全血乳酸测定在临床中的应用.doc

全血乳酸测定在临床中的应用序 言 John Toffaletti博士:纽约杜克大学医学中心血气室主任，血气研究领域久负盛名，发表了一篇题为“全血乳酸浓度的测定及重要临床意义” 的综述，该文章从乳酸的定义、检测的意义、临床应用及样品分析前处理细节做了一个非常好的概述乳 酸 测 定 乳酸是糖无氧氧化(糖酵解)的代谢产物。乳酸产生于骨胳，肌肉，脑和红细胞。经肝脏代谢后由肾分泌排泄。血乳酸测定可反映组织氧供和代谢状态以及灌注量不足。乳酸水平的增高可见于多种临床疾病。乳酸酸中毒 相乳酸升高最常见于乳酸酸中毒，但也可与呼吸性碱中毒关联: A型乳酸酸中毒：严重组织缺氧时发生，任何原因引起的组织缺氧将导致A型乳酸酸中毒发生。 B型乳酸酸中毒：组织缺氧并不明显，但组织缺氧可同时存在。A型乳酸酸中毒 休克 严重哮喘 一氧化碳中毒 心衰 局域性血流灌注不足（组织缺氧）B型乳酸酸中毒 药物引起 酒精中毒 阿斯匹林 氰化物 双呱类（糖尿病药物）B型乳酸酸中毒 疾病 糖尿病 恶性肿瘤 肝脏疾病 甲基丙二酸血症(由于甲基丙二酸在血中的堆积，导致严重到可引起死亡的代谢性酸中毒和酮症的一类先天性代谢性疾病) 糖原酶缺陷(影响糖类合成的酶缺陷) 脂肪酸氧化缺陷(影响脂肪酸分解的疾病) 脓毒血症正常参考范围 4.0 mmol/L 死亡率高：9.0 mmol/L临床医生通过监测乳酸来评估治疗效果，乳酸水平降低说明组织氧供得到改善。乳酸测定临床应用 乳酸测定对指导重症监护患者救治有非常重要的作用，尤其是处理心肌梗塞、心功能不全、血流不足引起的组织缺氧。因此，要求通过快速反应，在30分钟内(包括抽血)提交具有诊断价值的检测结果。由此将带来了临床乳酸检测申请的大幅度提高。乳酸测定 在以下科室或外科中检测乳酸有重要意义： 外科手术 (如冠状动脉分流术) 重症监护科（ICU） 急诊科 生理学（重点）实验室乳酸测定临床应用 开放性心脏手术 冠状动脉分流术 体外膜氧合(体外循环交换膜式氧合作用) 休克状况的评估 主动脉内球囊起博器植入术 急诊科胸痛患者的分类救治 创伤病人急诊室的评估 急腹症的诊断 烧伤患者开放性心脏手术 通过血中乳酸测定对开放性心脏手术后进程进行监测的重要意义已经明确。通常手术后的恢复期，血中乳酸水平仅轻度升高，24小时内降至接近正常水平。若手术后的24小时内/后的血中乳酸结果不符合该模式，就需要进行容量支持、心脏兴奋剂、扩展血管和呼吸支持的治疗。体外膜氧合(ECMO) 由于ECMO（体外循环交换膜式氧合作用）的强迫性与高费用，只有在病人的病情严重情况下才进行。血乳酸的测定作为是否需要进行ECMO的依据，也用来评价ECMO为组织供氧的效果。休克状况的评估 血乳酸升高常见于循环性休克的患者，循环性休克（严重低血压）可由血容量的减少（失血或脱水），心输出量减少或脓毒血症（脓毒性休克）性血流紊乱等引起。虽然各种疾病的发生休克机理不一样，但休克情况下导致乳酸升高的原因似乎与组织缺氧或氧的利用缺陷有关。乳酸测定也同样用于疗效监测，如早期检测，乳酸结果可作为休克是否存在及严重性的重要指针，此时针对休克状况所采取的治疗措施是最为有效的。冠状动脉分流术 作为心肺分流术（CPB）的常规方法，需要诱导心动阻止，常引起乳酸的升高。如在CPB手术中血乳酸检测峰值达到或超过4.0mmol/L，手术后患者的死亡危险性更高。 手术后，随着心脏血的再灌注，乳酸通常会降低。如再灌注后乳酸持续产生，即血乳酸浓度升高或不下降，表明心脏氧（有氧代谢）利用恢复到正常的延迟。这与心肌功能降低相关，可能需要心脏兴奋剂或主动脉内球囊起博器的支持。主动脉内球囊起博器植入术 主动脉内球囊起博器植入术（IABP）有时作为在心外科手术遇到困难时的一种治疗手段。即便如此，其死亡率也是相当高的。如果有一个早期指标可提示IABP不成功，就可考虑采用其它的机械性的心血管治疗方案。最新研究表明血乳酸升高可作为IABP反应性差的早期指标 。急诊科（ED）胸痛患者的分类救治 血乳酸升高可作为因患胸痛来ED就诊病人的重要鉴别诊断指标，鉴别诊断有关的重症心脏病，如急性心肌梗塞（AMI），多种充血性心衰或严重的心律失常。乳酸水平与死亡率升高明显相关，并提示需要采取紧急医疗救治。乳酸正常的就诊患者基本上可排除AMI的发生。创伤病人急诊室的评估 大型创伤医疗中心正确评判ED收治的创伤病人的严重度时，将静脉血乳酸测定值2.0mmol/L作为ED分类收治的评价工具，较“标准分类程序”（Standard triage criteria）要好。急腹症的诊断 对于有急腹症状的病人，血乳酸浓度的升高可作为诸如肠系膜缺血、细菌性腹膜炎、肠梗阻和急性胰腺炎等危及生命的急腹症的一个非常好的诊断指标。小 结 室温下“30分钟后全血中的乳酸就升高了0.30.5mmol/L”，血样中乳酸快速变化要求床旁快速检测全血乳酸。 乳酸测定不仅具有重要的诊断价值，乳酸检测值准确与否对于评价患者病情进展也至关重要。 及时准确地在床旁检测ER、OR、ICU、NICU等病区的重症监护病人乳酸意义重大。 以可靠性好、操作方便见长的GEM 3000血气分析仪 ，能及时提供准确的pH、血气、葡萄糖和乳酸等床旁的检测结果脱氧血红蛋白英文名：deoxygenated hemoglobin原称还原血红蛋白，指的是没有携带氧的血红蛋白 呈紫蓝色。正常毛细血管中脱氧血红蛋白平均浓度为2.6g/dl。 当毛细血管中脱氧血红蛋白达到5g/dl以上时，皮肤、粘膜呈现青紫色，称为发绀(cyanosis)，常见于乏氧性缺氧。 当脱氧血红蛋白升高到100 毫升/5克血液以上时，血液就会变成暗紫红。 静脉血因含脱氧血红蛋白多，所以呈现暗红色，透过皮肤，就呈现青紫色。手臂上一条一条的一般所称的“青筋”就是静脉。高铁血红蛋白（methemoglobin）为血红蛋白的氧化物。亦称正铁血红蛋白。血铁为三价的衍生物，呈赤褐色。在弱酸性条件下具有60纳米长的特异的吸收而呈现微绿色（酸性高铁血红蛋白），但在碱性条件下，这种特异的吸收消失，而呈现较深的红色（碱性高铁血红蛋白）。与二价铁的衍生物不同，不能与O2、CO2结合，但可以与CN-、N-3、F-、过氧化物等结合。在红细胞内氧血红蛋白可通过自氧化而产生，但主要是由于被NADH高铁血红蛋白还原酶所还原，生理的含量被控制在总血红蛋白的1%以下。患有高铁血红蛋白还原酶缺乏症、血红蛋白M症（血红蛋白异常的一种）的人，具有先天性高铁血红蛋白含量高的特征。在饮用含有亚硝酸盐等氧化剂的水，或苯胺、硝基苯等工业中毒时，则会引起后天性的含量增高。高铁血红蛋白如果超过总血红蛋白的2%以上，血液便呈暗褐色、而出现青紫症。1医学检查基本信息中文名称：高铁血红蛋白英文名称： MetHb生理意义：主要是测定血浆中高铁血红蛋白的含量，用于诊断高铁血红蛋白血症患。临床意义增高见于：（1）先天性高铁血红蛋白血症。（2）中毒性高铁血红蛋白血症（获得性症状），一般有服用某些药物的病史。正常值： 参考值: 01-04g/dL一氧化碳血红蛋白一氧化碳血红蛋白carboxyhemoglobin一氧化碳血红蛋白carboxyhemoglobin 血红蛋白与一氧化碳（CO）的结合物。与氧合血红蛋白相同，Fe原子为2价，与CO、卟啉的4个N、血球朊航的组氨酸残基共价结合成八面体结构。血红蛋白与CO的亲和力比对O2的亲和力大，所以血液中如侵入CO时，血红蛋白即使已与O2结合，也会由CO把O2置换掉而使血红蛋白失去运输氧的能力。此即所谓一氧化碳中毒（carbon monoxide intoxic-ation）。一氧化碳血红蛋白的最大吸收峰为570毫微米和542毫微米。比氧合血红蛋白具有更鲜红的红色。其他血红素也常常能与CO结合形成同样的化合物。一氧化碳血红素蛋白具有被光解离的特征。这是它的特征。应该提及的是，一氧化碳中毒病人的皮肤粘膜呈樱桃红色，与一般缺氧表现的青紫是不同的，这是由于碳氧血红蛋白的颜色即为樱桃红色，所以反映在皮肤粘膜处也呈此色一氧化碳中毒死者，血液中存在碳氧血红蛋白，故尸斑呈樱红色；一氧化碳血红蛋白(carboxyhemoglobin, HbCO)【参考范围】正常为阴性。【影响因素】1及时观察测定结果，否则樱桃红色会逐渐消失，不易分辨。2比色法敏感性较差，血中一氧化碳浓度达到一定程度时才显阳性。3如患者采血前采取通气措施，血中一氧化碳含量可下降，可导致试验结果呈阴性。【临床意义】1正常人血液中不含有一氧化碳血红蛋白（HbC0)，在吸入过多一氧化碳后，其与血红蛋白结合可形成樱桃红色的HbCO,CO与Hb结合的亲和力是O2的200倍，因此HbCO不具有与氧气进行有效交换的功能。2血液HbCO升高主要见于急性及慢性一氧化碳中毒者。高铁血红蛋白及硫化血红蛋白( methmoglobin and sulfhemoglobin .【参考范围】正常时血液中不存在。【影响因素】1标本避免溶血，测定过程要仔细观测。2乙酰苯胺、安替比林、非那西丁、亚硝酸盐、