★★ 产科首次病程及病程记录 ★★2.doc

产科首次病程及病程记录 住院号:2006-70 床号:206-19 科别:产科 姓名:殷会艳 首次病程 2006年3月5日17时30分 姓名: 殷会艳 性别:女 年龄:24岁。 主诉:停经9月伴头昏头痛1月，下腹不规痛12小时。 现病史: 平素月经基本规律，34/30, 末次月经2005年6月8日,预产期2006年3月15日。停经40余天感恶心、呕吐、厌食、乏力等早孕反应,未治疗，持续一月余消失,孕5月余自感胎动至今,孕期产检3次未发现异常，首次产检孕18周当时血压10070mmHg，近1月来常感头昏、头痛、眼花等不适，今日凌晨5点钟以来出现下腹不规痛，无阴道流血、流水。现来诊门诊以“G1P0孕384W头位分娩先兆”，“妊娠高血压病”收住院。孕期无双下肢浮肿情况。精神睡眠可、饮食二便正常。 既往史:无特殊疾病及外伤手术史(无高血压病史)，无药物过敏。23岁结婚，丈夫28岁（李家辉），身体健康。足月顺产0胎，人流0次、此孕为第1次妊娠。 体检:37.3 90次分 20次分 p149106mmHg（已复测2次），平均动脉压（MAP）120mmHg。一般情况好,皮肤粘膜无黄染、淤点淤斑,头颅五官无畸形, 心肺无异常,腹膨隆，可触及胎体，闻及胎心 ,肝脾肋下未触及肾区无叩击痛 ,脊柱无畸形，活动正常,四肢无畸形及水肿，活动好。 生理反射存，病理反射未引出,脑膜刺激症阴性。 产科情况:宫高 29cm, 腹围 88cm, 先露头，未衔接 ,胎方位右枕位 ，胎心142次/分,。 骨盆外测: 24272010CM，胎儿估计: 2500g 肛 查: 骶尾关节活动好 ,骶骨弧度中弧, 坐骨棘不突，坐骨切迹 可容3指，宫颈容受80, 宫口开0 cm，胎膜未破，先露头 S-4 宫颈评分:4分， 门诊资料:2006年3月5日我院血项检查报告：WBC：8.2109 /L, RBC：5.061012/L, HGB:159g/L, PLT:172109/L, N:76.1%, L:19.5%。血型“O”型；HBSAg(-),RH(+)凝血四项apTT: 49.3s,PT:13.1s,TT:15.7s,Fbg2.50g/L。2006年3月5日我院尿项检查报告：BLD+3, LEU+1, PRO。2006年3月5日我院B超提示：胎位头位, 双顶径8.8cm, 股骨长7.2cm, 胎盘位置正常,功能3级1度，羊水指数8.2,估计体重2661g, 脐绕颈0周，B超示： G1P0孕36W头位单活胎。 鉴别诊断: 1、 原发性高血压病：该病与妊娠无关，妊娠前就有高血压病，而该患者妊娠前无高血压病，首次产检孕18周当时血压10070mmHg，可做鉴别；2、 肾性高血压病: 该病也与妊娠无关，且高血压很高，而该患者妊娠前无高血压病，血压不太高，可做鉴别； 产科首次病程及病程记录 住院号:2006-70 床号:206-19 科别:产科 姓名:殷会艳 诊断依据: 1、停经9月伴头昏头痛1月，下腹不规痛12小时，首次产检孕18周当时血压10070mmHg; 2、90次分 p149106mmHg（已复测2次），平均动脉压（MAP）120mmHg。腹膨隆,可触及胎体,闻及胎心，宫高 29cm, 腹围 88cm,3、B超示： G1P0孕36W头位单活胎。 初步诊断：1、G1P0孕384W头位分