中医对紫癜性肾炎的认识.doc

中医对紫癜性肾炎的认识一、病因病机紫癜性肾炎根据其临床牲，应属于中医“肌niu”“发斑”“尿血”“水肿”等 范畴。本病发病之初，多有外感等病史，其病机多为患者素有血热内蕴，复因外感、饮食、虫毒、药物或化学毒素等触动，风热相搏，灼伤血络，以致迫血妄行，外溢肌肤，内迫肠胃，甚则及肾，故见皮肤紫癜，腹痛频作，甚则便血、尿血等；日久则伤及肾阴，致阴虚火旺，火热灼伤血脉，伤及肾与膀胱血络，而见紫斑、尿血。因此，紫癜性肾炎之阴虚火旺既是湿热病邪日久热耗阴津的病理产物，又是继续引起紫斑、尿血的病因病机；久病失治误治，则可伤及脾肾，导致脾肾两虚。脾气不足，则运化失职，水湿不运，肾气不足，则不能化气行水，导致膀胱气化失司开阖不利，水湿泛滥则身肿，肾失开阖则尿闭，从而本病的尿少、水肿等症。病程短者多伤及气血，可见气虚、血虚及气血两虚之证；病程日久多伤及阴阳，可见阴虚、阳虚及阴阳两虚证。二、辨证论治1、辨证思路紫癜性肾炎的辩证要点要注意风、热、毒、瘀四个方面。风指有无外感风热之邪，邪热上受，上焦肺热症状突出；热指热毒入于血分，血热夹瘀，热伤血络成瘀症状突出；毒指邪毒内蕴，损伤血络；瘀指脉络受损，瘀血内阻。凡风和热见于实证为多，而毒和瘀即可见于实证，又可见于虚证，且有时见于虚实证候夹杂之中。2、论治原则紫癜性肾炎的辩治应根据疾病发展的不同时期，而采用不同的辩证论治原则。早期：风邪袭表，邪热内蕴，病有卫分、营分，应以祛风宣透为主，兼以清营凉血；中期：营热炽甚，迫血妄行，血溢肌肤，班疹累累，尿赤尿血，应以清营凉血解毒，或凉血化斑为主，佐以清气透表之品。血热致瘀是本病病机的一个特点，故活血化瘀，凉血养阴乃中期 治疗大法。肾阴亏虚，阴虚火旺者当侧重养阴清热，佐以凉血化瘀。若病情见反复不愈，脾气亏虚，气不摄血者，当益气摄血可趋于全愈。3、治法运用: (1)疏风清热，解毒活血法：适用于风热毒夹瘀证。临床表现为发热咽痛，皮肤紫癜，或关节痛，腹痛，便干，尿血，舌红，苔薄黄，脉数。风热上受，卫表失常，卫气郁而发热；咽为肺胃之上口 ，肺气通于鼻，胃气通于口，口鼻受风热之邪，则咽痛，邪热郁阻，损伤血络，则皮肤紫癜；邪热阻滞，气机升降失调，故关节痛、腹痛；热邪下迫损伤津液，则见便干、尿血。舌脉为邪热上受之象。方用银翘散加味（银花、连翘、淡竹叶、芦根、桔梗、玄参、生地、白茅根、小蓟、红花、茜草）。方中银花、连翘辛凉透表、疏风清热；生地、小蓟、茅芦根、淡竹叶清热凉血；玄参、桔梗清热利咽；红花、茜草活血散瘀。咽痛甚者，加黄芩、山豆根；血尿明显，加侧柏叶、旱莲草、马鞭草。（2）清热散瘀，凉血止血法：适用于血热夹瘀证。临床表现为热退后皮肤起紫斑、便血、尿血，或有关节肿痛，并兼有浮肿，小便短赤，蛋白尿或血尿，舌红，或有瘀斑，苔薄黄，脉滑数或细数。邪热退后，血溢络外已成瘀凝，故皮肤起紫斑，血蓄下焦，下渗肠道而为便血、尿血；血热壅结，气血流行不畅，则关节肿痛，并兼有浮肿，小便短少。舌脉为血热夹瘀之象。方以犀角（以水牛角代）地黄汤加味（水牛角、紫草、赤芍、丹皮、生地、小蓟、槐花、茯苓、白茅根）。方中水牛角、紫草、赤芍、丹皮清热散瘀；生地、玄参滋阴凉血；小蓟、槐花清热止血；茯苓、白茅根清心利水。浮肿甚者，加泽兰叶、益母草；尿血甚者，加侧柏叶、仙鹤草。（3）清利湿热，解毒活血法：适用于湿毒夹瘀证。临床表现为身热不扬，汗出不解，胸闷腹胀，口渴或渴不多饮，心烦口苦，恶心，纳呆，胸腹四肢等处可见皮肤紫斑，小便不畅，尿色红赤，大便不爽或大便下血，舌红苔黄腻，脉濡数。湿郁肌腠则身热不扬，汗出不解；湿热内阻气机升降失常则胸闷腹胀、恶心纳呆；湿热壅结，津液不能上承于口，则心烦热口苦，口渴或渴不多饮；湿热化毒，外发于表则皮肤紫斑；热毒蕴结下焦则小便不畅，尿色红赤，大便不爽或大便下血；舌红苔黄腻，脉濡数为湿热内蕴之象。方中三仁汤加减（薏仁、蔻仁、杏仁、通草、法半夏、陈皮、滑石、竹叶、小蓟、丹参、白茅根）。方中薏仁、蔻仁、杏仁宣畅气机，渗利湿热；半夏苦温燥湿；陈皮行气和中；滑石、通草、白茅根、竹叶、小蓟清利湿热；赤芍、丹参活血祛瘀。寒热往来者，加青蒿、黄芩；湿浊较重者，加藿香、佩兰、石菖蒲。（4）滋阴降火，凉血和络法：适用于阴虚火旺证。临床表现为紫癜渐退，时有头晕腰酸，咽燥喉痛，五心烦热，尿赤或镜下血尿，舌质红，苔薄黄或少苔，脉细数。病程日久，火毒之势日衰，故见紫癜渐退；肾阴不足，水不涵木，虚阳上亢则头晕；阴虚津不上承，虚热上扰则咽燥喉痛；水火失济，心神被扰则五心烦热；虚热灼伤肾络则尿血；舌红少苔、脉细数则为阴虚火旺之象。方用知柏地黄丸和二至丸加减（知母、黄柏、生地、山萸肉、山药、泽泻、茯苓、丹皮、女贞子、旱莲草、茜草、紫草、槐花、赤芍）。方中六味地黄丸滋补肾阴；配以知母、黄柏清虚热而坚肾阴，合而为滋阴降火之剂；二至丸滋补肾阴，瘀血止血；紫草、槐花清热凉血；茜草、赤芍活血止血。尿血重者加三七、侧柏叶；水肿重者加车前子、益母草。（5）益气养阴，活血化瘀法：适用于气阴两虚夹瘀证。临床表现为乏力身软，常易感冒，口干咽干，手足心热，紫癜消退后或反复发作，舌红苔薄黄，脉细数或沉细，病程迁延。气虚卫外不固，故身软，常易感冒；阴虚，故口干咽干，手足心热；气阴虚，瘀血阻脉络，故紫癜消退或反复发作。舌脉为气血两虚之象。 方中参芪地黄汤加减（太子参、黄芪、生地、山茱萸、女贞子、旱莲草、茜草、仙鹤草、丹皮、赤芍、地龙、黄芩、紫草）。方中太子参、黄芪益气；生地、山茱萸、女贞子、旱莲草、茜草、仙鹤草滋阴止血；丹皮、赤芍、地龙活血化瘀；黄芩、紫草清热。血尿重者，加槐花、三七、白茅根；气虚重者以党参易太子参。（6）健脾补肾，活血化瘀法：适用于脾肾两虚夹瘀证。临床表现为神疲乏力，腰膝酸软，或有浮肿，皮肤紫癜消退，纳差便溏，舌体胖，周边有齿痕，脉沉细。素体脾肾两虚，脾不健运，肾失封藏，则神倦乏力，腰膝酸软，或有浮肿；瘀血内阻，则由虚而渐退，病情虽见稳定，而虚象渐显；脾胃虚弱，纳运失常，故纳差便溏。舌脉为脾肾两虚之象。方用十全大补汤加减（黄芪、党参、白术、茯苓、薏仁、生地、桑寄生、阿胶珠、猪苓、当归、赤芍、川芎、泽兰、益母草、牛膝）。方中黄芪、党参、白术、茯苓、薏仁健脾益气；生地、桑寄生、阿胶、猪苓滋阴利水；当归、赤芍、川芎、泽兰、益母草、牛膝活血化瘀。血尿明显者，加白茅根、仙鹤草；浮肿，加车前子。（7）滋阴养肝，化浊利湿法：适用于肝肾阴虚，湿浊夹瘀证。临床表现为紫癜消退，头晕头痛，腰膝酸困，口咽干燥，夜间尤甚，手足心热，乏力纳呆，恶心欲吐，舌淡胖，苔白，脉弦细。足厥阴肝经上循头部，足少阴肾经连咽挟舌本，肝肾阴虚则头晕头痛，腰膝酸困，口咽干燥，夜间尤甚，手足心热；湿浊夹瘀阻于中焦，气机升降失常，故乏力纳呆，恶心欲吐。舌脉为肝肾阴虚、湿浊阻滞之象。方用杞菊地黄丸加减（生地、枸杞、女贞子、菊花