四肢血管球囊扩张成形术.doc

操作名称四肢血管球囊扩张成形术返回适应证四肢血管与周围血管不同，前者仅指上、下肢血管；后者除上、下肢血管外，还应包括远离心脏的中枢性血管以外的各脏器血管（例如肝、肾血管）。四肢血管球囊扩张成形术适应证如下：1.间歇性跛行。2.安静时有四肢疼痛。3.没经治疗的溃疡和坏疽。4.对准备移植（搭桥）部位的远端血管，在移植之前，用血管球囊成形术扩张法以改善流入部位的血流，作为辅助手段，为移植术的成功作准备。5.移植血管接合部狭窄。返回禁忌证1.绝对禁忌证（1）内科系统不稳定性患者。（2）不影响血流动力学的狭窄。2.相对禁忌证（1）动脉闭塞部分比较长。（2）长的狭窄（髂总动脉为4cm以上，表浅大腿动脉10cm）时。（3）重要但已形成侧支循环的病变。返回准备1.投前药 在经皮经管的血管成形术（PTA）施行前一夜与施行当天的早晨口服阿司匹林325mg（即阿司匹林325mg每日2次），潘生丁75mg每日3次（从PTA施行前三天开始使用）。2.通常的血管造影前的准备。3.以前检查资料的再次审查动脉造影及非创伤性检查（Doppler法）等。返回方法手法如图1所示。1.使用56F号细的诊断用导管，对血管狭窄部严重程度进行评价，与定向性体表电位图相连接的数字减影X线摄影法（DSA）常有助于诊断。2.若其严重程度尚没有明确时，则使用导管方法测定狭窄部前、后的压力阶差（即收缩压峰值之间的变化）。若在安静状态下其平均压在2.67kPa（20mmHg）压力阶差时，则认为是有意义的指标；若往动脉内注入妥拉苏林25mg后，其压力阶差较安静状态下，再次有2.67kPa（20mmHg）以上的变化时，也认为是有意义的指标。3.血管成形用球囊导管的选择（1）球囊的直径用血管造影法测定即在层板（胶）片上测定，与测定血管直径相同。事实上操作时所使用的球囊要比实际测量的稍大一些。（2）希望能在耐高压的聚乙烯球囊（412mm直径，210cm长）；或有更小型号（或更大型号）的导管配套的球囊，以便于用来扩张更细的动脉使用。（3）球囊导管系统应当使导管本身的材料富有柔软性、易于弯曲者性能佳，特别是能到达距穿刺部位较远的病变处（或能到达对侧血管时更为理想）。（4）在最初将球囊打开时，应注意球囊的羽翼是否呈原封不动的关闭状态，这样插入时较为容易，拔出时对穿刺部位损伤也最轻（小）。（5）全部操作手法中，以导引丝探路法为最好。这种操作法能够反复进行几次，导管与导丝的互相交换，同时使穿刺部位损伤最小。操作时使球囊导管的鞘顺利通过非常重要（导管鞘的型号应比导管轴大出2F型号为佳）。4.扩张术（1）将导引钢丝穿过诊断导管的中央，然后把导丝通过病变狭窄部位（导引钢丝，应具有柔软、尖端笔直，以致不会造成动脉壁穿孔者为佳。同时，作为选择其他的导引钢丝以选用可动性、尖端呈J型的回旋可控式，同时具有良好柔软性能的导引钢丝为最理想）。（2）在导引钢丝通过动脉内膜下时，如果发生穿孔的话，应立即中止操作。若再一次试行PTA时，应在第10日2周之后即损伤部分基本痊愈之后才行。（3）导引钢丝通过病变部位之后，应静脉推注肝素5000U或70U/kg。5.血管痉挛（1）为防止血管痉挛，应口服硝苯地平10mg在血管造影前20分钟服下为最好；或硝酸甘油100200g注入动脉内（为防止血管痉挛）。以上药物使狭窄远端部位的血流减低，这对远端末梢小血管的操作尤为重要。（2）若发生了血管痉挛，在发生痉挛的动脉内推注妥拉唑林（tolazoline）25mg或利多卡因50100mg，以解除血管痉挛。6.把诊断用导管与血管成形用的导管互相交换之后，使导管通过病变部位，能从外部将外侧（面）带有金属标记（记号）的导管位置明确辨认出来。7.将球囊给与适当的压力（应以410个大气压的球囊）进行持续扩张30秒，反复间隔进行三次。球囊扩张的次数以26回（次）以上为佳。8.应当防止由于球囊的胀缩而突然导致的血管闭塞和球囊表面的血栓形成。9.血管扩张成功之后，不应把导管再送往狭窄部位以远（上），因此，应将球囊拉回至狭窄的近端部位（即狭窄部的近心端）。若再次确认造影或测定PTA后的压力阶差的话，使用靠近术者近侧的丫型连接器把更小一点内径的导引钢丝（0.000635m即0.025时）通过病变部位。（1）把这种导引钢丝通过之后再拔出球囊。（2）为校对并审查血管成形的结果（效果），应进行血管造影（数字减影X线摄影即IA-DSA是有意义的技术）。PTA之后常看到破裂碎片，通常约在3个月之后痊愈。（3）如果为了确认造影的结果和测得PTA之后的压力阶差的话，应结束手术操作。如果不这么做的话，就不能将导引钢丝通过狭窄部，那么球囊也就无法再插进去了。这样反复进行，才会使血管成形术达到尽善尽美的程度。（4）将球囊导管从动脉腔内拔出时，抽吸球囊使球囊的羽翼呈闭合状态（方向）。由于有的聚乙烯球囊当抽吸球囊时，虽能将其羽翼恢复到原来的闭合状态，但恢复得不完全（理想），因此，对于原来放置于包装盒内的说明书，应仔细阅读并按要求操作，虽说因使用了动脉鞘，能使穿刺部位的损伤较少，但是将球囊从鞘中拔出时，仍应按说明书上所要求的那样去做。（5）在腹主动脉、髂总动脉分支部施行血管成形术时，使用双球囊“kiting balloo”技术很有必要。返回注意事项1.用Doppler血流计运用踝部/腕部的指数概念，对血流改善的状态与经过进行观察并检查。同时在出院前应复查一次并做前后比较。2.阿司匹林（乙酰水杨酸即ASA 325mg，persantine 95mg或二者并用），每日3次，持续给与2448小时，此后再维持6个月以上或更长。3.以肝素静脉或给与少量的肝素维持2448小时为好。特别适用于形成术局部及其远端部位血运不畅时。4.一般在成形术后再行造影。5.指导患者于48小时后积极进行活动训练，并禁忌吸烟。6.注意防治下述合并症（1）全部患者的合并症发生率为7%12%死亡率约为0.4%。急性动脉内腔闭塞血栓发生率为2%。严重的合并症为3.0%。穿刺部血肿5.0%。末梢的血栓症占0.6%4.6%。其中，有明显临床症状的血栓仅占0%2.3%。导引钢丝穿通内膜约为0.3%2.0%。血管穿孔占1.0%。血管痉挛占2.0%。假性动脉瘤占0.3%。（2）处理方法严重的血管穿孔由导引钢丝所造成时，应立即中止手术操作。然后待12周后再重做。局部或远端部位若有小的血栓发生时，应使用肝素疗法，应慎重考虑并择期而行。当有较大的或有明显症状的血栓或栓塞发生时，有必要施行局部血栓溶解疗法或施行栓塞摘除术。若有明显的症状或者穿刺部位有血肿，或有假性动脉瘤时，有必要施行外科处置。血管痉挛发生时，应立即口服硝苯地平或硝酸甘油动脉注射，或妥拉苏林（priscoline）和利多卡因动脉注射以缓解并预防复发。（3）要点：合并症的发生率 血管越小其合并症的发生率越高。据统计大约有1/3的合并症与手术的熟练程度有关，故合并症是可以预防的。对持续进行皮质激素疗法的患者，在血管成形术中有极易引起血管破裂的倾向，对此类患者应予高度注意。（4）与外科的血管成形术作比较全部患者的合并症发生率A.主动脉和股动脉的移植血管：11%。B.股动脉之胭窝动脉的移植血管：6.7%。重症合并症：1%4%。股动脉、髂总动脉和股动脉移植血管手术的外科致死率：2.0%6.2%。总之，四肢血管球囊扩张术等均属于周围血管病的心导管介入性治疗范畴。但二者略有不同。周围血管除包括四肢血管外，还包括远离心脏及大血管的各脏器血管。就治疗方法而言，凡周围动脉的粥样硬化病变都可考虑应用类似于冠心病（PTCA术）的各种介入性疗法进行治疗。但是，目前血栓闭塞性脉管炎国