教材4慢性肾小球肾炎.doc

二、慢性肾小球肾炎【概述】慢性肾小球肾炎（chronic glomerulonephritis），简称为慢性肾炎，系指蛋白尿、血尿、高血压、水肿为基本临床表现，起病方式各有不同，病情迁延，病变缓慢进展，可以不同程度肾功能减退，最终将发展为慢性肾衰竭的一组肾小球病。由于本组疾病的病理类型及病期不同，主要临床表现各不相同，疾病表现呈多样化。 临床症状慢性肾炎是病因多样，病理形态不同，而临床表现相似的一组肾小球疾病，它们共同的表现是水肿、高血压和尿异常改变。 (1)水肿：水肿程度可轻可重，轻者仅早晨起床后发现眼眶周围、面部肿胀或午后双下肢踝部出现水肿。严重的患者，可出现全身水肿。然而也有极少数患者，在整个病程中始终不出现水肿，往往容易被忽视。 (2)高血压：有些患者是以高血压症状来医院求治的，医生要他们化验小便后，才知道是慢性肾炎引起的血压升高。对慢性肾炎患者来说，高血压的发生是一个迟早的过程，其血压升高可以是持续性的，也可以间歇出现，并以舒张压升高(高于127kPa)为特点高血压的程度也有很大的个体差异，轻者仅18.721.312.713.3kPa，严重者甚至可以超过267147kPa。 (3)尿异常改变：尿量减少，且水肿程度越重，尿量减少越明显，夜尿量增多和尿比重下降、蛋白尿，尿蛋白的含量不等，血尿，甚至出现肉眼血尿、头晕失眠、神疲纳差，不耐疲劳、程度不等的贫血等临床症状。 诊断要点1 起病缓慢，病情迁延，临床表现可轻可重，或时轻时重。随着病情发展，可有肾功能减退、贫血、电解质紊乱等情况的出现。 2 可有水肿、高血压、蛋白尿、血尿及管型尿等表现中的一种(如血尿或蛋白尿)或数种。临床表现多种多样，有时可伴有肾病综合征或重度高血压。 3 病程中可有肾炎急性发作，常因感染(如呼吸道感染)诱发，发作时有类似急性肾炎的表现。有些可自动缓解，有些病例出现病情加重。 4 实验室及其他检查 1）尿液检查 尿异常是慢性肾炎的基本标志。蛋白尿是诊断慢性肾炎的主要依据，尿蛋白一般在13gd，尿沉渣可见颗粒管型和透明管型。血尿一般较轻或完全没有，但在急性发作期，可出现镜下血尿甚至肉眼血尿。 2）肾功能检查慢性肾炎早期没有肾功能的改变，当出现肾功能不全时，主要表现为肾小球滤过率(GFR)下降，肌酐清除率(Cer)降低。由于肾脏代偿功能很强，当Cer降至正常值的50 以下时，血清肌酐和尿素氮才会升高，部分患者在血清肌酐升高之前可能出现尿素氮的升高，也可继而出现肾小管功能不全，如尿浓缩功能减退等。 肾小球肾炎治疗措施（一）一般治疗 自理生活，甚至可以从事轻微劳动，但要防止呼吸道感染，切忌劳累，勿使用对肾脏有毒性作用的药物。有明显高血压、水肿者或短期内有肾功能减退者，应卧床休息，并限制食盐的摄入量至23g。对尿中丢失蛋白质较多，肾功能尚可者，宜补充生物效价高的动物蛋白，应适量限制蛋白质在30g左右，必要时加口服适量必需氨基酸。 （二）激素、免疫抑制剂。 （三）对氮质血症处理 1.卧床休息、限制过多活动。 2.饮食与营养 适当增加水分、适当限制蛋白质摄入。 3.控制高血压5.肾病综合征治疗 6.抗凝治疗 7.高尿酸血症的处理8.其他 并发症1.感染 感染是导致慢性肾炎急性发作的主要原因，应予以高度重视。 2.肾性贫血 慢性肾炎晚期出现肾实质损害，贫血是最为常见的并发症。 3.高血压 慢性肾炎肾功能不全期，常出现高血压、动脉粥样硬化、心肌病、心包炎以及肾功能不全等肾脏病患者的注意事项（1） 肾炎病人不宜吃蛋。因发病期间肾脏功能和新陈代谢作用都明显下降，尿量减少，体内有的毒素也不能全部排出体外。此时如果再吃蛋，必然会增加蛋的代谢产物尿素，这样就会有更多的尿素积聚在体内，使病情加重。因此，肾炎患者在病情恶化时应禁忌吃蛋；在稳定阶段可以少吃些。 （2）豆类中的蛋白质为植物蛋白，正常情况下，人体摄入后经过代谢，大部分都会成为含氮废物，由肾脏排出体外。但如果豆类吃得过于频繁，就会导致体内植物蛋白含量过高，产生的含氮废物也随之增加，从而加重肾脏的代谢负担。对于肾脏排泄废物能力下降的老年人来说，尤其应该控制豆类的食用量。一般来说，一周吃两次就足够了。如果是糖尿病和肾病患者，当出现尿素氮潴留时，则不宜食用豆制品。 （3）高血压患者一般3天测一次血压，测血压时间一般为早晨8：00左右未服降压药之前，血压较高者要增加血压次数。 慢性肾功能衰竭，特别是进入尿毒症阶段时，不仅水电解质酸碱平衡全部紊乱，并且病变累及全身各系统，造成很复杂的临床表现。如果临床医生对慢性肾功能衰竭不熟悉，容易造成漏诊和误诊，具体如下： 消化系统：恶心呕吐、呃逆、吐血或便血、厌食、腹泻易误诊为肝炎、痢疾、胃炎、消化性溃疡或出血、胃肠炎。给予反复胃镜检查，大量治胃的药物口服，效果几乎无效； 神经肌肉系统：嗜睡、昏睡、昏迷易误诊为肝昏迷；感觉异常易误诊为末稍神经炎；失眠、忧郁、注意力不集中易误诊为神经官能症；幻觉、精神病易误诊为精神病；癫痫发作易误诊为原发性癫痫。 心血管呼吸系统：高血压易误诊为原发性高血压病；左心衰竭易误诊为冠心病、高血压性心脏病；呼吸困难易误诊为肺心病；酸中毒性呼吸易误诊为慢性支气管炎合并感染急性发作；尿毒症肺易误诊为支气管扩张