创伤后毛细血管渗漏综合征的.doc

创伤后毛细血管渗漏综合征的血流动力学变化规律及意义Hemodynamic Changes and Significance of Post-Traumatic Capillary Leak Syndrome杨万杰 任朝来 张如梅YANG Wan-jie REN Chao-lai ZHANG Ru-mei.天津市第五中心医院（中国 300450）Department of Intensive Care Unit ,the Fifth Center Hospital in Tian jin（China 300450）中图分类号：R641 文献标识码：A 文章编号：18180086（2009）06摘要：目的 用脉搏指示的连续心排量（PiCCO）监护仪分析创伤后毛细血管渗漏综合征（CLS）血流动力学变化规律及意义。方法 回顾分析36例创伤后CLS患者，根据其预后分为存活组和死亡组，另设对照组20例。分析各组手术后液体平衡量、胸内血容积指数（ITBI）和血管外肺水指数（ELWI）在组内和组间的差异及相关性。结果 术后当天，存活组外周组织水肿明显，ITBI降低， ELWI较对照组无增高（P0.05）。术后第2天和第3天， 存活组ITBI达到正常范围，ELWI则超出正常范围（P 0.01）。术后第4天，存活组ITBI增高， 但ELWI较第3天降低（P 0.01）。死亡组术后各天ITBI均低于正常组和对照组，而ELWI持续增高（P 均 0.01）。存活组术后第03天，ITBI与ELWI呈正相关（r = 0.789，P 0.01），术后第45天，两参数无相关。对照组和死亡组在术后不同时期两参数均无相关。结论 创伤后CLS患者的不同时期，肺循环与体循环之间存在特殊的变化规律，在指导液体治疗和判断预后方面有重要临床意义。关键词：创伤；毛细血管渗漏综合征；脉搏指示的连续心排量；血流动力学 Abstract： Objective To investigate hemodynamic changes and significance of post-traumatic capillary leak syndrome (CLS) by pulse index continuous cardiac output (PiCCO) monitor. Methods Retrospectively analyze 36 cases with post-traumatic CLS, we divided the patients into survival group and death group according to their prognosis, and at the same time we set up control group of 20 cases. We analyzed the difference and relevance of fluid balance, intrathoracic blood volume index (ITBI) and extravascular lung water index (ELWI) among the three groups. Results Severe generalized edema and decreased ITBI appeared in the survival group on the day of surgery, and the ELWI was not higher than the control group (P0.05). On the second day and the third day after surgery, the ITBI reached the normal range and the ELWI exceeded the normal range in the survival group (P 0.01). On the fourth day, the ITBI increased, but the ELWI decreased in the survival group compared with the third day (P 0.01). The ITBI in the dead group was lower than those in the survival group and the control group. The ELWI in the dead group increased continually (all P 0.01). From the day of surgery to the third day after surgery, the ELWI was positively correlated with the ITBI in the survival group (r = 0.789, P 0.01), and there was no correlation from the fourth day to the fifth day after surgery. There was no correlation between ELWI and ITBI in different stages in the death group or control group. Conclusion There is special law between pulmonary circulation and systemic circulation in different stages of post-traumatic CLS patients, which has important clinical significance at guiding the liquid treatment and evaluating prognosis. Key words： trauma；capillary leak syndrome；pulse index continuous cardiac output；Hemodynamics创伤后毛细血管渗漏综合征（capillary leak syndrome, CLS）是严重创伤后常见的一组综合征。通常分为出血未控制期、强制性血管外液扣押期（又称渗漏期）和血管再充盈期（又称恢复期）1。不同时期具有不同病理生理过程和临床表现，治疗原则亦不相同，某些方面甚至截然相反。脉搏指示的连续心排量（pulse index continuous cardiac output ,PiCCO）监测是根据经肺热稀释原理和脉波轮廓分析原理进行的一种微创监测方法，由此可获得多个血流动力学参数。其中胸内血容积指数（intrathoracic blood volume index ,ITBI）被认为较中心静脉压和肺动脉楔压能更好地反映心脏前负荷2，血管外肺水指数（extravascular lung water index, ELWI）对血管外肺水的判断与“金标准”重量法有良好的相关性3。本研究旨在应用PiCCO监护仪观察创伤后CLS不同时期体循环和肺循环状态及变化规律，以便更准确地判断预后和指导治疗。1资料与方法 1.1 临床资料：回顾分析我院综合ICU自2005年11月至2008年8月进行了PiCCO监测的创伤后CLS患者26例。诊断标准：参考Marx4对脓毒症性毛细血管渗漏的诊断，将创伤后CLS的诊断标准确定为：创伤后数小时出现全身性水肿或24小时内体重增加超过3%，同时存在血流动力学不稳定。排除标准：年龄小于18岁，合并心源性、肝源性、肾源性的全身水肿，合并神经源性肺水肿，度过创伤后CLS各期后死于后期并发症者。根据患者预后分为存活组和死亡组。另设对照组，为同一时期进行了PiCCO监测但未发生毛细血管渗漏的创伤患者20例。三组入院时的一般资料见表1，病因分布见表2。表1 患者入院时的一般资料组 别例 数年 龄(岁,s)受伤至手术时间(小时,s)ISS(s)APACHEII(s)男 女对照组(n=20)12 833.86.61.70.922.53.320.22.0存活组(n=22)16 633.89.11.81.129.66.023.72.7死亡组(n=14)10 434.57.92.41.545.07.827.74.8与对照组比较：P0.05，P0.01；与存活组比较：P0.01表2 患者入院时的病因分布组别创伤类型（例）脾破裂肝破裂肾裂伤肠系膜血管损伤腹膜后血肿血胸骨折其它对照组(n=20)64322322存活组(n=22)58435454死亡组(n=14)473354431.2 方法1.2.1 监测方法：所有入选患者均于伤后当天行手术治疗，术后转入ICU，经颈内静脉或锁骨下静脉置入中心静脉导管（美国 Arrow公司）持续记录中心静脉压，经股动脉置入4F（PULSIOCATH PV2014L16A，Pulsion Medical System,Germany）动脉热稀释导管，连接PiCCO plus容量监护仪（德国Pulsion Medical System公司），经中心静脉导管注入冰盐水（于4秒内推入），连续3次取均值，记录测量结果。1.2.2 治疗：所有入选患者转入ICU后给予病因治疗、血管活性药物治疗、液体治疗及对症支持治疗。1.2.3 观察指标：记录各组手术后每天的病例数、液体出入量、ITBI和ELWI。每日至少于上午7时测量一次，尽可能在采集数据时保持血管活性药、输液速度和呼吸机参数不变，根据需要（例如在补液前后、利尿前后、超滤前后等）随时加测。1.2.4 统计学处理：全部数据采用SPSS11.5统计软件处理。实验数据以均值标准差表示，组内及组间比较采用单因素方差分析及q检验，相关性检验应用线性相关分析。P 0.05为差异有统计学意义。2结 果 2.1 术后不同时间各组内和组间的比较：见图13。 2.1.1 术后当天，三组液体均为正平衡。存活组ITBI低于正常，与对照组比较差异有显著性（P 0.01）；但ELWI无增高，与对照组比较差异无显著性（P0.05）。2.1.2 术后第2天和第3天存活组液体仍为正平衡，ITBI达到正常范围，与对照组比较差异无显著性（P0.05）；ELWI高出正常范围，与对照组比较差异有显著性（P 0.01）。2.1.3 术后第4天，存活组出现负平衡，ITBI较第3天增高，但差异无显著性（P0.05）；ELWI较第3天反而降低（P 0.01）。2.1.4 死亡组ITBI各天均低于对照组和存活组，死亡组ELWI各天均高于对照组和存活组（P 均 0.01）。 2.2 各组ITBI与ELWI相关性检验：存活组术后第03天，ITBI与ELWI呈正相关（r = 0.789，P 0.01），见图4；术后第45天，两参数无相关性（r = 0.295，P0.05）。对照组在术后第03天（r = 0.195，P0.05）和术后第45天（r = 0.153，P0.05）两参数均无相关性。死亡组在术后第03天（r = 0.185，P0.05）和术后第45天（r = 0.448，P0.05）两参数均无相关性。另外，在存活的患者中发生3例急性肾功能不全，在渗漏期进行了持续血液净化治疗，补液或超滤前后ELWI与ITBI亦呈现正相关关系，因病例较少且其恢复期因肾功能不全而无法出现，故未列入此组中讨论。 Figure 4 Scatter diagram of the two parameterin the leakage stage of the survival group3讨 论 正常情况下，组织液不断从毛细血管的动脉端滤出，又不断在毛细血管的静脉端和淋巴管被重吸收，保持动态平衡，故血量和组织液量能维持相对稳定5。创伤后CLS时发生的各种变化规律取决于上述环节的功能状态。3.1 变化规律 通过上述结果，发现创伤后CLS不同阶段有如下规律。3.1.1 在渗漏期的开始阶段，多数人认为肺水肿应该与外周组织水肿同时出现。本研究表明，在渗漏期的开始阶段，存活组液体为正平衡，有效循环血量降低，代表体循环的外周组织水肿明显，但代表肺循环的ELWI无明显增高。这与体循环和肺循环在生理上的特点有关，正常人肺动脉压仅为主动脉的1/6，阻力也远低于体循环5,6。这便决定了两者在微循环方面的差距，体循环毛细血管平均压约为20mmHg，而肺循环约为7mmHg5，当毛细血管的通透性增加时，压力越高渗漏自然会越多。另外，我们认为导致创伤后CLS患者ELWI早期无明显增高的重要因素是有效循环血量减少。在肺毛细血管的通透性增高的情况下，之所以ELWI无明显增高，是因为体循环明显渗漏导致有效循环血量减少，回心血量减少，进入肺循环的血量减少，肺毛细血管的静水压降低，渗漏的量没有超过肺淋巴回流代偿能力，故ELWI增高不明显。 死亡组体循环表现与存活组相似，代表肺循环的ELWI早期即增高，即肺水肿与外周组织水肿同时出现。同样减低的有效循环血量，同样减低的肺毛细血管静水压，而ELWI增高，考虑此组患者肺淋巴系统的回吸收功能发生障碍。3.1.2 在渗漏期，存活组ELWI与ITBI呈正相关。当ITBI向正常范围接近时，ELWI向正常高限接近，当ITBI达到正常或高于正常范围，ELWI则超出正常范围，说明在肺毛细血管通透性增加时，如果肺毛细血管的静水压很低， 不会发生肺水肿。但当静水压向正常范围接近，渗漏的液体量超过肺淋巴回流代偿能力时，肺水肿出现。 死亡组患者的ELWI与ITBI无相关，考虑此组患者渗漏严重，加之肺淋巴系统的回吸收功能发生障碍，故对治疗的反应性差。 3.1.3 在恢复期，存活组出现液体负平衡，但有效循环血量无减低甚至有所增高，代表体循环的外周组织水肿逐渐消退。说明毛细血管通透性恢复，组织间的水分和大分子物质自静脉和淋巴系统回吸收入血管，有效循环血量恢复，肾脏的灌注恢复，尿量自行增多。代表肺循环的ELWI不再与ITBI呈正相关关系，而是回落到正常范围。说明肺毛细血管的通透性也恢复了正常。死亡组无恢复期。3.2 临床意义3.2.1 指导液体治疗 上述规律可指导创伤后CLS不同时期的液体治疗。在渗漏期，常出现两种不恰当的液体治疗，一种是顾及外周组织水肿和液体正平衡而不敢补液，导致组织灌注不足；另一种是追求快速达到正常范围的心脏前负荷，导致肺水肿发生。遵循上述规律，争取大程度地做到既保证组织灌注又防止肺水肿的发生。在PiCCO监测下，只要ELWI没有明显增高，就可通过补液使ITBI向正常范围接近，以尽可能地保证组织灌注。同时，不必追求ITBI完全达到正常，以避免ELWI增高。在恢复期，常因尿量增多和液体负平衡而输入较多的液体，使已经因组织液回吸收增高的血容量进一步增高，易并发急性肺水肿。遵循上述规律，即使尿量较多也敢于限制补液，如果ITBI增高还可以给予利尿治疗。3.2.2 判断预后 在渗漏期的开始阶段，肺水肿不明显且对液体治疗有较好反应的患者，预后较好。否则，提示预后不良。本研究的不足之处在于病例数相对较少，各参数结果在一定程度上受到某些治疗因素的干扰。同时，上述各种变化的机制还需要进行进一步的基础研究证实。综上所述，在PTCLS过程中机体发生了一系列复杂的变化，在不同时期，体循环和肺循环之间存在一定的规律。根据上述规律，通过PiCCO监测来调整液体治疗，在创伤后CLS各期维持较恰当的循环状态，可较好地解决创伤后CLS各期中的液体治疗矛盾，减少并发症，在基础与临床之间架起了一道有益桥梁。参考文献：1Lucas C E, Ledgewood A M, Saxe J M, et al. 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