂能松弛前列腺和膀胱等部位的平滑肌而改善下尿路症状和疼痛，因而成为治疗型/型前列腺炎的基本药物。 可根据患者的个体差异选择不同的-受体阻滞剂。推荐使用的-受体阻滞剂主要有：阿夫唑嗪（alfuzosin）、多沙唑嗪（doxazosin）、萘哌地尔（naftopidil）、坦索罗辛（tamsulosin）和特拉唑嗪（terazosin）等，对照研究结果显示上述药物对患者的排尿症状、疼痛及生活质量指数等有不同程度的改善。治疗中应注意该类药物导致的眩晕和体位性低血压等不良反应。 -受体阻滞剂的疗程至少应在12周以上。-受体阻滞剂可与抗生素合用治疗IIIA型前列腺炎，合用疗程应在6周以上。 3非甾体抗炎镇痛药 非甾体抗炎镇痛药是治疗型前列腺炎相关症状的经验性用药。其主要目的是缓解疼痛和不适。迄今只有数项随机、安慰剂对照研究评价此类药物的疗效。临床对照研究证实塞来昔布对改善IIIA型前列腺炎患者的疼痛等症状有效。 4植物制剂 植物制剂在型和型前列腺炎中的治疗作用日益受到重视，为可选择性的治疗方法。植物制剂主要指花粉类制剂与植物提取物，其药理作用较为广泛，如非特异性抗炎、抗水肿、促进膀胱逼尿肌收缩与尿道平滑肌松弛等作用。常用的植物制剂有：普适泰等。由于品种较多，其用法用量需依据患者的具体病情而定，通常疗程以月为单位。不良反应较小。 最近完成的一项多中心对照研究结果显示，普适泰与左氧氟沙星合用治疗型前列腺炎效果显著优于左氧氟沙星单一治疗。另一项随机、双盲、安慰剂对照研究结果显示，与安慰剂比较，普适泰长期（6个月）治疗可以显著减轻型前列腺炎患者的疼痛和排尿症状。 5M-受体阻滞剂 对伴有膀胱过度活动症（overactive bladder, OAB）表现如尿急、尿频和夜尿但无尿路梗阻的前列腺炎患者，可以使用M-受体阻滞剂托特罗定治疗。 6抗抑郁药及抗焦虑药 对合并抑郁、焦虑的慢性前列腺炎患者，根据病情，在治疗前列腺炎的同时，可选择使用抗抑郁药及抗焦虑药。这些药物既可以明显改善患者情绪障碍症状，还可明显改善身体的不适与疼痛。临床应用时必须注意这些药物的处方规定和药物不良反应。可选择的抗抑郁药及抗焦虑药主要有三环类抗抑郁剂、选择性5-羟色胺再摄取抑制剂和苯二氮卓类药物等。 7中医中药 推荐按照中医药学会或中西医结合学会有关规范进行前列腺炎的中医中药治疗，采取辨证论治予以清热利湿、活血化瘀和排尿通淋等方法。根据患者的辨证分型选择汤剂或中成药，如翁沥通、前列安栓、泽桂癃爽胶囊、龙金通淋胶囊或针灸治疗等。 （三）其他治疗 1前列腺按摩 前列腺按摩是传统的治疗方法之一，研究显示适当的前列腺按摩可促进前列腺腺管排空并增加局部的药物浓度，进而缓解慢性前列腺炎患者的症状，故推荐为III型前列腺炎的辅助疗法。联合其他治疗可有效缩短病程。推荐疗程为46周，每周12次。I型前列腺炎患者禁用。2生物反馈治疗 研究表明慢性前列腺炎患者存在盆底肌的协同失调或尿道外括约肌的紧张。生物反馈合并电刺激治疗可使盆底肌疲劳性松弛，并使之趋于协调，同时松弛外括约肌，从而缓解慢性前列腺炎的会阴部不适及排尿症状。生物反馈治疗要求患者通过生物反馈治疗仪主动参与治疗。该疗法无创伤性，为可选择性治疗方法。 3热疗 主要利用多种物理手段所产生的热力作用，增加前列腺组织血液循环，加速新陈代谢，有利于消炎和消除组织水肿、缓解盆底肌肉痉挛等。有经尿道、经直肠及会阴途径应用微波、射频、激光等物理手段进行热疗的报道。短期内虽有一定的缓解症状作用，但尚缺乏长期的随访资料。对于未婚及未生育者不推荐。 4前列腺注射治疗/经尿道前列腺灌注治疗 尚缺乏循证医学证据。 5手术治疗 经尿道膀胱颈切开术、经尿道前列腺切除术对于慢性前列腺炎很难起到治疗作用，仅在合并前列腺相关疾病有手术适应证时选择上述手术。IV型前列腺炎 一般无需治疗。如患者合并血清PSA升高或不育症等，应注意鉴别诊断并进行相应治疗。PSA升高者试用抗生素治疗有助于前列腺癌的鉴别诊断。 规范化治疗显效快，容易树立患者治病的信心。医生主动做好随诊观察，则能让患者巩固疗效，摆脱前列腺炎的困扰。三、前列腺炎患者的随访和健教 医生应该要求患者定期复诊。对于不能按时复诊的患者，也应该主动联系患者，进行随诊。医生的主动随诊，表明医生对患者病情的关注，可增强患者对医生的信任。随诊还可以帮助医生了解治疗方案的有效性，通过对治疗效果的分析，寻找出治疗各型前列腺炎的最佳方案，积累经验。随访时，医生应该耐心听取治疗结果，并分析治疗无效的真伪。慢性前列腺炎患者可能同时具有多种症状，无论治疗效果多么明显，只要他们觉得还有某项症状没有改善，或者尽管已经有改善但是还没