4.20术中恶性高热的识别与治疗方案.doc

术中恶性高热的识别与治疗方案恶性高热的识别 恶性高热一种AD遗传的综合征。其特点是骤发的严重植物神经异常，包括心动过速、心律失常、低血压、紫绀、肌强直，伴发高热可达43 。恶性高热的早期识别与及时治疗对于患者的存活至关重要。在接受诱发药物期间或者使用之后都可能发生恶性高热，甚至既往安全接受过全麻的患者也有可能发生恶性高热。诱发药物所有挥发性吸入麻醉药，去极化肌松药（琥珀酰胆碱）临床体征早期体征代谢方面：体内异常生成过多的二氧化碳致呼末二氧化碳升高，或自主呼吸急促氧耗量增加代谢性酸中毒合并呼吸性酸中毒大汗皮肤红斑心血管系统：心动过速心律失常（特别是室性早搏及室早二联律）血压不稳定骨骼肌系统：咬肌痉挛（使用琥珀酰胆碱后）全身性肌肉僵直晚期体征高钾血症中心体温快速升高血中肌酸磷酸激酶显著升高血中肌红蛋白显著升高小便颜色加深（肌红蛋白尿）严重的心律失常或心脏停搏DIC鉴别诊断麻醉及镇痛不足感染或败血症通气不足或新鲜气流量过低麻醉机故障过敏反应嗜铬细胞瘤甲状腺危象颅内出血神经肌肉性疾病腹腔镜手术导致的呼末二氧化碳升高迷幻药、毒品恶性精神安定剂综合征肌肉活检进行咖啡因氟烷收缩试验明确诊断；术后联系患者家属，建议其进行基因筛查或肌肉收缩试验。恶性高热的处理当怀疑发生恶性高热时，应尽快开始治疗。处理手段应根据恶性高热的即时临床表现进行调整。立即：停用诱发药物撤除挥发罐（可更换呼吸环路，但不要浪费过多时间去更换麻醉机）以高流量纯氧（10L/min）进行过度通气（分钟通气量达正常值的23倍）病情汇报，寻求帮助（恶性高热处理小组）换用非诱发药物维持麻醉（全凭静脉麻醉TIVA）告知外科医生，终止或推迟手术丹曲林：尽快获取足够丹曲林（3650瓶），（药房，附近的其它医院）静脉注射丹曲林首剂量2.5mg/kg，（每瓶丹曲林20mg以60ml灭菌注射用水溶解。注意：禁用生理盐水或葡萄糖溶液溶解丹曲林）根据病情发展，每6小时静注/或静滴追加丹曲林12.5mg/kg用药时间至少不短于24小时，直至体温退烧或血CK下降，心血管系统功能稳定。用量一般为10mg/kg.d，但若病情需要，可使用更大剂量。监护：常规监护（ECG，NIBP，SpO2，EtCO2）中心体温建立大口径静脉通道动脉置管，中心静脉置管，留置导尿管抽取血样测量K+，CK，肌红蛋白，血糖，动脉血气，肝功、肾功及凝血功能留取尿样测肌红蛋白含量检查是否有骨筋膜室综合征相关体征严密监护至少24小时（ICU，HDU，PACU）对症治疗高热：静脉输注低温生理盐水（4，20003000ml）体表降温：用冰水湿透布类覆盖体表并用风扇吹拂，或将冰袋置于腋窝或者腹股沟处冰盐水灌洗膀胱、胃腔或腹腔体外循环降温当体温38.5后停止降温高钾血症：葡萄糖50g + 胰岛素10u（成人），葡萄糖25g + 胰岛素5u（儿童），CaCl2：0.1mmol/kg，（7mmol =10ml，70kg），或葡萄糖酸钙必要时进行血液透析酸中毒：高容量通气使动脉血二氧化碳值维持在正常范围pH 2ml/kg.h：呋塞米0.51mg/kg甘露醇 1g