慢性化脓性中耳炎概述.doc

慢性化脓性中耳炎及鼓室成形术概述慢性化脓性中耳炎是中耳粘膜、骨膜或深达骨质的化脓性炎症，重者炎症深达乳突骨质。临床上以耳内长期或间歇或持续流脓、鼓膜穿孔及听力下降为特点。1.病因：1 急性化脓性中耳炎未获恰当而彻底的治疗，或治疗受到延误，以致迁延为慢性。2 急性坏死性中耳炎病变深达骨膜及骨质，组织破坏严重者，可延续为慢性。3 全身或局部抵抗力下降，如猩红热、麻疹、肺结核等传染病，营养不良，全身慢性疾病等患者。特别是婴幼儿，中耳免疫力差，急性中耳炎易演变为慢性。4 鼻部或咽部慢性病变如腺样体肥大，慢性扁桃体炎、慢性鼻窦炎等，亦为引起中耳炎长期不愈的原因之一。5 鼓室置管是否可并发本病尚无定论。据统计，经鼓室置管的小儿中有15%74%并发慢性化脓性中耳炎（Cates等，1988），并认为造成继发感染的原因可能系中耳内原有的病原体繁殖，或有通气管污染所致。鼓室置管后遗留鼓膜穿孔长期不愈，亦可经外耳道反复感染而引起本病。6 乳突气化不良与本病可能有一定的关系，因为在慢性化脓性中耳炎患儿中，乳突气化不良者居多。2.分类：分为伴胆脂瘤的慢性化脓性中耳炎和不伴胆脂瘤的慢性化脓性中耳炎。3.病理及临床表现：1 单纯型：病变主要位于中鼓室的黏膜层，此型于炎症急性发作时，鼓室黏膜充血、水肿，有炎性细胞浸润，并有以中性粒细胞为主的渗出物。临床特点：间歇性耳流脓，量多少不等。脓液呈黏液性或粘脓性，一般不臭，鼓膜穿孔位于紧张部，多呈中央型穿孔，大小不一。听觉损伤一般为轻度传导性聋。2 骨瘍型：病变超出黏膜组织，多有不同程度的听小骨坏死，伴骨环、骨窦或鼓室区域骨质破坏。临床特点：耳持续性流粘浓稠脓，常有臭味。鼓膜边缘性穿孔、紧张部大穿孔或完全缺失。4.检查：1 鼓膜穿孔：分为中央型和边缘性两种。慢性化脓性中耳炎的鼓膜穿孔一般均位于紧张部，个别大的穿孔也可延至松弛部。2 听力学检查：呈轻到中度的传导性听力损失，或听力损失为混合型，或感音神经性。3 颞骨CT：病变主要限于中鼓室者听小骨完整，乳突表现正常；乳突多为气化型，充气良好。中耳出现骨瘍者，中上鼓室及乳突内有软组织影，房室隔不清晰，小听骨可有破坏或正常。5.鼓室成形术分类治疗化脓性中耳炎的手术按其目的可分为两类：1 以清理中耳病灶为目的的手术，如单纯乳突开放术，乳突根治术。2 重建中耳传音结构以提高听力的手术，即鼓室成形术。鼓室成形术的分形法：Wullstein分型法：型：鼓膜修补术，即鼓膜成形术。适用于化脓性炎症已得到控制，鼓膜紧张部中央型穿孔，听骨链完整，两窗功能正常，乳突无明显病变者。型：鼓膜紧张部穿孔，锤骨柄坏死，但两窗功能正常者。修复鼓膜时，将部分移植物贴附于活动的砧骨或锤骨头上。型：适用于锤骨、砧骨已破坏，但镫骨完整且能正常活动者。除修复鼓膜外，还将移植物附贴于镫骨头上，形成一浅鼓室。型：当锤骨、镫骨及镫骨上结构均已破坏，而镫骨足板活动，蜗窗功能正长时，将鼓膜移植物上方贴于鼓室内壁骨岬上部，形成一包括蜗窗和咽鼓管在内的小鼓室。型：镫骨足版已固定，余病变同型。行半规管开窗术。美国耳鼻咽喉科学会议于1965年提出的慢性化脓性中耳炎（含中耳胆脂瘤）的手术分类标准： 鼓膜成形术：相当于Wullstein分型法型。 不伴随乳突开放的鼓室成形术：手术包括清理鼓室病灶，重建中耳传音结构，但不行乳突开放术，伴或不伴鼓膜成形术。 伴随乳突开放术的鼓室成形术：手术根除中耳和乳突的病变，修复中耳传音功能，伴或不伴鼓膜成形术。6.各类手术的成功率及术后对听力的改善状况鼓室成形术的成功率鼓室成形手术理想的结果是术后形成完好的鼓膜，移植物在干净、干燥的耳内成活，咽鼓管功能正常。1992年以前报道的成功率为90%。Halik等发现，11年后鼓膜治愈率有89%下降到81%。Maning等发现，最初的手术成功率为78%，但仅52%可恢复良好的中耳腔结构。Gianoli等有92%成功的报道，但经过严格的2年随访，降至38%。各型鼓室成形术对听力状况的影响、型鼓室成形术、型鼓室成形术后的听力效果取决于3个因素：重建鼓膜的效能，重建听骨链的功效，中耳换气功能充足与否及中耳的静力压。临床观察表明，那些恢复或保留了鼓膜正常结构的外科技术能够获得好的听力效果。型和型鼓室成形术Merchant等构铸了一个简单的四因素型鼓室成形术模型，其与由模拟的型人尸颞骨鼓室成形术测量出的中耳声传递的数据匹配得很好，模型可以解释相对应于重建耳结构特点的听力结果，如将听力差归结于镫骨的固定，圆窗龛的换气差，或声屏蔽的劲度不足，甚至可以解释小至1015 dB的气骨导差。模型预测听力结果亦受耳蜗导抗的影响。所观察到的12 dB耳蜗导抗的自然差异可以解释一些型鼓室成形术后听力结果的差异性，例如低传入导抗耳术后气骨导差只有1015 dB。将简单的外科准则程式化以便在型成形术后获得最佳的听力效果，镫骨足板上应覆盖一层非常薄的裂隙厚皮片而不是筋膜，覆盖于圆窗上的颞筋膜应该用软骨或1 mm厚的Silastic加固，这些方法均应有利于促进圆窗龛的换气并保持圆窗龛的活动性。模型预测，型成形术可以获得优于型的听力效果，这在临床上已经证实。3 关于儿童鼓室成形术国外对儿童鼓室成形术进行了较多的尝试，对儿童何时进行鼓膜修补术，不同的观点归纳如下：学龄前儿童不适宜做鼓膜成形术；10到14岁前的儿童不适宜做鼓膜修补术；对非胆脂瘤性慢性中耳炎及其后遗症应严格掌握手术指证；手术前，适龄儿童必须要求1年干耳，更小的孩子则需要2年干耳。在讨论儿童鼓膜成形术还应注意以下几点：频繁发作的急性化脓性中耳炎；儿童狭窄的外耳道和技术上的困难；咽鼓管功能较成人差；鼓膜修补后可能会导致严重的分泌性中耳炎、粘连性中耳炎。但是，Lau等（1986）发现2到7岁人群与8到14岁人群之间的结果无统计学意义。他们建议早期手术能够防止听骨链的吸收。Ophir（1987）报道了79%的成功率，他们发现5到8岁儿童手术成功率和年长儿童相当。他们得出结论，鼓膜成形术在任何年龄都有很好的成功机会。参考文献1邱建华.鼓室成形术的有关问题.中华耳鼻喉头颈外科学杂志，2006，8：637.2杨军，汪吉宝.鼓室成形术的听力疗