河北省2013版病历书写规范课件.ppt

河北省病历书写规范 2013年版 基本要求 病历是指医务人员在医疗话动过程中形成的文字 符号 图表 影像 检验 切片等资料的总和 包括门 急 诊病历和住院病历 病历书写是指医务人员通过问诊 查体 辅助检查 诊断 治疗 护理等医疗活动获得有关资料 并进行归纳 分析 整理形成医疗活动记录的行为 病历书写应遵循客观 真实 准确 及时 完整和规范的原则 基本要求 病历书写中几项记录格式要求 日期记录格式 应统一采用公历制 按 年 月 日 的顺序 使用阿拉伯数字书写 例如 2013 2 8 或 2013年2月8日 时间记录格式 统一采用24小时计时制 时间记录到分 如 上午8点10分 记为 8 10 晚上8点10分 记为 20 l0 度量衡单位记录格式 统一采用法定计量单位 书写时一律采用国际符号 如血压使用 mmHg 度单位要写 米 m 厘米 cm 毫米 mm 等 不能写 公尺 公分 公厘 等 容量应写 毫升 ml 升 L 不能写 公升 立升 等 疾病分类编码和手术操作编码 疾病分类编码统一按照国际疾病分类ICD 10 手术 操作分类按ICD 9 CM 3 抢救记录补记格式 要按照补记时间书写 但抢救记录内容中必须记录开始抢救时间 具体到分钟 电子病历是指医务人员在医疗活动过程中 使用医疗机构信息系统生成的文字 符号 图表 图形 数据 影像等数字化信息 并能实现存储 管理 传输和重现的医疗记录 是病历的一种记录形式 电子病历的修改应根据卫生部 电子病历基本规范 试行 中相应条款实施 电子病历编辑过程中应当按照权限要求进行审阅 修改并予以电子签名确认 已完成录入打印并签名的电子病历不得修改 病历中化验单 报告单及病历眉栏一般信息错误 如姓名 住院号等出现错误需修改时 在病人出院后持患者 代办人身份证或有效证件 由主管医生及患者 或代办人 双签字后 在医务处审批盖章 病历中存档一份 患者保留一份 一般在复印件上更改 基本要求 知情告知 患者知情同意是患者对病情 诊疗 手术 方案 风险益处 费用开支 临床试验等真实情况有了解和被告知的权利 患者在知情的情况下有选择 接受与拒绝的权利 对按照规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动 如特殊检查 特殊治疗 手术 临床试验性检查和治疗等 应当由患者本人签署知情同意书 患者不具备完全民事行为能力时 应当由其法定代理人签字 患者因病无法签字时 应当由其授权的监护人签字 为抢救患者 在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下 可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字 因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的 应当将有关情况告知患者监护人 由患者监护人签署同意书 并及时记录 患者无监护人或者监护人无法签署同意书的 由患者的法定代理人或者关系人签署同意书 若患者对检查 治疗有疑虑 拒绝接受医嘱或处理 应当在病程记录中作详细记录 并向患者作进一步解释 若患者仍拒绝接受处理 也应当在病程记录中说明 一 告知范围 l 病情变化时 如病危病重的告知 2 各种手术 有创操作的告知 变更手术方式的告知 在手术 有创操作中 当手术方式 治疗措施改变时应履行告知义务并签署知情同意书后方可实施 如在实施冠状动脉造影术中 发现冠状动脉闭塞达到一定程度 需要行支架植入或冠脉塔桥术 应履行二次告知义务 并签署知情同意书 3 麻醉方式 风险等内容的告知 4 特殊治疗 特殊检查的告知 特殊检查和特殊治疗是指有一定危险性 可能产生不良后果的检查和治疗 由于患者体质特殊或者病情危重 可能对患者产生不良后果和危险的检查和治疗 临床试验性治疗和检查 临床试验性的检查和治疗的告知应遵循伦理的要求 内容包括安全性 适宜性 有效性 具体方法 毒副作用及处理方式 联系方式 费用等内容 使用激素 是指长期或大剂量使用激素会对患者身体或生理功能造成损害的治疗方案 化疗方案 透析治疗等 收费可能对患者造成较大经济负担的检查和治疗 如MRI 核医学检查 增强CT等 知情告知 5 自费项目告知 收费项目或自费比例较高的检查和治疗 6 贵重药品 高值耗材的告知 1 贵重药品 是指日使用费用较高的药品 2 高值耗材 主要是指直接用于人体 对安全性有严格要求 生产使用必须严格控制 价值相对较高的消耗型医用器械 主要由植入和介入材料组成 包括血管介入类 非血管介入类 骨科植入 神经外科 电生理类 起搏器类 体外循环及血液净化 眼科材料 口腔科等材料 7 输血及血液制品的告知 1 在输血治疗前及输血液制品前应进行相关的实验室检查 在紧急情况时 输血前的实验室检查未回报时 可在知情同意书及输血申请单中注明已经抽血检查的内容 待结果回示后在输血申请单 知情同意书中补填 知情告知 2 在输血治疗前应签署知情同意书 对抢救危急患者或重大手术前无法估计准确输血数量时 可在输血知情同意书中 注明抢救 术中多次输血的内容 当住院患者输血治疗作为不可替代的常规治疗时 如血液系统疾病患者等 可在输血治疗前签署一次输血治疗知情同意书 但应在知情同意书中明确输血品种 指征 疗程或输血次数等内容 并向患者或家属履行告知 3 因抢救生命垂危的患者需要紧急输血 且不能取得患者或者其近亲属意见的 经医疗机构负责人或者被授权的负责人批准后 可以立即实施输血治疗 医疗机构指定被授权负责人的范围 并在医务管理部门备案 4 输血液制品 如白蛋白等 可签署一个疗程的知情同意书 注明每日输注的品种 剂量和疗程 知情告知 8 拒绝检查 治疗的告知 患方拒绝检查 治疗时 医师应告知患者检查 治疗的意义 拒绝检查 治疗可能出现的后果以及替代方式 并在病程中记录相关内容 必要时应签署拒绝或放弃医学治疗告知书 9 出院注意事项的告知及自动出院患者的告知 其内容主要体现在出院记录和出院前的病程记录中 自动出院的患者 应签署未愈患者自动出院或转院告知书 同时在病程中记录相关内容 10 其他事项的告知 如死亡患者 患者家属应签署是否进行尸检的知情同意书 特殊情况时 如患者家属拒不签署时应在病历中详细记录 知情告知 二 告知方式 告知方式有两种 分为口头和书面告知 1 口头告知 病情不复杂 医疗风险相对小的常规性医疗措施 可采用口头告知的方式履行告知义务 如周围浅静脉穿刺 常规肌肉注射等 2 书面告知 病历中主要是书面告知 如手术 麻醉 输血 有创检查 治疗等各种知情同意书 请患者或授权委托人签字 这是尊重患者知情同意权的书面记录 也是证明医务人员履行告知义务 获得患者授权委托的重要法律文书 3 公共场所的统一告知 将一些共性的告知事项在医院显要位置或以宣传单的形式告知 如病历复印流程 就诊须知等 病历中的告知主要以书面告知为主 告知内容应具有针对性 知情告知 三 医疗告知对象 l 患者本人 当患者本人为完全民事行为能力人时 告知的对象首先是患者本人 2 患者的监护人 当患者本人为未成年人 精神病人等无民事行为能力人或限制民事行为能力人时 患者的监护人就是其法定代理人 3 委托代理人 完全民事行为能力人授权他人代为行使知情同意权时 被授权人以代理人的身份代理患者签署知情同意书 代理人受权代理患者签署知情同意书前 应当签订 授权委托书 授权委托书 须存入病历 4 近亲属或关系人 在医疗活动中 部分患者由于疾病导致无法行使知情选择权 患者年满18周岁且处于昏迷 休克 麻醉等意识丧失状态 其知情同意权由他的近亲属代为行使 5 医疗机构负责人或被授权的负责人员 为抢救患者 在其法定代理人或被授权人或近亲属或关系人无法及时到场签字的情况下 可由医疗机构负责人或者被授权的负责人员签字 知情告知 住院病历书写内容及要求 住院病历内容包括住院病案首页 入院记录 体温单 医嘱单 化验单 检验报告 医学影像检查资料 特殊检查 特殊治疗 同意书 病危 重 通知书 手术同意书 麻醉同意书 输血治疗同意书 麻醉记录单 手术及手术护理记录单 病理资料 病重 病危 护理记录 出院记录 或死亡记录 病程记求 疑难病例讨论记求 会诊记录 上级医师查房记录 死亡病例讨论记录 授权委托书 临床路径表单 手术风险评估表 手术安全核查表 各种专科的治疗表单等 首页 住院病案首页书写规范及要求 一 基本要求 一 凡栏目中有 的 应在 内填写适当阿拉伯数字 根据患者情况 栏目中无可填写内容的 应书写一横杠 长度占两个汉字 以便区别有内容可填而忘记问或忘记填写等情形 如 无联系人电话 在电话处划 无 其他诊断 时 在其他诊断处划 无 损伤 中毒的外部因素 时 在损伤 中毒的外部因素处划 无 手术操作 时 在手术操作名称下面空格处划 无 病理诊断 时 在病理诊断处划 二 签名部分可由相应医师 护士 编码员手写签名或使用可靠的电子签名 三 疾病编码 指患者所罹患疾病的标准编码 目前按照全国统一的ICD 10编码执行 四 手术及操作编码 目前按照全国统一的ICD 9 CM 3编码执行 二 部分项目填写说明 一 医疗机构 指患者住院诊疗所在的医疗机构名称 按照 医疗机构执业许可证 登记的机构名称填写 组织机构代码目前按照WS218 2002卫生机构 组织 分类与代码标准填写 代码由8位本体代码 连字符和l位检验码组成 二 医疗付费方式分为 1 城镇职工基本医疗保险 2 城镇居民基本医疗保险 3新型农村合作医疗 4 贫困救助 5 商业医疗保险 6 全公费 7 全自费 8 其他社会保险 9 其他 应当根据患者付费方式在 口 内填写相应阿拉伯数字 其他社会保险指生育保险 工伤保险 农民工保险等 首页 三 健康卡号 在已统一发放 中华人民共和国居民健康卡 的地区填写健康卡号码 尚未发放 健康卡 的地区填写 就医卡号 等患者识别码或暂不填写 四 第N次住院 指患者在本医疗机构住院诊治的次数 五 病案号 指本医疗机构为患者住院病案设置的唯一性编码 原则上 同一患者在同一医疗机构多次住院应当使用同一病案号 六 年龄 指患者的实足年龄 为患者出生后按照日历计算的历法年龄 年龄满1周岁的 以实足年龄的相应整数填写 年龄不足l周岁的 按照实足年龄的月龄填写 以分数形式表示 分数的整数部分代表实足月龄 分数部分分母为30 分子为不足1个月的天数 如 215 30月 代表患儿实足年龄为2个月又l5天 七 从出生到28天为新生儿期 出生日为第0天 产妇病历应当填写 新生儿出生体重 新生儿期住院的患儿应当填写 新生儿出生体重 新生儿入院体重 新生儿出生体重指患儿出生后第一小时内第一次称得的重量 要求精确到10克 新生儿入院体重指患儿入院时称得的重量 要求精确到10克 首页 八 出生地 指患者出生时所在地点 九 籍贯 指患者祖居地或原籍 十 身份证号 除无身份证号或因其他特殊原因无法采集者外 住院患者入院时要如实填写18位身份证号 十一 职业 按照国家标准 个人基本信息分类与代码 十二 婚姻 指患者在住院时的婚姻状态 应当根据患者婚姻状态在 口 内填写相应阿拉伯数字 十三 现住址 指患者来院前近期的常住地址 十四 户口地址 指患者户籍登记所在地址 按户口所在地填写 如是农村的要具体到 村 如是城镇的要具体到小区 街道 楼号 单元号 门牌号 邮政编码尽量采集并正确填写 十五 工作单位及地址 指患者在就诊前的工作单位及地址 填写要详细 具体到最小单位 机关要具体到科室 工厂要具体到车间 班组 邮政编码尽培采集并正确填写 十六 联系人 关系 指联系人与患者之问的关系 首页 十七 入院途径 指患者收治入院治疗的来源 经由本院急诊 门诊诊疗后入院 或经由其他医疗机构诊治后转诊入院 或共他途径入院 十八 转科科别 如果超过一次以上的转科 用 转接到转入科别表示 转多个科室时 填写位置有限时 可将转第一个科室和最后一个科室列出 中间用 连接到转入科别 十九 实际住院天数 入院日与出院日只计算一天 首页中的入院时间为患者办理入院手续时的时间 病历中入院记录 出院记录 体温单 首次病程记录 交接班记录 转入转出记录等所指入院时间应按入科时间统一记录 急诊抢救患者 先入院再办理入院手续 应在首次病程记录中注明 二十 门 急 诊诊断 指患者在住院前 由门 急 诊接诊医师在住院证上填写的门 急 诊诊断 首页 二十一 出院诊断 指患者出院时 临床医师根据患者所做的各项检查 治疗 转归以及门急诊诊断 手术情况 病理诊断等综合分析得出的最终诊断 1 主要诊断 指患者本次医疗过程中对身体健康危害最大 花费医疗资源最多 住院时间最长的疾病诊断 外科的主要诊断指患者住院接受手术进行治疗的疾病 产科的主要诊断指产科的主要并发症或伴随疾病 疾病诊断填写顺序的基本原则 1 主要治疗的疾病在前 未治疗的疾病或陈旧性疾病在后 2 严重的疾病在前 较轻的疾病在后 3 本科疾病在前 其他科疾病在后 4 对于一个复杂的疾病诊断的填写 病因在前 症状在后 2 其他诊断 除主要诊断及医院感染名称 诊断 外的其他诊断 包括并发症和合并症 产科诊断问题 有病理情况的先填写病理诊断 如 主要诊断 胎膜早破 其他诊断 宫内孕39周 第一胎头位 孕妇住院 出院时的孕周数应随住院时间的增长而增长 首页 二十二 入院病情 指对患者入院时病情评估情况 将 出院诊断 与入院病情进行比较 按照 出院诊断 在患者入院时是否已具有 分为 1 有 2 临床未确定 3 情况不明 4 无 根据患者具体情况 在每一出院诊断后填写相应的阿拉伯数字 1 有 对应本出院诊断在入院时就已明确 例如 患者因 乳腺癌 入院治疗 入院前已经钼靶 针吸细胞学检查明确诊断为 乳腺癌 术后经病理亦诊断为乳腺癌 2 临床未确定 对应本出院诊断在入院时临床术确定 或入院时该诊断为可疑诊断 例如 患者因 乳腺恶性肿瘤不除外 乳腺癌 或 乳腺肿物 入院治疗 因缺少病理结果 肿物性质未确定 出院时有病理诊断明确为乳腺癌或乳腺纤维瘤 3 情况不明 对应本出院诊断在入院时情况不明 例如 乙型病毒性肝炎的窗口期 社区获得性肺炎的潜伏期 因患者入院时处于窗口期或潜伏期 故入院时未能考虑此诊断或主观上未能明确此诊断 4 无 在住院期间新发生的 入院时明确无对应本出院诊断的诊断条目 例如 患者出现围术期心肌梗死 首页 二十三 损伤 中毒的外部原因 指造成损伤的外部原因及引起中毒的物质 如 意外触电 房屋着火 公路上汽车翻车 误服农药 不可以笼统填写车祸 外伤等 应当填写损伤 中毒的标准编码 二十四 病理诊断 指各种活检 细胞学检查及尸检的诊断 包括术中冰冻的病理结果 出院时病理结果未回报时 应在病理结果回报后填入病案首页中 二十五 药物过敏 指患者在本次住院治疗以及既往就诊过程中 明确的药物过敏史 并填写引发过敏反应的具体药物 无药物过敏时在 过敏药物 一栏中填写 无 二十六 死亡患者尸检 指对死亡患者的机体进行剖验 以明确死亡原冈 首页 二十七 血型 指在本次住院期间进行血型检查明确 或既往病历资料能够明确的患者血型 二十八 离院方式 指患者本次住院出院的方式 填写相应的阿拉伯数字 主要包括 1 医嘱离院 代码为1 2 医嘱转院 代码为2 3 医嘱转社区卫生服务机构 乡镇卫生院 代码为3 4 非医嘱离院 代码为4 指患者未按照医嘱要求而自动离院 5 死亡 代码为5 指患者在住院期间死亡 6 其他 代码为9 首页 入院记录书写规范及要求 入院记录是指患者入院后 由经治医师通过问诊 查体 辅助检查获得的有关资料 并对这些资料归纳分析书写而成的记录 可分为入院记录 再次或多次入院记录 24小时内入出院记录 24小时内入院死亡记录 入院记录 再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成 24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成 24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成 入院记录 入院记录书写格式 内容及要求 入院记录应在患者入院后24小时内由在本院注册的执业医师书写完成 如患者入院24小时内转科 由首诊科室 转出科室 在患者转出科室前书写完成入院记录 首次病程记录 转入科室的会诊意见 执行情况及转出记录 紧急情况除外 转入科室医师应在患者转入24小时内完成转入记录 入院记录 1 入院记录的内容 包括 患者一般项目 主诉 现病史 既往史 个人史 婚姻史 月经及生育史 家族史 体格检查 专科检查 辅助检查 初步诊断 医师签名和时间 2 入院记录书写要求 入院记录的内容应当能反映疾病的概况和要点 其内容如下 1 一般项目 非表格式入院记录可以按横行连续书写 姓名出生地性别现住址年龄工作单位婚姻状况入院时间年月日时分民族记录时间年月日时分职业病史叙述者与患者关系 他人代述时注明与患者关系 入院记录 2 主诉 主诉是指促使患者本次住院就诊的主要症状 或体征 及持续时间 根据主诉能产生第一诊断 主诉语言要简洁明了 词语要规范 严谨 尽量采用医学术语 一般以不超过20个字为宜 主诉中的时间数字统一使用阿拉伯数字 一般不以诊断或检验结果为主诉内容 但在确实没有症状和体征的情况下 诊断名词 异常检查结果都可写入主诉 如 食管癌术后2个月 右上腹痛1周 主诉多于一项时 可按主次或发生时间的先后分别列出 如 劳累后心慌气短2年 不能平卧3天 上腹疼5年 呕血 便血1灭 发热伴尿频 尿急 尿痛2天 腹胀1年 下肢浮肿8个月 精神萎靡10天 入院记录 3 现病史 现病史是指患者本次疾病的发生 演变 诊疗等方面的详细情况 应当按时间顺序书写 内容包括发病情况 主要症状特点及其发展变化情况 伴随症状 发病后诊疗经过及结果 睡眠和饮食等一般情况的变化 以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等 主要内容包括 发病情况 记录发病的时间 地点 发病缓急 前驱症状 可能的病因或诱因 主要症状特点 按发生的先后顺序描述主要症状的部位 性质 持续时间及程度 病情的发展与演变 包括病情是持续性还是间歇性发作 是进行性加重还是逐渐好转 缓解或加重的因素以及演变发展情况等 伴随症状 记录各种伴随症状出现的时间 特点及其演变过程 各种伴随症状之间 特别是与主要症状之间的相互关系 记载与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料 入院记录 发病以来诊治经过及结果 记录患者发病后到入院前 在院内 外接受检查与治疗的详细经过及效果 包括药物的名称 剂量及效果 对患者提供的药名 诊断和手术名称需加引号 以示区别 发病以来的一般情况 简要记录患者发病后的精神状态 睡眠 食欲 大小便 体重等情况 凡与现疾病相关的病史 虽年代久远亦应在此部分进行描述 患者存在与本次住院诊疗无紧密关系 但仍需治疗的其他疾病的相关情况 可在现病史后另起一段或在既往史中记录 凡意外事件或可能涉及法律责任的伤害事故 应详细客观记录 绝不能主观臆断 入院记录 4 既往史 既往史是指患者本次发病以前的健康及疾病情况 特别是与鉴别诊断有密切关系的疾病 耍按时间先后书写 其内容主要包括 既往一般健康状况 有无患过肝炎 结核 伤寒等传染病及地方病和其他疾病 发病日期及诊疗情况 对患者以前所患的疾病 诊断肯定者可用病名 可加引号 以示区别 对诊断不肯定者 简述其症状 预防接种史 药物及其他过敏史 手术 外伤及输血史 系统回顾有无特殊 入院记录 5 个人史 出生地及长期居留地 有无血吸虫病疫水接触史 是否到过地方病或传染病流行地区及其接触情况 生活习惯 有无烟 酒 药物 麻醉毒品等嗜好及其用量和年限 职业和工作条件 有无工业毒物 粉尘 放射性物质接触史 冶游史 有无婚外性行为 有否患过下疳 淋病 梅毒史等 儿科患儿应重点记求出生史及围产期情况 喂养史 生长发育史及生活习惯等 6 婚姻史 记录婚姻状况 如未婚 已婚 离异或丧偶 再婚 结婚年龄 配偶健康状况 有无子女等情况 入院记录 7 月经史 生育史 女性患者应记求患者的月经情况 如初潮年龄 月经周期 行经期天数 间隔天数 末次月经日期 闭经日期或闭经年龄 月经量 痛经及生育等情况 记录格式如下 初潮年龄 岁 行经期 天 月经周期 天 末次月经时间 或绝经年龄 或初潮年龄月经天数月经周期天数末次月经时问 或闭经年龄 并记录月经量 颜色 有无痛经 有无血块 白带情况 多少及性状 等情况 生育情况按下列顺序写明 足月分娩数 早产数 流产或人流数 存活数 即 1 0 0 1 并记录计划生育措施 8 家族史 主要内容包括 父母 兄弟 姐妹及子女的健康情况 有否与患者患同样的疾病 如已死亡 应记录死亡原因及年龄 家族中有无结核 肝炎 性病等传染性疾病 有无家族性遗传性疾病 如糖尿病 血友病等 入院记录 9 体格检查 应当按照系统循环进行书写 内容包括体温 脉搏 呼吸 血压 一般情况 皮肤 粘膜 全身浅表淋巴结 头部及其器官 颈部 胸部 胸廓 肺部 心脏 血管 腹部 肝 脾 肾等 直肠肛门 外生殖器 脊柱 四肢 神经系统等 10 专科情况 应当根据专科需要记录专科特殊情况 专科情况一般指外科系统 可按专业特点增加项目 放在生命体征一行中依次书写 如 H W KPS m2等 11 辅助检查 是指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果 应分类按检查日期顺序记录检查结果 如系在其他医疗机构所作检查 应当写明该机构名称 检查号及检查日期 入院记录 12 诊断 初步诊断 初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况 综合分析所作出的诊断 如初步诊断为多项时 应当主次分明 修正诊断 住院期间确定的诊断如不同于入院诊断时 应修正诊断 凡 症状待诊 的诊断 以及出院诊断与入院诊断相差太大 经治医师应做出 修正诊断 写在入院记录末页的右侧 在初步诊断下方书写 并注明日期 修正医师签名 做出修正诊断的经治医师职称为主治医师及以上资质 补充诊断 患者入院诊断正确无误 但是通过进一步问诊和检查发现有遗漏的疾病和在住院过程中新发生的疾病 经治医师应做出 补充诊断 补充诊断写在入院记录末页的右侧 在初步诊断下方书写 并注明日期 补充医师签名 做出补充诊断的经治医师职称为主治医师及以上资质 入院记录 出院诊断 出院诊断由上级医师在患者出院前作出 资质为主治医师及以上资质 写在入院记录末页的左侧 与初步诊断同高处 并注明日期 医师签名 出院诊断填写顺序的基本原则 a 主要治疗的疾病在前 未治疗的疾病及陈旧性疾病在后 b 严重的疾病在前 较轻的疾病在后 c 本科疾病在前 他科疾病在后 d 对于一个复杂的疾病诊断的填写 病因在前 症状在后 住院过程中增加的补充诊断 修正诊断 或转入科对转出科的原诊断有修正 应在出院诊断中按照主次程度书写 同时在病程记录中写明其诊断依据 13 医师签名 书写入院记录医师的签名应写在病历最后的右下方 入院记录 再次或多次入院记录书写格式 内容及要求 再次或多次入院记求是指患者因患同一种疾病 旧病复发 再次或多次入住同一医疗机构时书写的记录 内容包括 1 主诉 2 第一次住院情况 摘要记录第一次住院情况 第一次住院时的主诉 入院的时间 疾病的发生 演变 诊疗等详细情况 查体 对诊断有价值的辅助检查资料 诊断 用药情况 治疗效果 住院天数 出院时医嘱 3 本次住院情况 要详细记录 现病史包括上次出院后至本次住院前的情况 本次住院的病史 此次发病以来的一般情况 既往史 个人史 家族史可以从略 只补充新的情况 但需注明 参阅前病历 及前次病历的病案号及入院时间 4 多次入院记录 是指同一种疾病先后三次以上住院 写多次入院记录 多次入院记录 详细记录第一次和本次住院情况 简要记录第2 X住院诊疗经过情况 5 再次或多次入院记录使用统一标题 再次入院记录 6 新发疾病住院 则按入院记录的要求书写 不写再入院记录 并将过去的住院诊断列入既往史 入院记录 患者入院不足24小时出院记录书写格式 内容及要求 患者入院不足24小时出院的 应书写 24小时内入出院记录 专页 其内容包括患者姓名 性别 年龄 职业 入院时间 出院时间 主诉 入院情况 入院诊断 诊疗经过 出院情况 出院诊断 出院医嘱 医师签名等 患者入院不足24小时死亡记录书写格式 内容及要求 患者入院不足24小时死亡的 应当书写 24小时内入院死亡记录 专页 内容包括患者姓名 性别 年龄 职业 入院时间 死亡时间 主诉 入院情况 入院诊断 诊疗经过 抢救经过 死亡原因 死亡诊断 医师签名等 入院记录 病程记录 病程记录书写规范及要求 病程记录是指继入院记录之后 对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录 内容包括患者的病情变化情况 重要的辅助检查结果及临床意义 上级医师查房意见 会诊意见 医师分析讨论意见 所采取的诊疗措施及效果 医嘱更改及理由 向患者及其监护人告知的重要事项等 入院时 危重患者病情发生变化时 术前 术后及出院前的病程记录中应有患者病情评估的内容 首次病程记录书写格式 内容及要求 首次病程记录是指患者入院后由在本院注册的执业医师书写的第一次病程记录 应当在患者入院8小时内完成 首次病程记录内容包括病例特点 初步诊断 诊断依据 鉴别诊断 诊疗计划等 1 病例特点 经治医师通过对患者的病史 体格检查和辅助检查结果进行全面分析 归纳和整理后 写出本病例特征 包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等 2 初步诊断 是根据病例特点经过分析 推理 综合临床思维过程作出的患者本次住院诊疗的主要疾病诊断 如诊断疾病为待查 应在待查下面写出临床首先考虑的疾病诊断 3 诊断依据 是从患者病史 症状 体征及辅助检查结果等方面 充分提供支持疾病诊断的有力证据的汇总情况 做到语言精练 特点鲜明 对辅助检验检查结果应具体记录有关数值和结果 如依据本院门诊血常规化验 WBC15 l09 L 和 医院的放射科胸片检查提示 肺炎 结果 初步诊断后应有相应的诊断依据 诊断依据应具体 不能书写 根据病史 症状 体征及辅助检查结果此诊断成立 初步诊断中的第一诊断必须单独列出 有明确充足的诊断依据 对于其他诊断 如果诊断依据相同或相似 可以一并写出 后面列出疾病的诊断依据 能够导出诊断即可 病程记录 4 鉴别诊断 是根据初步诊断列出需要进行鉴别的疾病和鉴别的要点 如遇到疾病诊断非常明确的情况 诊断明确的同一种疾病 反复住院患者 如癌症术后化疗 烧伤 唇裂 腭裂 有病理等金标准支持此诊断的疾病 鉴别诊断可书写为 根据患者既往 肿瘤病史 进行 治疗 病理诊断为 肿瘤 故此诊断明确 不能仅仅书写 诊断明确 无需鉴别 对于初步诊断待查的疾病 应将可能性较大的疾病进行鉴别 对于脑出血的患者 进行了CT等检查 明确了脑出血 但脑出血原因不清时 鉴别诊断可将脑出血病因作为鉴别诊断内容 如高血压性脑出血 动脉瘤破裂脑出血等病因作为鉴别诊断内 对于次要诊断 本次住院需进一步治疗或与主要诊断密切相关的应进行鉴别 5 诊疗计划 是根据患者病情即刻需要进行的诊疗措施 内容包括护理等级 饮食情况等 入院后需进行的主要检查检验名称 目的 治疗的主要药物的种类名称及目的等 病程记录 上级医师查房记录书写格式 内容及要求 上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情 诊断 鉴别诊断 当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录 对新入院的危重患者入院24小时内 应有上级医师查房记录 科主任 主任 副主任 医师查房 要解决疑难病例 审查对新入院 危重患者的诊断 治疗计划 决定重大手术及特殊检查治疗 抽查医嘱 病历 护理质量 听取医师 护士对诊疗护理的意见 进行必要的教学工作 主治医生查房 要求对所管患者分组进行系统查房 尤其对新入院 危重 诊断末明 治疗效果不好的患者进行重点检查与讨论 听取医师和护士的反映 倾听患者的陈述 检查病历并纠正其中错误的记录 了解患者病情变化并征求患者对饮食 生活的意见 检查医嘱执行情况及治疗效果 决定出 转院问题 住院医师查房 要求先重点巡视危重 疑难 待诊断 新入院 手术后的患者 同时巡视一般患者 检查化验报告单 分析检查结果 提出进一步检查或治疗意见 检查当天医嘱执行情况 给予必要的临时医嘱并开写次晨特殊检查的医嘱 检查患者饮食情况 主动征求患者对医疗 护理 生活等方面的意见 病程记录 住院医师查房 要求先重点巡视危重 疑难 待诊断 新入院 手术后的患者 同时巡视一般患者 检查化验报告单 分析检查结果 提出进一步检查或治疗意见 检查当天医嘱执行情况 给予必要的临时医嘱并开写次晨特殊检查的医嘱 检查患者饮食情况 主动征求患者对医疗 护理 生活等方面的意见 书写格式 不写题目 先写年月日时分 靠左顶格书写 按24小时制书写 如 2012 10 2020 30 或2012年10月20日20 30 记录可以查房医师自己书写 也可以是下级医师或实习医师书写 下级医师或实习医师书写后应及时交查房的上级医师审签 查房的上级医师在记录医师左侧审签 上级医师签名应与病程记录中的查房医师一致 格式 病程记录 1 主治医师首次查房记录 应当于患者入院48小时内完成 内容包括查房医师的姓名 专业技术职务 补充的病史和体征 初步诊断 诊断依据 鉴别诊断的分析及诊疗计划 如写出下一步检查的内容 用药的更改 病情观察的内容等 2 科主任或副高以上职称医师首次查房记录 应当于患者入院72小时内完成 内容包括查房医师的姓名 专业技术职务 对病情的分析和诊疗意见等 3 上级医师查房记录要及时书写 一般情况下主治医师每周不少于2次 主任 副主任 医师每周不少于1次 病程记录 日常病程记求记录书写格式 内容及要求 日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性 连续性记录 书写格式 不写题目 每次记录首先注明时间年月日时分 独占一行 靠左顶格书写 按24小时制书写 如 2012 10 2020 30 或2012年10月20日20 30 1 书写时间及次数 对病危患者应当根据病情变化需要至少每天记录1次病程记录 病情变化随时记录 记录时间具体到分钟 对病重患者且病情稳定者 至少2天记录1次病程记录 对普通患者且病情稳定者 一般指三级护理 诊断明确 治疗顺利的住院患者 至少3天记录1次病程记录 对诊断不清 治疗不顺利的疑难危重患者 必须有科主任或副主任医师以上人员的查房记录 新入院患者应有连续3天的病程记录 包含首次病程记录 即在首次病程记录后至少有连续2天的病程记录 对于手术患者 术前1天须有术前小结 手术医师查房记录 中等以上手术应当有术前讨论 应当在手术医嘱下达之前完成 重大手术 手术记录应当在术后24小时内完 术后当日有参加手术医师完成的病程记录 病程记录 术后连续3天应有术者或上级医师查房的病程记录 不包括术后首次病程记录 即术后第一 第二和第三天 术后连续3天应有术者或上级医师查房意见的病程记录 每天都有 如为进修生或实习生书写的记录应有查房的手术医师或上级医师签字 记录内容包括患者病情变化情况及手术者术后查看病人情况等记录 按医嘱出院患者 出院前一天应有上级医师查房的病程记录 内容包括上级医师对患者出院时病情评估的意见及相关指示 自动出院患者应有出院当天的病程记录 内容包括患者病情 交代事项 上级医师意见及建议等内容 关于自动出院的谈话记录可认为是知情同意书的一种方式 应按照知情告知的要求书写 有谈话医师签字 患者签字 病程记录 2 书写的具体内容和要求 要求记录应确切 重点突出 有分析 有综合判断 对以下内容应重点记录 1 症状 体征变化分析 2 辅助检查结果及分析 包括医院规定的 危急值报告 结果 收到后的分析记录 3 治疗措施更改及原因 4 输血及血液制品的原因 目的 输注成分 血型和数量及输注过程观察情况 有无输血反应等内容 不同输血方式的选择与记录 输血治疗后的输注效果评价的记录 输血治疗时 书写内容应遵循卫生部 医疗机构临床用血管理办法 中对输血的相关要求执行 5 持续检查的指征或原因 6 诊断完善 7 上级医师的诊断和处理意见 病程记录 8 病情评估 患者评估是指通过询问病史 体格检查 临床实验室检查 医技部门辅助检查等途径 对患者心理 生理 社会 经济状况 病情严重程度 全身状况支持能力等做出综合评估 用于指导患者的诊疗活动 每位患者都要求进行评估 入院时 危重患者病情发生变化时 术前 术后 及出院前的病程记录中应有患者病情评估的内容 实施疼痛治疗的患者要进行疼痛评估和疼痛治疗效果评估 由医院多个部门联合制定患者评估的重点范围 至少应当包含有住院患者评估 手术前评估 麻醉风险评估 危重患者评估 危重患者营养评估 住院患者再评估 手术后评估 出院前评估等 医院有患者评估操作规范与规范 包括有评估项目 评估人及资质 评估标准与内容 时限要求 记求文件格式等 病程记录 非手术科室病情评估 即住院患者入院时 要有首次病情评估 能在病程记录中体现评估内容 评估结论及评估人 其他时间该患者的 病情评估记录 由经治医生根据患者实际病情发展情况书写 原则上要满足病情变化需求 手术科室病情评估 凡手术病人必须有手术前病情评估和手术 术后三天内 病情评估 由急诊门诊直接进入手术室手术的急症病人可应在病程记录中体现手术前病情评估内容 手术后三天内必须要有术后病情评估 遇患者病情变化病危 病重时 应在病程中有医患沟通的相关内容并签署病 危 重通知书 出院前应有病情评估的内容 病程记录 9 向家属交代病情及家属意见 10 其他事宜 出院时重要辅助检查未回报时应遵循以下原则 重要辅助检查走指病理等对原有出院诊断有确诊意义 对出院后治疗有重要指导意义的辅助检查结果 应在出院前的病程记录和出院记录的出院医嘱部分说明情况 内容包括病理结果等重要辅助检查出院时未回报 x天后查询结果及下一步治疗方案 写明咨询电话等内容 病程记录 疑难病例讨论记录书写格式 内容及要求 疑难病例讨论目的在于尽早明确诊断 制定最佳诊疗方案 提高医疗质量 确保医疗安全 疑难病例讨论范畴 入院5 7天不能确诊病例 住院期间不明原因的病情恶化或出现严重并发症 院内感染等经积极抢救仍未脱离危险 病情仍不稳定者 病情复杂 涉及多个学科或者疗效极差的疑难杂症 病情危重需要多科协作抢救病例 涉及重大疑难手术或需再次手术治疗病例 住院期间有医疗事故争议倾向以及其它需要讨论的病例 可以由一个科室举行 也可以几个科室联合举行 疑难病例讨论记录 是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持 召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录 内容包括讨论日期 主持人 参加人员姓名及专业技术职务 具体讨论意见及主持人小结意见等 并在 疑难病例讨论记录 专页表格中填写讨论意见 应注意按发言人顺序记录每个参加讨论者的分析意见 不能只写综合讨论结果 疑难病例讨论记录必须有主持人审签 疑难病例讨论结束后 主管医师当天应该书写疑难病例讨论后的病程记录 对本次疑难病例讨论作出总结并制定下一步诊疗方案 病程记录 交 接 班记录书写格式 内容及要求 交 接 班记录 是指患者的经治医师发生变更之际 交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录 交班记录应当在交班前由交班医师书写完成 接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成 交 接 班记录的内容包括入院日期 交班或接班时间 患者姓名 性别 年龄 主诉 入院情况 入院诊断 诊疗经过 目前情况 目前诊断 交班注意事项或接班诊疗计划 医师签名等 转科记录书写格式 内容及要求 转科记录 是指患者住院期间需要转科时 经转入科室医师会诊并同意接收后 由转出科室和转入科室医师分别书写的记录 包括转出记录和转入记录 转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成 紧急情况下转科前末完成的转科记录 应在6小日于内完成补记 并注明补记时间 转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成 转科记录内容包括入院日期 转出或转入日期 转出 转入科室 患者姓名 性别 年龄 主诉 入院情况 入院诊断 诊疗经过 目前情况 目前诊断 转科目的及注意事项或转入诊疗计划 医师签名等 病程记录 阶段小结书写格式 内容及要求 阶段小结 是指患者住院时间较长 由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结记录 1 连续住院时间超过一个月时要有阶段小结 阶段小结的内容包括入院日期 小结日期 患者姓名 性别 年龄 主诉 入院情况 入院诊断 诊疗经过 目前情况 目前诊断 诊疗计划 医师签名等 2 扼要记述近一阶段诊断治疗的经过 诊断上有无变化 治疗时采取的措施 特殊用药与疗法用量要统计总量 实验室检查主要结果的变化及特殊检查结果 上级医师院内 外 会诊及病例讨论的意见 患者目前的主要症状及问题 下一步诊疗设想等 3 一个月内有转入 转出及交接班记录可代替阶段小结 4 阶段小结不能代替当天的病程记录 病程记录 抢救记求书写格式 内容及要求 抢救记录 是指患者病情危重 采取抢救措施时作的记录 抢救记录使用统一格式抢救记录专页书写 内容包括病情变化情况 抢救时间及措施 参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等 记录抢救时间应当具体到分钟 因抢救急危患者 未能及时书写抢救记录的 有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记 并加以注明 同时病程记录中应对抢救过程 病情变化等内容有记录 病程记录 有创诊疗操作记容 有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断 治疗性操作 如胸腔穿刺 腹腔穿刺等 的记录 1 有创诊疗操作记录书写格式 内容及要求 应当在操作完成后即刻由操作医师书写 内容包括操作名称 操作目的 操作时间 操作步骤 结果及患者一般情况 记录操作过程是否顺利 有无不良反应 术后注意事项及是否向患者说明 操作医师签名 有创操作前应有经治医师向患者告知有创诊疗操作的相关情况 并有患者签署是否同意的知情同意书 2 有创操作记录示例 2010 10 59 30骨穿记录为明确诊断 王 主治医师已向患者交待骨穿目的及可能发生的风险 患者同意进行骨穿检查并签字 于8 30分由王 主治医师行骨穿 患者取仰卧位 取左侧髂前上棘为穿刺点 常规消毒后 铺无菌洞巾 2 利多卡因作局部皮肤 皮下及骨膜麻醉后 取骨髓穿刺针于穿刺点垂直进针约2厘米后阻力消失 固定穿刺针 拔出针芯 抽取骨髓0 2ml后滴于裁玻片后立即涂片 抽吸完毕后将针芯重新插入 拔出穿刺针 无菌纱布按压1分钟后加压固定 穿刺过程顺利 无不良反应 术后嘱患者平卧休息 王 病程记录 会诊记录书写格式 内容及要求 会诊记录 含会诊意见 是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时 分别由申请医师和会诊医师书写的记录 凡遇疑难病例 应当及时申请会诊 内容包括申请会诊记录和会诊意见记录 会诊形式包括科间会诊 急诊会诊 科内会诊 院内会诊 院外会诊 多科室集体会诊等 1 单科单人会诊包括科间会诊 急诊会诊及院外会诊 1 科间会诊 由经治医师或值班医师提出 上级医师同意 填写会诊申请单 应邀医师一般要在24小时内完成 并书写会诊记录 2 急诊会诊 急诊会诊由经治医师或值班医师提出 填写会诊申请单 应邀会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场 并在会诊结束后即刻完成会诊记录 3 院外会诊 4 单科单人会诊时 申请会诊科室填写会诊申请单 申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况 申请会诊的理由和目的 申请会诊医师签名及申请会诊时间等 申请会诊时间填写耍完整 准确 具体到分钟 应邀会诊医师应当亲自查看患者 并在会诊结束后即刻完成会诊记录等医疗文书 会诊记录内容包括会诊意见 会诊医师所在的科别或者医疗机构名称 会诊时间 具体到分钟 及会诊医师签名等 5 科间 急诊会诊医师不能决定的问题 应请示本科上级医师或带回科室定时间内由会诊医师补记于会诊记录 病程记录 2 联合会诊包括科内会诊 院内多科室会诊及院内 院外的集体会诊 1 科内会诊 由经治医师或主治医师提出 科主任召集有关医务人员参加 2 院内多科室会诊 由科主任提出 经医务处 科 同意 并确定会诊时间 通知有关人员参加 一般由申请科主任主持 医务处 科 要有人参加 3 院内 院外的集体会诊 由科主任提出 经医务处 科 同意 并确定会诊时间 通知有关人员参加 一般由申请科主任主持 医务处 科 要有人参加 联合会诊时 经治医师要详细介绍病史 做好会诊前的准备和会诊记录 会诊中 要详细检查 发扬技术民主 明确提出会诊意见 主持人要进行小结 认真组织实施 联合会诊结束时 由经治医师在病程记录纸上书写会诊记录 紧接病程记求 不需另立单页 但需在横行适中位置标明题目 会诊记录 其内容应包括会诊日期 参加会诊的人员姓名 职称以及会诊医师对病史和体征的补充和诊疗意见等 会诊结束后 主管医师当天应该书写会诊后病程记录 对会诊讨论作出总结并制定下一步诊疗方案 病程记录 术前小结书写格式 内容及要求 术前小结 是指在患者手术前 由经治医师对患者病情所作的总结 病人住院期间在施行手术前 均应作术前小结 包括急诊手术 介入诊疗技术 内容包括简要病情 术前诊断 手术指征 拟施手术名称和方式 拟施麻醉方式 注意事项及记录手术者术前查看患者相关情况等 由经治医师填写 术前小结 专页 本院上级医师必须审签 术前讨论记录书写格式 内容及要求 术前讨论记录 是指因患者病情较重 手术难度较大及新开展的手术 手术前在上级医师主持下 对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论记录 讨论内容包括患者术前评估的重点范围 手术风险评估 术前准备情况 手术指征 临床诊断 拟实施的手术方式及手术方案 手术风险与利弊 可能出现的意外及防范措施以及术后处理 护理具体要求等 参加讨论者的姓名及专业技术职务 必要时应包括麻醉医师 护理人员等 具体讨论意见及主持人小结意见 讨论日期 记录者的签名等 完整记录每位参加讨论人员的发言 最后由主持人作综合意见 请外院专家作为术者的 在术前讨论中应有外院专家发言记录 术前讨论记录由经治医师填写 术前讨论 专页 主持人必须审签 病程记录 麻醉访视记录 麻醉访视记录包括麻醉术前访视记录和麻醉术后访视记录 麻醉术前和术后访视记录可另立单页 也可在病历中记录 l 麻醉术前访视记录是指在麻醉实施前 由麻醉医师对患者拟施麻醉进行麻醉风险评估的记录 内容包括姓名 性别 年龄 科别 病案号 患者一般情况 简要病史 与麻醉相关的辅助检查结果 拟行手术方式 拟行麻醉方式 麻醉适应证及麻醉中需注意的问题 术前麻醉医嘱 麻醉医师签字并填写日期 2 麻醉术后访视记录是指麻醉实施后 由麻醉医师对术后患者麻醉恢复情况进行访视的记录 内容包括姓名 性别 年龄 科别 病案号 患者一般情况 麻醉恢复情况 清醒时间 术后医嘱 是否拔除气管插管等 如有特殊情况应详细记录 麻醉医师签字并填写日期 十四 麻醉记录 麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录 内容包括患者一般信息 术前情况 术中情况 离室信息 病程记录 1 一般信息 麻醉记录中一般信息包括姓名 性别 年龄 身高 体重 科别 病房 病案号 日期 页码 2 术前情况 1 术前患者体格情况分级 2 手术类型 3 术前禁食 4 麻醉前用药 5 术前特殊情况 麻醉记录中应简明扼要列出与麻醉风险密切相关的术前异常情况 包括病史 体格检查 辅助检查等 6 术前诊断 7 拟实施手术方式 8 手术体位 3 术中情况 包括手术方式 手术者 麻醉方式 麻醉者 器械护士 巡回护士 用药 术中监测 术中静脉输液和输注血液制品 标记及备注 麻醉小结 麻醉期间并发症 特殊事件或突发情况及处理 麻醉期间所有并发症 特殊事件或突发情况及处理均应详细 准确 真实记录 因抢救患者 未能及时书写麻醉期间特殊事件或突发情况及处理时 应当在抢救结束后6h内据实