105)妊娠妇女急性肾盂肾炎治疗1例分析与体会.doc

妊娠妇女急性肾盂肾炎治疗1例分析与体会钱玉兰，郑晓娴，缪丽燕苏州大学附属第一医院药剂科，江苏 苏州，215006摘 要 目的: 探讨临床药师在临床会诊中发挥的作用。方法: 回顾临床药师在会诊中参与妊娠妇女急性肾盂肾炎治疗典型病例1 份，分析临床药师在药物治疗过程中干预的内容和结果。结果: 临床药师在病情分析、合理选择药物、指导药物治疗方面发挥了重要作用。结论: 临床药师利用专业特长，协助临床医师调整用药方案，使患者的药物治疗更为安全、有效、经济，提高药物治疗学水平。关键词 临床药师；会诊；妊娠妇女1.病史介绍患者罗某，女性，28岁。因“停经29+6周，畏寒发热一天”于2011.02.24入院。02-23早晨出现畏寒、发热、血尿，最高体温达39.5，当地医院就诊，疑似“急性肾炎”转入我院。孕期行正规产检，孕早期即出现血尿、尿蛋白。内科总值班会诊：考虑患者急性肾炎可能，收住产科。查体：T：36.5，P：80次/分，R：18次/分，Bp：100/70mmHg，神清，精神可，发育正常，自动体位，查体合作。02.25产科B超示胎儿情况良好。双肾B超示双侧肾脏稍大，皮质回声稍增强。尿常规示：尿蛋白，隐血。血常规示：白细胞 计数17.8810E9/L，中性粒细胞计数 15.5710E9/L。肾功能示：血钾3.3mmol/L，肌酐176.8mol/L。为进一步诊治于02.25转入肾内科。入院诊断：1.G1P0孕29+6周LOA待产 2.急性肾盂肾炎既往史: 该妇既往体健，无心肝病史，有慢性肾炎病史，否认药物过敏史，否认手术史。2.临床治疗过程转入第1天：继续予头孢曲松1g ivgtt bid治疗。转入第2天：患者有阵发性干咳，伴胸闷气促，晨7:00至下午14:00尿量为700ml。查体：T37.6，口唇无紫绀，双肺呼吸音稍粗，未闻及明显干湿性啰音，心率96次/分。律齐，心音可，无杂音，双下肢轻度浮肿。电解质回报：血钾3.3mmol/L，CO2结合率14mmol/L；肾功能：肌酐320mol/L，尿酸624mol/L；血常规：白细胞计数13.210E9/L，中性粒细胞计数 10.7210E9/L，血红蛋白98g/l，血小板计数15110E9/L；心电图示：心率97次/分，窦性心率。考虑患者存在肺部感染，合并急性肾功能衰竭、急性肾盂肾炎，下病重医嘱，予吸氧，心电监护，5%碳酸氢钠溶液100ml纠正代酸，口服枸橼酸钾口服液补钾，头孢曲松1g ivgtt bid抗感染。转入第3天：患者尿量可，24h尿量约1700ml，自下午14:00出现频繁咳嗽，感胸闷，查体：T：38.5，BP：129/90mmHg，HR：90次/分，SPO2：97%，R：17次/分。口唇无紫绀，双肺呼吸音稍粗，未闻及明显干湿性啰音，心律齐，心音可，无杂音，双下肢轻度浮肿。复查电解质：阴离子间隙15.0mmol/L，钙离子1.82mmol/L，余正常。肾功能：肌酐246.6mol/L，尿素12.1mmol/L。患者体温升高，给予地塞米松10mg静滴，后复测体温36.7。继续予头孢曲松1g ivgtt bid抗感染。转入第4天：患者凌晨出现剧烈咳嗽，伴咯血，量少，色淡红，心电监护示：BP： 110/80mmHg，HR：100次/分，SPO2：96%，双肺听诊无干湿性啰音。考虑心衰可能，今晨09:00予西地兰0.2mg静推，地塞米松10mg静滴，急查血气分析为代谢性酸中毒，予5碳酸氢钠溶液125ml静滴纠正酸碱平衡紊乱、补钾纠正电解质紊乱。急请呼吸科、心内科、产科、药剂科会诊。产科会诊意见：需心脏超声排除心衰，地塞米松10mg静滴促进胎儿肺成熟，产科B超了解胎儿状况。产科床边B超：胎儿情况良好。心内科会诊意见：建议床边心超及心电图检查，间断利尿及氧疗。呼吸科会诊意见：建议痰培养及找结核菌，必要时改换头孢哌酮舒巴坦抗感染。临床药师会诊意见：1.患者有咳嗽咳痰血象升高等感染症状，建议在使用抗生素的同时，做血培养、尿培养。考虑患者实际情况，抗生素使用建议哌拉西林他唑巴坦（B）、或美罗培南（B），但需根据患者的肾功能积极调整抗生素的用法用量。不建议使用头孢哌酮舒巴坦，因该患者目前有咯血，而头孢哌酮易致出血。结合患者肌酐清除率，哌拉西林他唑巴坦的最大推荐剂量为2.25g q6h；美罗培南的最大推荐剂量为1g q12h。2.患者少尿，有心衰症状，拟使用袢利尿药。目前我院袢利尿药有呋塞米（C）、托拉塞米（B），托拉塞米利尿效果比呋塞米强，并可能引起肌肉痉挛，因此孕妇选用需慎重。请结合患者情况谨慎选择，若使用袢利尿药，请监测电解质水平，特别是血钾水平。3.FDA对去乙酰毛花苷和地塞米松的妊娠安全性分级都为C级，请权衡利弊使用。肾内科综合意见：产科床边B超：胎儿情况良好。床边心超及心电图：窦性心动过速，ST-T改变。今日予地塞米松10mg静滴促进胎儿肺成熟，托拉塞米20mg利尿，监测胎儿情况、患者电解质水平及其他情况；明日开始予美罗培南1g q12h静脉滴注抗感染。转入第5天：患者今日无发热、咳嗽，无痰，24h尿量2500ml，无腹痛腹泻，双下肢不肿，患者觉胸闷及气急明显好转，自数胎动可。心电监护：BP：110/80mmHg，心率：89次/分，SPO2：95%。电解质及肾功能：钾离子3.6mmol/L，CO2结合率18mmHg，肌酐210mol/L。予美罗培南1g q12h静脉滴注。静滴美罗培南10min后患者诉心慌。临床药师认为患者静滴美罗培南前无心慌症状，用药10分钟后即出现心慌症状，与美罗培南存在一定的时间相关性，但也不排除患者疾病进展导致的心慌。建议停美罗培南，做青霉素皮试，若阴性，可选用哌拉西林他唑巴坦（B），根据患者肌酐清除率，可使用的最大用法用量为2.25g q6h。临床治疗方案：哌拉西林他唑巴坦2.25g q8h静滴（皮试）。转入第6天：患者自觉胎动如常，无发热，无咳嗽咳痰，无头痛，无心慌，尿量2000ml，T：36.2，查体无异常。取消病重，继续给予特治星2.25g q8h静滴，吸氧。转入第8天：患者今日无特殊不适主诉，无咳嗽咳痰，双下肢无明显浮肿，24小时尿量2250ml，T：36.8，查体无异常。血常规示基本正常，肾功能：尿素10.2mmol/L，肌酐142.3mol/L，患者生命体征平稳，复查提示肾功能好转，血象好转，今将哌拉西林他唑巴坦减量至2.25g ivgtt q12h继续治疗。转入第11天：患者24小时尿量3080ml。肌酐：93mol/L。复查尿常规提示尿隐血，尿蛋白质，胎心监护正常。患者肺部感染、急性肾盂肾炎明显好转。肾功能已降至正常，每日尿量2500ml，肾功能已恢复，目前处于多尿期。今日出院，门诊随访。 3.讨论3.1 妊娠妇女一般不推荐使用药物，若使用，需权衡利弊，并尽可能选用FDA妊娠安全分级为B级的药物。3.2妊娠妇女存在感染症状，且存在肾功能损害（肌酐清除率约为36.8ml/min），会诊时已使用头孢曲松5天，感染症状未见明显好转，如加强抗感染治疗，需考虑对妊娠妇女用药安全、且肾功能影响较小的，如哌拉西林他唑巴坦（B）、美罗培南（B）、头孢哌酮舒巴坦（B）等。但患者有咯血，而头孢哌酮通过抑制维生素K环氧化物还原酶，导致维生素K合成减少而引起体内维生素K的缺乏1，从而导致出血，因此不推荐使用头孢哌酮舒巴坦。而推荐选用哌拉西林他唑巴坦、美罗培南。3.3 临床考虑患者心衰可能，心内科建议可间断使用袢利尿剂。我院目前袢利尿药有呋塞米、托拉塞米。FDA对呋塞米、托拉塞米的妊娠安全分级分别为C级、B级。Kasama 等2进行了一项长达6个月的随机双盲试验，40例CHF患者均给予血管紧张素转化酶（ACE）抑制剂，2组基础用药一致，分别给予6.8 mg托拉塞米与33 mg呋塞米。结果显示，托拉塞米组的患者左室舒张末压、收缩期容积和脑利钠肽（BNP）水平明显改善（P0.01），呋塞米组无明显变化。该研究表明，与呋塞米相比，托拉塞米降低了心脏交感神经的活性，增加了左心室血管的重塑。与呋塞米比较，托拉塞米的代谢半衰期长、生物利用度高3，4、利尿作用强5及电解质紊乱发生机会少6。但考虑患者为妊娠妇女，且根据托拉塞米说明书，托拉塞米可引起肌肉痉挛，利尿效果强、肌肉痉挛对该患者危险性较大，因此需谨慎选择袢利尿剂，且密切关注药物使用过程患者情况。3.4 患者使用美罗培南10分钟后出现心慌，考虑该患者在静滴美罗培南前无心慌症状，用药10分钟后即出现心慌症状，与美罗培南存在一定的时间相关性，同时不排除患者疾病进展导致的心慌。停止使用美罗培南后，患者心慌症状逐渐好转，在以后的住院治疗过程中也未出现相似的心慌症状，因此美罗培南引起的不良反应可能性大，记录并上报该不良反应。4.小结临床药师参加临床会诊，是开展以患者为中心的药学服务工作的重要内容。临床药师参与临床会诊，必须首先查看患者病历，对患者的病情、用药情况、会诊目的作全面了解7；然后查阅大量文献资料，记录有用的资料并归纳整理；诉说会诊意见时要口齿清晰、正确表达观点。通过参与临床会诊，临床药师利用专业特长，协助临床医师调整用药方案，使患者的药物治疗更为安全、有效、经济，提高了药物治疗学水平。参考文献1 王艳宁，钟慧.头孢哌酮/舒巴坦钠致凝血功能障碍临床分析J.中国药物应用与监测, 2005，（5）：54-55.2 Kasama S，Toyama T，Hatori T，et al.Effects of torasemide on cardiac sympathetic nerve activity and left ventricular remodelling in patients with congestive heart failureJ.Heart，2006，92（10）：1434.3 Wang DJ，Gottlieb SS.Diuretics：still the mainstay of treatmentJ. Crit Care Med，2008，36（1 Supple）：S89. 4 Knauf H，Mutschler E.Clinical pharmacokinetics and pharmacodynamics of torasemideJ.Clin Pharmacokinet，1998，34（1）：1.5 Abecasis R，Guevera M，Miguez C，et al.Long- term efficacy of torsemide compared to frusemide in cirrhotic patients with ascitesJ.Scand J Gastroenterol，2001，36（3）：309.6 Cosin J，Diez J；TORIC investigators.Torsemide in chronic