2019中国心衰指南的更新思路与要点_1.doc

-最新资料推荐- 2019中国心衰指南的更新思路与要点 2019 中国心衰指南的更新思路与要点 一、 诊断和检查 1. 积极推荐应用心衰生物学标志物 BNP/NT-proBNP 推荐 B 型利钠肽/N 末端 B 型利钠肽前体（BNP/NT-proBNP） 用于慢性心衰（ a， C） ， 将血浆利钠肽（BNP、 NT-proBNP、MR-proBNP） 与心电图、 二维超声心动图及多普勒超声、 肌钙蛋白、 X 线胸片一起列为心衰常规检查。 对心衰诊断尚未确定的可疑患者， 可用于鉴别心源性和肺源性呼吸困难； 血浆利钠肽对慢性心衰诊断敏感性和特异性较低， 但可用于排除心衰诊断（BNP100 pg/ml 不支持诊断） 。 积极推荐 BNP/NT-proBNP 用于急性心衰评估。 NT-proBNP300 pg/ml 和 BNP100 pg/ml 为排除急性心衰切点； BNP/NT-proBNP 对评估急性失代偿性心衰患者生存率有一定预测价值； 推荐利钠肽指导治疗（急性心衰患者与基线相比， 治疗后 BNP/NT-proBNP 下降30%表明治疗奏效） 。 2. 舒张性心衰的诊断标准 主要临床表现： 典型心衰症状和体征， 左室射血分数（LVEF） 正常或轻度下降（45%） 且左心腔（尤其左室） 大小正常， 相关结构性心脏病存在（如左房增大或左室肥厚） 和（或） 舒张功能障碍的证据， 超声心动图检查无心瓣膜疾病并可排除心包疾病、 肥厚型心肌病、 限制性 （浸润性） 心肌病等。 其他需考虑因素： 符合本病的流行病学特点， 如老年、 病因为高血压或有高血压史、 女性， 部分患者伴糖尿病、 房颤、 肥胖或代谢综合征等； BNP/NT-proBNP 测定值轻至中度升高或至少在灰色区域。 二、 药物和非药物治疗 1. 对治疗药物的推荐有增有改 较原指南增加一类新药， 即单纯降低心率的伊伐布雷定。 排序方式是首先列出可改善心衰预后的药（第 15 种） ， 继以可改善心衰症状且可长期应用的药，包括利尿剂（图1）。 2. 扩大醛固酮拮抗剂应用范围 适用人群从纽约心功能分级（NYHA） 级扩大至 级， 推荐等级为 a、 A 级证据。 对应用利尿剂、 血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI） 、 受体阻滞剂后疗效仍不满意的患者， 推荐优先考虑加用醛固酮拮抗剂。 3. 减慢心率成为慢性心衰治疗的新靶标 伊伐布雷定新适应证： 已应用 受体阻滞剂、 ACEI 或血管紧张素受体拮抗剂（ARB） 、 醛固酮受体拮抗剂， 仍心率70 次/分， 应该考虑使用伊伐布雷定（ a， B） ； 心率70 次/分、 不耐受 受体阻滞剂者， 可考虑使用伊伐布雷定（b， C） 。 4. 明确提出可能有害而不予推荐的药物 因可能有害而明确不予推荐的药物（或组合）包括噻唑烷类降糖药、 大多数钙拮抗剂（氨氯地平和非洛地平除外） 、 非类固醇类抗炎药和环氧合酶（COX） -2 抑制剂以及在 ACEI 和醛固酮拮抗剂合用基础上加 ARB 的三药联合。 因缺乏获益证据而不做推荐的药物包括能量代谢药物、 肾素抑制剂、 他汀、 中药、 鱼油等。 5. 非药物治疗适应证： 既扩大又加以严格限制 CRT 适应证扩展至适用于 NYHA 级患者。 对药物治疗和 QRS 波宽度作较严格限制： 窦性心律、 经标准和优化抗心衰治疗至少 36 月； 预期生存期1 年； 如不伴左束支传导阻滞（LBBB） ， 心功能 级或级患者，均要求 QRS 波宽度达 150 ms。 埋藏式心律转复除颤器（ICD） 被推荐用于心脏性猝死一级和二级预防。 6 . ARB 的用法和地位 对 ARB 的定位： 不是首先推荐药物， 用于替代 ACEI 或在 ACEI和 受体阻滞剂后仍有症状时加用； 并非绝对不能与 ACEI 合用， 但须加以限制和谨慎， 因高血钾、 血肌酐升高、 肾功能损害等不良反应明显增多。 7. 关于地高辛的临床应用 （ a， B） 地高辛适用于： 慢性收缩性心衰已用利尿剂、ACEI（或 ARB） 、 受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂， 而仍持续有症状者（主要为心功能级者） ； 对伴快速心室率的房颤患者尤为适合； 对血压偏低者可考虑早期应用作为基础治疗； 已应用地高辛者不宜轻易停用。 心功能 NYHA 级、 舒张性心衰患者不宜应用。 三、 治疗流程及特定情况的处理 1. 有 症 状 慢 性 心 衰 （ NYHA 级 ）处 理 流 程 图 （ 图2 ） 2. 舒张性心衰的治疗要点: 利尿， 降压（130/80 mmHg） ， 控制房颤心室率， 控制心肌缺血， 可考虑应用 受体阻滞剂 3. 急性心衰治疗 借鉴 ESC 流程， 去除对四肢交换加压、 支气管解痉剂等的推荐； 关于急性期 受体阻滞剂应用， 新增关于静脉应用方法的描述， 心衰加重如与 受体阻滞剂无关则不需停用或减量， 出院前宜将剂量上调； 推荐新型利尿剂托伐普坦， 可用于常规利尿剂效果不佳、 有低钠血症者。 4. 难治性及终末期心衰治疗 对经优化药物和器械治疗仍处于终末期心衰的患者， 如适合心脏移植， 推荐置入左室辅助装置（LVAD） 或双心室辅助装置（BiVAD） （ ， B） 。 5. 心衰合并冠心病的处理 强调基本病,因为冠心病的心衰患者应接受冠脉血运重建术： 对慢性心衰合并冠心病者， 冠状动脉旁路移植术（CABG） 适用于左主干病变（ ， C） 或双支、 三支病变（ ， B） ， 患者预期寿命应1 年； 经皮冠状动脉介入术（PCI） 适用于上述患者、 但不宜行外科手术者； 无心绞痛或无存活心肌者， 不宜作血运重建术。 四、 综合治疗 心衰整体治疗 包括运动训练和康复（ ， a） 、 多学科管理（ ， a） 及姑息治疗。 重视心衰患者随访管理， 包括一般性随访（12 个月 1 次） 、 重点随访（36 个月 1 次） 、动态监测利钠肽指导治疗（b， C） 等及患者教育。 五、 其他 1. 名称 因更新指南内容未包括儿童， 故名称将突出成人。 2. 心衰发病机制 病理生理机制部分将增加心肌损伤的表述， 即在发生心肌重构的机制中， 除神经内分泌系统（如肾素-血管紧张素-醛固酮系统和交感神经系统） 过度激活外，提出心肌急性损伤（如急性心肌梗死、 重症心肌炎所致的心肌坏死）