行PICC置管术的临床应用及护理.doc

行PICC置管术的临床应用及护理护理论着CHINESECoMMUNiD0CTORS行PICC置管术的临床应用及护理赵迎芬段志娟671000云南省大理市第一人民医院普外一科摘要目的:探讨中心静脉置管的临床应用特点及护理方法.方法:回顾性分析328例中心静脉置管术,观察置管成功率,导管留置时间,导管相关并发症等.结果:中心静脉置管成功率高,导管留置时间长,导管相关并发症发生率低.结论:中心静脉置管术安全可靠,可减轻患者静脉穿刺的痛苦,提高临床护理质量.关键词PICC置管术护理doi:10.3969/j.issn.1007614x.2011.26.257PICC置管术(经外周静脉插管的中心静脉导管,用于为患者提供中期至长期的静脉治疗)广泛用于临床.肿瘤患者经常需要长期静脉输注化疗药物及TPN营养物质,临床常用途径为反复浅静脉穿刺,这易造成患者痛苦及化疗药物不良反应对血管的破坏.但锁骨下静脉,颈内静脉及股静脉等置管因其解剖复杂,操作技术难度大,以及可能发生严重并发症,甚至危及生命,使它们在临床的应用受到局限,因此,开展PICC置管技术是简便,安全,易行的方法.临床资料20012011年行PICC置管术患者328例,男182例,女146例,年龄1982岁.胃癌98例,大肠癌116例,胆道疾病68例,胰腺炎32例,其他14例;穿刺成功率高,留置最长时间180天,未发生机械性静脉炎,血栓性静脉炎,导管断裂,穿刺部位局部感染,导管飘移,血栓,导管堵塞,心律失常等并发症,保证患者输液的顺利进行,达到治疗的目的.PICC适应证适应证:输高渗药液患者(葡萄糖浓度>10%),须长期静脉输液且静脉条件差的患者,用刺激性强或毒性药物治疗的患者(如用胃肠外营养液,化疗药等),测中心静脉压的患者,需要家庭病床中长期输液的患者等.禁忌证患者肘部静脉条件太差;患者的顺应性差;穿刺部位有感染,损伤,预插管途径有静脉血栓形成;乳癌手术后患者的患侧手臂;有严重的出血性疾病;上腔静脉压迫综合征等.PICC穿刺静脉的选择贵要静脉是PICC插管的首选.位于上臂内侧,其特点是静脉直,粗,静脉瓣较少,当手臂与躯干垂直时,为最直和最直接的途径,经腋静脉,锁骨下无名静脉,达上腔静脉.9O%的PICC放置于此.肘正中静脉是PICC插管的次选,此静脉粗直,但个体差异较大,静脉瓣较多,理想情况下,肘正中静脉加入贵要静脉,形成最直接的途径,经腋静脉,锁骨下无名静脉达上腔静脉.头静脉是PICC插管的第3选择,位于上臂外侧,此静脉前粗后细,且高低起伏,在进入锁骨下静脉时近乎直角,当插管至该部位时,会感到明显障碍.PICC操作步骤物品准备:Cavafix导管(包括可撕裂,穿刺针,固定翼),换药盘,可来福接头,无菌无粉手套1副,止血钳1把,弯盘1个,无菌方纱,孔巾,方巾,10X12透明敷料贴膜,胶带,碘酒,酒精,注射器(20m1),生理盐水,止血带,皮尺,无菌大棉球5个.向患者解释,取得合作.比较两手臂静脉选择最佳穿刺血管.测量静脉长度,平卧测量时手臂外展呈90.角从预穿刺点沿静脉走向右胸锁关节再向下至第3助间隙.将无菌治疗巾垫于患者手臂下,以穿刺点为中心消毒,先用2%的碘酒清毒1遍,在用75%的酒精脱碘2遍(第1遍顺时针,第2遍逆时针),范围:上下直径10cm,两侧至臂缘,清毒皮肤之后,戴手套,铺孑L巾,取出穿刺针头,轻轻旋转取下护罩,左手绷紧皮肤,右手持套管针,针尖260中国社区医师-医学专业2011年第26期(第13卷总第287期斜面向上,从15.3O.角进皮肤,静脉穿刺成功后,将钢针抽出少许,再将套管顺着血管送入血管内,然后压住针尖松开止血带.连接护套导管,导管插入到所测量尺寸的刻度时,从黄色的接头拉下红色的圆锥体,并将护套向后经导管附件分离出来.将黄色接头彼此分开,此外把两半的把手片向侧边彼此绷开,直到分成两半为止.把引入导丝从导管中抽出,接上用0.9%生理盐水冲好的可来福接头,并用注射器回抽空气,用0.9%生理盐水20ml脉冲式冲管,再次清毒穿刺点,贴上敷贴,并固定好导管,做好穿刺日期,责任者的标识.穿刺注意事项穿刺部位会有少许渗血,需用纱布加压止血,或用手掌按2O分钟左右,加压止血,有出血倾向的患者,加压止血时间需延长.穿刺前应了解静脉走向及静脉的情况,有无切开或瘢痕.免疫低下的患者较易感染,应加强观察.要进行术前心理护理,帮助患者放松,因为静脉中层是肌层,紧张和激动会使血管收缩.要避免损伤血管的外膜,必要时使用局麻药,避免韧带受损.肘部神经较深,要避免穿刺过深损伤神经.要避免穿刺到动脉,尤其要注意小儿.穿刺时进针角度15.3o.,见回血后,降低角度再进针少许,压迫导管尖端上lcm处的血管(避免污染针眼及针尖损伤血管),退出针芯送管.严格的无菌操作.拨出引人导丝时注意预防空气进入导管,因为中心静脉压低于大气压力.PICC患者的护理换药:PICC穿刺术后的护理,最关键的就是换药.穿刺后第1个24小时更换1次敷料,以后每周23次,常规更换敷料,每周更换接头.操作时应注意沿管方向上揭去敷料,以免将导管拨出.封管:接头保持无菌,可来福接头用20ml注射器抽吸0.9%生理盐水20nd封管,正压冲管,肝素帽用10100u/ml稀释的肝素封管,35ml/次;每12小时冲管1次.(下转第262页)护理论着CHINESECOMMUNDOCTOIS相关因素主要为辅助呼吸48小时,合并慢性阻塞性肺疾病,吸烟史,年龄等.见表2.襄l组术菇矗P发生攀比较j蛆别例!感染率(%)蛆别例_感染率(试验粗l嬲17j1o314-.盼簇簸i20i!i289223.注3,3IP=0.0讨论呼吸机辅助呼吸时间的延长是导致术后VAP第一因素,因此在护理措施的改良方面,采用呼吸机集束干预策略,可减少呼吸机使用期间并发症.研究显示,呼吸机集束干预策略能平均减低VAP发生率45%;而抬高床头30.一45.,可防止患者平卧时产生呕吐及误吸;镇静休假是指每日暂停使用镇静药及试行脱机和拔管;消化道溃疡的预防和深静脉栓塞的预防均为预防辅助呼吸期间的并发症,从而减少呼吸机使用时间.由于瓣膜置换患者术前均存在不同程度肺瘀血,慢性阻VAP的发生,因此应制定严格呼吸训练计划.术前指导患者使用呼吸训练器和腹式呼吸等训练措施,术后在呼吸机使用及患者配合期间,应指导床上轻度活动并配合呼吸机功能训炼,争取减少呼吸机使用时间.试验组于872小时脱机拔管,均未出现术后肺不张.本研究显示,通过对气管插管患者采用改良的吸引牙刷进行口腔护理,减少了细菌的定植.试验组1例术后出现真菌感染,经改用薄酚苏打口腔护理液清洗口腔,3天后培养未见致病菌.从本组疼痛来看,其影响因素主要是开胸手术创伤大,术后留置多种管道等引起,因此有效的疼痛控制取决于医护患三者共同合作.护士应将有关药物使用及缓解疼痛的方法告诉患者,使其有效控制疼痛.另外,吸痰是清除分泌物最重要手段,对机械通气超过72小时患者应使用声门下吸引,可清除声门下区和气囊上方的分泌物,减少误吸和发生VAP的风险.对于存在高危因素患者,考虑到术后需要长时间呼下吸引的气管导管,以便术后行声门下吸痰.综上所述,瓣膜置换术后VAP发生率相对较高,因此加强护理干预,实施呼吸机集束干预策略,预见性预防VAP的发生,加强呼吸功iIII练及口腔与疼痛的护理,改进气管插管吸痰等措施,可有效减少VAP的发生.参考文献1张春,肖锡俊,黄围武,等.心脏瓣膜置换术后肺部感染相关因素分析.广西医学,2007,29(5):665.2SafdarN,DezfulianC,CoiiardFIR.ventilatorassociatedpneumonia:systematicreview.CritCareMed,2005,33(10):2184.3陈永强.呼吸机相关性肺炎与呼吸机集束干预策略JJ.中华护理,2010,45(3):197.4PruittB,JacobsM.BestPracticeInterventions.Howcanyoupreventventilatorassoci-atedpneumonia.nursing,2006,36(2):36.5单君,顾艳荭,吴娟,等.有效吸痰预防呼吸机柑关性肺炎的研究进展J.中华护理,塞性肺疾病,吸烟史等因素,增加了术后吸机辅助,根据术前评估,可选用带声门20,:98(上接第260页)记录:进行动态记录.拔管:轻缓地将导管拔出,注意用力过度,拔管后,消毒穿刺部位后,用无菌敷料覆盖伤口,并加压以免发生拔管后出血,静脉炎.拔出的导管应查检是否完好,有无缺损,并记录.穿刺后并发症发生的原因及处理机械性静脉炎:由于穿刺器粗大而材料硬有关(其中头静脉发生率较高).处理方法:热敷2O分钟/次,4次/日;抬高手臂;若3天后仍未好转或更严重,则应拔管.血栓性静脉炎:由于穿刺时损伤血管内膜或选择过粗的导管所致.处理方法:拨管,然后换肢手穿刺.导管断裂:由于换药不当所致.处理方法:在静脉远处用手指压迫血管,最好不要用止血带,以免阻断动脉血流,然后静脉切开取出.穿刺部位局部感染:与患者皮肤上细菌及操作者无菌观念不强有关.处理方法:口服抗生素,做培养(有3种细菌是不可治的,应拔管);加强换药,清毒范围10cmX10cm;与医生商量,是否要拔管然后重新穿刺.导管飘移:留置期间患者的活动所致.表现手臂肿胀,严重呕吐,并抽不到回血,应考虑导管飘移.血栓:胸部皮肤颜色改变,细静脉充盈,颈静脉怒张,测量手臂周径>2cm.导管堵塞:可能是因为药物配伍不当引起沉积,血液反流,逐渐聚集在管腔内的纤维组织或导管打折所引起的.处理方法:用尿激酶溶栓,不能用太大压力冲管,否则,易导致导管破裂或栓子冲入血管.溶栓方法:连接三通管,直的一端关闭,另一端连接空针抽液,关闭,开放直的一端,尿激酶进入导管,5分钟后抽回血,若无回血,再反复1次.262中国社区医师?医学专业2011年第26期(第13卷总第2盯期心率失常:由于导管尖端进入右心房.处理方法:将导管退出34cm.讨论PICC的特点是减少频繁静脉穿刺的痛苦,只需外周穿刺,穿刺危险小,创伤小,保护患者的外周静脉;成功率高,并发症少;不易脱管,液体流速不受患者体位影响;输高