32-肾病科-慢性肾衰(慢性肾脏病4～5期)中医诊疗方案(2017年版).doc

慢性肾衰（慢性肾脏病45期）中医诊疗方案（2017年版）一、诊断（一）疾病诊断 1.中医诊断标准慢性肾衰参照中华人民共和国国家标准中医临床诊疗术语疾病部分（GB/T16751.1-1997）国家技术监督局，1997。诊断依据：慢性肾衰是指由肾病日久，致肾气衰竭，气化失司，湿浊尿毒不得下泄，以少尿甚或无尿，或以精神萎靡，面色无华，口有尿味等为常见症状的肾衰病。2.西医诊断标准参考国际肾脏病组织2012年发布的KDIGO-CKD指南。慢性肾脏病定义：1.肾损害3个月，肾损害指肾脏结构或功能异常，伴或不伴GFR降低，表现为以下之一：病理异常；或有肾损害指标，包括血或尿成分异常，或影像学检查异常；2.GFR60ml/min/1.733个月，有或无肾损害。病期诊断慢性肾脏病（Chronic Kidney Disease, CKD）分为：1.CKD1期2.CKD2期3.CKD3期4.CKD4期5.CKD5期（二）证候诊断1.正虚证：（1）脾肾气虚证：倦怠乏力，气短懒言，食少纳呆，腰酸膝软，脘腹胀满，大便烂，口淡不渴。舌淡有齿痕，脉沉细。（2）脾肾阳虚证：畏寒肢冷，倦怠乏力，气短懒言，食少纳呆，腰酸膝软，腰部冷痛，脘腹胀满，大便烂，夜尿清长。舌淡有齿痕，脉沉弱。（3）气阴两虚证：倦怠乏力，腰酸膝软，口干咽燥，五心烦热，夜尿清长。舌淡有齿痕，脉沉。（4）肝肾阴虚证：头晕，头痛，腰酸膝软，口干咽燥，五心烦热，大便干结，尿少色黄。舌淡红少苔，脉弦细或细数。（5）阴阳两虚证：畏寒肢冷，五心烦热，口干咽燥，腰酸膝软，夜尿清长，大便干结。舌淡有齿痕，脉沉细。2.标实证：（1）水湿证：面肢浮肿，肢体困重，胸闷腹胀，恶心呕吐，纳呆便溏，舌淡胖苔白腻，脉濡或缓。（2）湿热证：头重而沉，胸脘烦闷，口苦口粘，纳呆泛恶，尿色黄赤混浊，或灼热涩痛，大便粘滞不爽，舌质红苔黄腻，脉濡数或滑数。（3）血瘀证：肢体刺痛、麻木，痛有定处，夜间加重，肌肤甲错，口唇紫暗，舌质黯淡或有瘀斑、舌下脉络迂曲，脉涩或结代。（4）溺毒证：呕恶纳呆、口有氨味，神识呆钝，或烦闷不宁，皮肤瘙痒，衄血或便血，舌苔污浊垢腻，脉滑数。二、治疗方法（一）辨证论治1.正虚证（1）脾肾气虚治法：益气健脾补肾 推荐方药：四君子汤加味。党参、黄芪、白术、淮山、茯苓、山萸肉、菟丝子、炙甘草等。或具有同类功效的中成药（包括中药注射剂）。（2）脾肾阳虚治法：温补脾肾推荐方药：实脾饮合肾气丸加减。熟附子、白术、茯苓、党参、干姜、仙灵脾、山萸肉、熟地、菟丝子、巴戟天等。或具有同类功效的中成药（包括中药注射剂）。（3）气阴两虚治法：益气养阴推荐方药：参芪地黄汤加减。黄芪、山萸肉、党参、熟地、淮山、茯苓、丹皮、首乌、菟丝子等。或具有同类功效的中成药（包括中药注射剂）。（4）肝肾阴虚治法：滋补肝肾推荐方药：六味地黄汤合二至丸加减。山萸肉、熟地、淮山、茯苓、丹皮、女贞子、旱莲草、白芍、泽泻等。或具有同类功效的中成药（包括中药注射剂）。（5）阴阳两虚治法：阴阳双补推荐方药：金匮肾气丸合二至丸加减。肉桂、仙灵脾、山萸肉、熟地、茯苓、泽泻、淮山、女贞子、旱莲草等。或具有同类功效的中成药（包括中药注射剂）。2.标实证（1）水湿证：可选用药物：法半夏、春砂仁、藿香、紫苏叶、茵陈、草果仁、茯苓皮等。（2）湿热证：可选用药物：石苇、土茯苓、茵陈、大黄炭等。（3）血瘀证：可选用药物：丹参、桃仁、三七、红花、蒲黄等。（4）溺毒证：可选用药物：大黄、崩大碗（积雪草）等。（二）其他中医特色疗法以下中医医疗技术适用于所有证型，可根据临床实际选用。1.结肠透析：选用泄浊排毒类中药，随证加减，加水500ml，煎取200ml。每次取30ml，加生理盐水100ml，调节温度为3842保留灌肠，嘱患者保留1小时，每日1次，3周为1疗程。2.大肠水疗：应用结肠治疗仪及微机系统，在专科护士的操作下，用软管从肛门进入710cm，注入净化的温水，对整个肠道进行分段清洗，并配合结肠按摩，再根据中医辨证分型注入3739的对症的结肠洗液250ml，嘱患者保留1-2小时，每3日1次，7次为1疗程。3.外敷疗法：选用活血、利水、消肿类中药加入敷药专用袋内，将准备好的敷药专用袋贴敷于肢体等治疗部位，每次外敷68小时，每日1次。4.中药熏洗沐足：选用安神、活血中药随证加减，加水煎煮至10002000ml，倒入沐足按摩器内，浸泡温度为 41左右，时间30分钟，沐足同时按摩涌泉、三阴交、足三里等穴位，每日1次，3周为1疗程。5.灸法：选取气海、关元、神阙、足三里等穴位随证加减，可使用艾灸箱，每次约2030分钟，每日1次。6.穴位贴敷：选用泻水饮或补肾类中药贴敷于神阙、涌泉、关元等穴位，46小时后取下即可（三）运动康复：配合太极拳、八段锦等调养生息。（四）西医治疗主要参照2012年国际肾脏病组织制定的KDIGO诊治CKD临床实践指南：积极治疗原发病，纠正肾衰进展的危险因素，严格控制血压，控制血糖，降低蛋白尿，调节血脂，优质低蛋白饮食配合必需氨基酸，调节水电解质平衡（水、钠调节，高钾血症的处理，钙、磷调节），纠正代谢性酸中毒，纠正贫血等。当慢性肾衰患者出现下列客观标准或主观标准之一，内科保守治疗一周后复查仍出现或一个月内三次复查有两次出现，可考虑进行透析。 客观标准（中华医学会编著，临床诊疗指南肾脏病学分册，人民卫生出版社，2011 年）： I.eGFR(肾小球滤过率)5ml/min/1.73m2（EPI 公式换算）；II.血钾6.5mmol/L； .二氧化碳结合力13mmol/L； 主观标准： I.尿毒症性心包炎或胸膜炎； II.尿毒症性脑病； .充血性心力衰竭或难治性高血压； . 明显的出血倾向； . 持续恶化的营养不良（包括厌食、体重减轻、血清白蛋白降低）（五）护理调摄要点1.饮食调理：优质低蛋白饮食、低磷高钙饮食、低脂饮食、热量与糖类的摄入要满足机体生理代谢的需要，限制钾的摄入，限制水分和盐分的摄入、戒烟酒。2.情志调理：加强疾病常识宣教，正确认识疾病，学会心理的自我调节，避免焦虑、紧张、抑郁、恐惧等不良情绪，保持心情舒畅，引导病人意识到自身价值，正确对待疾病。3.健康指导：CKD45期病人要保护血管，尽量保留前臂、肘等部位的大静脉，以备用于血液透析治疗。三、疗效评价参考中药新药临床研究指导原则（试行）（中国医药科技出版社，2002年）拟定。（一）评价标准1.症状疗效判定标准（1）显效临床症状积分减少60。内生肌酐清除率增加20。血肌酐降低20。以上项必备，、具备1项，即可判定。2.有效临床症状积分减少30。内生肌酐清除率增加10。血肌酐降低10。治疗前后以血肌酐的对数或倒数，用直线回归方程分析，其斜率有明显意义者。以上项必备，其他具备l项，即可判定。3.稳定临床症状有所改善，积分减少30。内生肌酐清除率无降低，或增加10。血肌酐无增加，或降低10。以上项必备，、具备1项，即可判定。4.无效临床症状无改善或加重。内生肌酐清除率降低。血肌酐增加。以上项必备，、具备1项，即可判定。5.证候疗效判定标准临床痊愈 中医临床症状、体征消失或基本消失，证候积分减少95%。显效 中医临床症状、体征明显改善，证候积分减少70%。有效 中医临床症状、体征均有好转，证候积分减少30%。无效 中医临床症状、体征均无明显改善，甚或加重，证候积分减少不足30%。注：计算公式为：(治疗前积分-治疗后积分)治疗前积分100%。6.主要症状的疗效评价主要进行对倦怠乏力、腰膝酸软、食少纳呆、恶心呕吐的疗效分析。7.主要检测指标的疗效评价主要进行对内生肌酐清除率、血肌酐、血红蛋白、血浆白蛋白、尿蛋白的疗效分析。（二）评价方法1.疾病有效率：采用内生肌酐清除率（Ccr）计算，内生肌酐清除率公式为: Ccr=(140-年龄)体重(kg)/72Scr(mg/dl) 或 Ccr=(140-年龄)体重(kg)/0.818Scr(umol/L) ，女性按计算结果0.85。 注：Ccr（内生肌酐清除率） Scr（血肌酐） 2.症状有效率：根据临床积分评定(表1)。表1 慢性肾功能衰竭症状分级量化表症状轻（1分）中（2分）重（3分）倦怠乏力偶感疲乏，程度轻微，不耐劳力，可坚持轻体力劳动一般活动即感乏力，间歇出现，勉强支持日常活动休息亦感疲乏无力，持续出现，不能坚持日常活动气短懒言气力不足，多语则觉疲乏体虚气短，懒于言语语声低微、断续，或无力言语食少纳呆食欲欠佳，口味不香，食量减少不超过1/4食欲不振，口味不香，食量减少1/41/2食欲甚差，无饥饿感，食量减少1/2以上腰酸膝软晨起腰酸膝软，捶打可止腰酸持续，膝软，下肢沉重腰酸难忍，膝软不欲行走畏寒肢冷手足有时怕冷，不影响衣着，遇风出现经常四肢怕冷，比一般人明显，夜晚出现全身明显怕冷，着衣常较人差一季节口干咽燥咽喉微干，稍饮水即可缓解咽喉干燥，饮水能解咽喉干燥难忍，饮水也难缓解五心烦热手足心发热，偶有心烦手足心发热，欲露衣被外，时有心烦手足心发烫，欲持冷物，终日心烦不宁头晕头晕轻微，偶尔发生，不影响活动及工作头晕较重，活动时出现，休息可安头晕重，行走欲扑，终日不缓解，影响活动及工作头痛轻微头痛，时作时止头痛持续头痛难忍恶心每日泛恶12次每日泛恶34次频繁泛恶，每日4次以上呕吐每日呕吐12次每日呕吐34次频繁呕吐，每日4次以上肢体困重体有困重感，尚未碍及活动肢体沉重，活动费力肢体沉重如裹，活动困难口干夜间口干口干少津口干欲饮口苦晨起口苦口苦食不知味口苦而涩水肿晨起眼睑水肿眼睑及双下肢水肿全身水肿胸水B超检查示少量胸水B超检查示中等量胸水B超检查示大量胸水腹水B超检查示少量腹水B超检查示中等量腹水B超检查示大量腹水面色晦暗面色暗黄而少光泽面色暗黄而无光泽面色暗黑而无光泽腰痛腰痛隐隐，偶有发作腰痛较重，转侧不利腰部刺痛难忍手足搐搦偶有手足搐搦时有手足搐搦频繁手足搐搦抽搐痉厥偶有抽搐痉厥时有抽搐痉厥频繁抽搐痉厥脘腹胀满脘腹稍胀。可以忍受，不影响饮食脘腹胀满，空腹缓解，饮食减少脘腹胀满，终日不解，难以忍受大便不实大便不成型，1日1次大便不成型，1日2次大便不成型，1日3次大便干结大便干结，每日一行大便秘结，两日一行大便秘结，数日一行口淡不渴轻微口淡，口不渴口淡无味，口不渴