中医辨证论文.doc

中医辨病辩证之我见 摘要：中医辨证论治的探讨逐年递增，各家说法不一，各执一词，中医辨病辨证的发展，以个人观点，应当吸取各种技术成果，不断充实自己，从而适应社会的发展需要，对飞速发展的现代医学，也应给吸取精华，从而达到辨病与辩证论证的和谐统一。辩证论治是中医学的核心理论与方法基础，其中辩证是关键。这就要求医者在政治疾病是均被辩证思维的能力，这种能力反应在医者对辩证思维的模式与应用的理解程度上。中医辩证思维的模式是一种整体性的辩证思维，其应用的表现形式是多角度的辩证方法。本文从中医辩证思维的起源入手，着力于讨论中医辩证思维的整体性与应用。在研究方向上，应立足现实，一方面不断挖掘经典著作，想先哲圣贤学校。另一方面中医辩证理论面对现代医学的发展应该如何前进，值得近一步探讨。 关键词：中医，辨病，病症，辨证论治正文 文字大小：大中小 概述:中医学体系是着眼于全局诊断，注重整体矛盾，但比较笼统，针对性不强，有人认为应当以辨病为主，在明确某一疾病，才能有的放矢，横却用药。 中医治病讲究辨证论治。要达到这个目的，首先要有辩证的思想，思想认识问题解决了，理中寓法，就产生了相互应的辩证方法。所以，对中医辩证思维的研究既包括了对辩证思维的认识论研究，也包括了方法论的研究。对辩证思维的认识应该是一种整体性的思维模式，对中医辩证思维的应用研究一方面要走传统中医病症相结合的道路，保持独立自主性。另一方面，现代医学在理法上对传统医学的发展产生可不可忽视的影响，中医在辩证方法上该如何发展需进一步讨论。 二中医辩证思维的起源 中医学是中华传统文化的主要组成部分。传统哲学对中医产生了重要影响：中医学的辩证思维来源于古代朴素的辩证法思想，古人云：“法于阴阳，合于术数”老子曰：“万物负阳而抱阴，负阴而抱阳。”1辨证论治的理论基础源于秦汉时代的内经，其系统论述见于东汉时代的伤寒论。 它的内容包括辨证和论治两大部分:辨证就是症状和体征的综合，采用望、闻、问、切四诊方法，来收集患者病因、病状、病情等信息，结合地理环境、季节气候及患者的年龄、性别、职业、饮食等情况，依据不同的辨证（八纲辨证、六经辨证、三焦辨证、卫气营血辨证、脏腑辨证、气血辨证、津液辨证）的诊断；论治就是依据辨证的结果确立汗、和、下、吐、温、清、消、补等相应治疗法则，组方遣药予以施治 辨证论治,又称辨证施治,是“运用中医的诊断方法,对于病人复杂的症状,进行分析综合,判断为某种性质的证(证候),这是辨证;进而根据中医的治疗原则,确定治疗方法,这是论治” 中医临床辨证论治，往往是对疾病过程中某一阶段所表现出来的各种临床症状和体征进行去伪存真的多层次分析、归纳，把握住疾病在这一阶段的内在本质“证候”，明确病证诊断，确定治疗法则和处方用药。 可见，辨证论治，既是中医的理论法则，又是理、法、方、药在临床上的具体应用方法，它是中医临床治疗的特色，也是中医临床治疗思维的一般模式。它遵循法从立本、以法统方、据方遣药的一般原则，又依据具体情况随机应变，进行灵活应用。因此说，辨证论治是既抓住疾病当前阶段的主要矛盾，又根据矛盾的特殊性做具体分析，并将两者巧妙结合起来的诊疗方法。原则性和灵活性高度协调、具体情况具体处置，是辨证论治的精髓，这正是WHO所推崇的21世纪最佳医疗模式个体化治疗的先驱。现在我就以头痛的辩证论治为例，希望大家对中医的辩证论治有所体会。2外感头痛一般发病较急，痛势较剧，痛无休止，多属实证，治法以祛风为主。 内伤头痛则多属虚证，治法以补虚为主。至于痰浊、瘀血头痛多为虚中挟实，本虚标实，治疗时应分别标本缓急，头痛剧烈则以治标实为先，头痛缓解则以补虚为主。 辨证论治是中医诊疗的一大特色,它是由张仲景在伤寒杂病论中首先创立并应用于临床。兹结合对伤寒论及金匮要略的学习,对张仲景辨证论治学术思想初探如下：1创立以阴阳为纲六经分证辨证论治的外感热病诊疗体系伤寒论在古典医籍中,以辨证论治著称,辨证论治的精神贯穿于全书的始终。张仲景倡导的辨证论治原理,主要是通过对“伤寒病”的证治来体现的。伤寒杂病论序曰:“撰用素问、九卷、八十一难、阴阳大论、胎胪、药录,并平脉辨证,为伤寒杂病论合十六卷”。这里的平脉辨证是一部医书,已失佚。说明汉代以前就有了辨证的学说,并为伤寒六经辨证奠定了基础。伤寒,是泛指由外邪引起的,以发热为主要临床表现的一类疾病,属于内经“热病”范畴。素问热论篇有“今夫热病者,皆伤寒之类也”及“人之伤于寒者,则为病热”的说法,即认为热病的原因是伤于寒邪,张仲景就把这类疾病统称为“伤寒”。 灵枢经记载有杂病一篇主要论述因经气厥逆所引起病证，各种心痛及喉痹、疟疾、膝痛、呃逆、大小便不通等。因论述范围广、病种多，故称之杂病。而张仲景把伤寒、温病以外的多种疾病（以内科病证为主），以及各种疑难杂病，总为 “杂病”与：“伤寒”合为伤寒杂病论但伤寒杂病论历经传抄失真失散，伤寒部分经晋太医令王叔和收集、整理、编次，形成伤寒论一书，当时杂病部分失传。 伤寒杂病论古传本之一名金匮玉函要略方，被北宋翰林学士王洙发现于翰林院书库，书简共3卷，上卷为辨伤寒，中卷则论杂病，下卷记载药方。后北宋校正医书局林艺等人根据当时所存的蠹简文字重予编校，取其中以杂病为主的内容，仍厘订为3卷，改名金匮要略方论。全书共25篇，方剂262首，列举病症六十余种。3无论伤寒还是杂病，贯穿整本书的便是“六经辩证”思想。 所谓“六经辩证”，为张仲景最早提出，他将外感疾病演变过程中的各种证候群，进行综合分析，归纳其病变部位，寒热趋向，邪正盛衰，而区分为太阳、阳明、少阳、太阴、厥阴、少阴六经。几千年以来，它有效地指导着中医学的辨证施治。六经即太阳、阳明、邵阳、太阴、少阴、厥阴、又分手三阳、手三阴，足三阳、足三阴。六经辨证将外感疾病中错综复杂的证候表现，分为太阳病、阳明病、少阳病、太阴病、少阴病、厥阴病六个类型，并以此解释疾病部位、证候性质、邪正盛衰、传变规律，以及立法处方等问题。手足三阴三阳经脉及其络属脏腑是六经辨证的物质基础。在六经辨证中，六种类型病证关系并非彼此孤立，而是相互联系，相互传变的。病变由太阳阳明少阳太阴少阴厥阴的发展演变，反映了邪气由表入里，由阳入阴，正气渐衰的过程。六经病证的传变，往往与正气的盛衰，邪气的强弱，治疗护理当否，以及疾病种类等因素有关。 用以命名经脉解释其生理功能， 并指导刺灸之法。人体有手足三阴三阳12条正经。虽然三阴三阳有过许多不同的说法和解释，但12正经的命名却从未有人提出过质疑。古人有学医不知十二经脉，开口动手便错的说法， 由此可以得出中医的三阴三阳理论始于经脉学说。太阳为开， 阳明为合，少阳为枢，太阴为开，厥阴为合，少阴为枢。用来说明经脉的生理病理指导治疗。阴阳的消长与复胜：消长是一定范围的变化，复胜是剧烈的转化，就是量变和质变的关系。伤寒病的各种构成要素以及人体经络脏腑，气血营卫，津液，表里内外均可用阴阳来分析，三阴三阳是阴阳的扩展和补充，用以解释定位程度位置等等的不同。4阶段与病理时相：有学者将六经辨证与现代医学相结合来分析。伤寒病的发展转归不同时间，出现不同的病理时相。如发热、炎症、微循环障碍、水电解质紊乱、休克、毒血症、心衰、DIC等。轻者有12个阶段，“不传”而愈，重者兼有多个阶段。太阳由抑制转向兴奋，阳明是兴奋期，少阳是兴奋抑制交替期，太阴是抑制期，少阴是衰竭期，厥阴是中枢衰败期。 经络说：经络说是有关六经辨证体系解释中最有影响力也是最多得到认同的一种。伤寒论的理论源头是素问热病，而其对热病的辨证用的就是经络学说。历代几乎没有人完全否定经络说的，但也有质疑。手足三阴三阳共12条经脉，为何六经辨证只提足经，而无手经呢? 如何解释又是个难题。 此外还有运气说，地面说，脏腑说，症候群说，现代有人用控制信息论，系统论解释六经辨证，等等。与内经或其他应用不同，伤寒中的三阴三阳不是用来说明生理的，而是用以解释外感病的病理变化的不同程度不同阶段的。六经辨证中的经，既和经脉有联系，但又并非完全只是经脉，与是否只提足经，不提手经 完全不搭边，而是既参考了经脉，又包括阴阳（三阴三阳），脏腑，六淫等创立的一种外感病的辨证方法。每一个经指的是疾病发展的一个 程度，是一组或一群症候的总称。是一个层面，借用了三阴三阳渐变转化的关系，来表达各组症候病变的病位，病势，病性等和它们之间转化传变的关系。 三阴三阳没有阴阳的应用广泛，可是阴阳的基本涵义相同，几乎没有改变，而三阴三阳则不同，各有不同的涵义和解释。可能是因为在黄帝内经成书是阴阳理论已经十分成熟，三阴三阳是后来才发展形成的。六经辨证是这一发展中重要的一部分。丰富了阴阳在中医中的应用。5古代哲学家认识到世界万物都是阴阳的对立统一。这种思想为医家所采纳，随着历史的不断前进，逐步发展成为代表中医学特色的“辨证论治”。这里的辩证由于其起源因素，首先被赋予了哲学意义，即辩证法的涵义，它对中医学起到一种整体性的指导作用，在这种哲学意义上的辩证对用于诊治疾病时，针对疾病特定阶段的病因，病机，症候的特征，最终被概括为某种证。在这个过程中，抽象的辩证观念被具体化为对疾病的认识方法，也就是所谓的辨证方法。这也是辩证的医学意义所在。 辨证论治是中医学治疗疾病的理论核心和方法基础。其中辩证是关键，辩证正确是否将直接影响治法，方药，针灸配穴及推拿手法选择的科学性，所以历代医家十分重视这方面的研究。自东汉张仲景创立辩证论治方法以来数千年，发展了六经辩证，八纲病因辩证，卫气营血辩证，三焦脏腑辩证，气血津液辩证，经络辩证等方法，这些辩证方法的病情资料来源于临床对病人表征状态的全面诊视。所以，起病情分析是一种整体的思维过程。由于传统哲学对中医辩证思维产生了重要影响，而传统哲学并未独立成派，它散在于传统文化中的主要流派中，所以提高中华传统文化的素养是研究中医辩证思维的一个内在条件。在用传统方法研究中医学的同时，由于医学影像学，细胞生物学，分子生物学等学科的发展，中医辩证学的现代研究正向微观的方向发展。6整体性的辩证思维 辩证思维的整体性是中医药学的特色，主要表现在病情调查，症状表述，因素分析和时间变化等四个方面。 病情调查的整体性：中医辩证的依据来源于临床望、闻、问、切四诊过的的病情资料，是一种从不同角度检查病情和收集临床资料的整体审察。望诊是观察病人的神色形态，局部表现，舌象，分泌物和排泄物色质等；问诊的现在症就包括了寒热，汗，疼痛，头身胸腹，耳目，睡眠，饮食口味，二便，经带等。可以说，中医四诊能够获得病人所有生理，病理的表现征象，为全面把握病人机体的生物学特性，提供了较完整的资料。在这种整体性调查上，反映较多的信息。除疾病因素导致的机体改变外，体质反映常称为一个主要的临床表现。因此，有人认为体质因素是中医辩证的要素之一。 体质与疾病症候有着密切的关系，但又有着显著不同。体质的特异性往往决定着对某些致病因素的易感性和发病后病变类型的倾向性，所以，对后天疾病的症候类型产生影响。如阴虚，阳盛体质易感受湿热之邪。 另外，同一种致病因素由于体质不同，常常邪随体化，也会表现出不同的疾病症候，如阳盛体质之人，无论春夏秋冬，感受寒邪或热邪，大多表现为风热表证。体质与症候的差别首先是概念不同，体质是对人体素质的评价，无论是否疾病，个体的体质状态是存在的。而症候只有在疾病过程中才变现出来，是辨证得出的结果。两者的第二个差别是稳定性不同，体质具有相对稳定性，即使有病时也大多保持原有体质，只有在严重疾病或长期持久存在时，才有可能发生某些改变；症候则体现了疾病发展的兵力过程的变化，常随病情的发展而不断变化。 病情资料表述的模糊性：病情资料包括望、闻、问、切四诊所获得的症状、体征和病史等辨证要点，是进行症候分析的主要依据。症状主要通过望诊、闻诊、问诊、切诊进行调查。起四诊资料是通过患者体验的方式获取的，症状描述不是通过具体的数字指标，而是通过感官进行直接判断3，因此，对于病情资料的表述具有显著的模糊性。例如，对于大便不成形的腹泻就有泻、泄，溏等，对口渴有大渴、口渴、渴而多饮、渴不欲饮等，脉象上的浮、中、沉的部位等。当然，从中医药数千年来对这些症状的内涵界定上已有较明确的概念，这样的方式可以使医者获取丰富的病情资料。 然而，这种对于辩证因素的模糊描述缺乏精密客观的量化标准，而是靠医者在较长的医疗实践中的经验积累来认识疾病。因此，在诊断结论上往往是笼统的，模糊的，负载教学、科研、临床上难以形成规范化和社会化4。 辩证因素的全面性：中医学辩证论治将人体与自然统一起来的综合分析方式体现着现代医学发展的前沿。这种与自然的统一主要涵盖了气候与社会两方面的环境因素。气候因素包括了春、夏、长夏、秋、冬等季节对人体生理疾病的影响，以及具有相对季节性的风、寒、暑、湿、燥、火（热）等六淫损害因素。如春天是万物生发的木性之季，为肝所应，其长脉多兼弦象而非病脉，确为机体饮食的一种反映。社会因素主要是对精神心理的干预而单独发病或影响疾病的病理过程，起变现形式主要为喜、怒、忧、思、悲、恐、惊七情变化影响相关脏腑的气机条达而形成特征的疾病症状。所以，这种辩证的全面考虑是体重，疾病与机体反应的综合判断，是多层次理性思维的病情分析，是中药复方多组分在多环节、多靶点发挥整合调节作用的理论基础。（四强调辩证的动态性：中医学强调对疾病发展的和病情衍变的过程在机体上的反映等各种症状信息的获取，通过综合分析进行症候确定，具有因时调整治疗方案的优越性。其显著特点是以病机演变为瞩目点，突出动态辩证，增强了治疗的目的性。所谓症候，是空间与时间的症状状态的表述。中医药治疗疾病的关键环节在于针对症候，以调节病机的演变向着健康方向发展为目标。由此可见，中医辩证以整体变证现象为依据，虽然对机体的功能状态进行了全面把握，但势必使一些非疾病因素对基本病机的分析产生干扰，以至使经验欠丰富的医师难以准确把握治疗的主攻目标，从而影响临床疗效。同时，病情资料的模糊性给辩证规范化带来很大困难。而其辩证因素的全面性和动态分析特性，加大了对病情把握的难度，也给知识传播带来了困难。为此，近年来中医药科研工作者提出了一些旨在简化辩证影响因素，提高辩证针对性的思维方法，如辩证与辨病相结合，宏观与微观辩证相结合的方法等。 四多角度的辩证方法 辩证方法的发展体现病性、病位、病史的综合分析诸方面，同时，近年发展的与现代医学相交融的辩证论治方法。形成了中医临床辩证方法的多角度化或者说多模式化，从不同程度上提高了临床辩证的准确性及用药的针对性。（1） 辩证与辨病相结合当前，辨病与辩证相结合论治方法在中医界得到广泛的推广应用，业已成为中医诊疗方法的主流。辨病与辩证相结合论治的表现形式有两种。一是中医辨病与病症相结合论治。二是西医诊断与中医辩证相结合论治。两种病、证结合诊疗方法均在临床上发挥了不可低估的重要作用。7中医辨病与辩证相结合 中医病、证结合论治属于传统的辩证论治方式，一般认为，这是保持中医学术特色的重要途径，辨病有助于提高辩证的准确性，重点在全过程：辩证又有助于辨病的具体化，重点在现阶段，故辨病与辩证相互补充5。这种方法要求按着中医的病划分为符合临床实际的若干个证，在这一基础上立法处方，获取料想。所用之方可以使传统方，也可以是自拟方，这一诊疗方法在中医临床各科统编教材和行业标准（中医病症诊断疗效标准）中得到了全面贯彻落实。该法不依赖现代医学，独立自主地按着中医理法方药里临床上遇到的实际问题，可谓保持了中医学术的特色。不过，由于中医的分型通常较多，临床把握难度较大。同时，由于其不依赖现代医学的客观检测指标，有发生误诊和误治的可能，疗效的判定有时也不够确切。 围绕传统的病、证结合论治方式，还存在着以病统证和以证统病的问题。为了保持中医学术的特色，人们希望以证统病在临床上得到更多重视和应用。这样做即把中医的证放在统领的位置上，可以保持自主发展的势头。以证统病通常表现为使用一个与特定证型相对应的传统名方治疗多种疾病。从理论上讲，必须在这个传统名方药味和计量配比两不变的情况下应治多种疾病，才能切实体现以证论病，辩证论治的治疗思想。然而事实上这种情况十分罕见，多半对该方剂加减化解后应治多种疾病，其适应证型是否相一致便不得而知。西医诊断与中医辩证相结合 随着中西医结合研究工作的不断深入，人们执着地探索者两种医学不同的结合方式。可以说，西医诊断与中医辩证相结合论治较之西医诊断中医用药治疗更为深刻，更富有成效。这种辩证论治方式是在对疾病作出确切的现代医学诊断后，按照中医辩证论治的原则确定为符合临床实际的某个证型，在此基础上潜药组方，处方可以使传统方，也可以是自拟方。该方的特点是：既针对中医的证，又针对西医的病，具体一点说，是针对西医特异或比较特异的理化检测指标，以求从病，证两方面获取确切的疗效。两者结合的优势还体现在西医诊断可以摆脱中医无证可变的困境，中医辩证又可解决西医检查诊断得不出阳性结果无法确诊的疾患的用药治疗问题。这种结合的辩证方法面临的最大困难是，尚缺乏全面系统地比较规范的西医诊断与中医辩证相结合的基础或临床依据。在西医诊断中医辩证相结合的诊断规范方面学术界已做了一些工作，如卫生部颁发的中药新药临床研究指导原则中对慢性支气管炎，流行性出血热，高血压病，病毒性心肌炎，原发性肝癌等数十个西药疾病的辩证分型进行了规范，但仍存在着许多实际问题，如所属证型的数量和具体证型的确定、证的称呼、证的层次、证与所属症状的吻合、中西医症状并存等问题，都有待进一步统一和规范。 可见，西医诊断与中医辩证相结合的方法同样存在着以病统证和以证统病的问题，当然这里的病均是西医的病，应当承认，西医诊断与中医辩证相结合的论治方法完全打破了中医学传统的集成和发展方式，但是迄今为止，这种方法并没有建立起全面系统的知识结构宏观辩证与病的微观指标微观辩证间的联系问题。 宏观辩证与微观辩证相结合：宏观辩证主要指中医传统的辩证方法，上述的整体性思想的各种表现形式是宏观辩证的全貌，其方法论依据是“有诸内必形诸外”，是一种“知外揣内”的认识疾病的方法。而所谓微观辩证则期望采用某种或几种生理生化指标或形态学改变作为描述症候的内在依据，目的在于利用可检测或量化的生命机体功能学和形态学变化进行可计量的症候判断，进而阐明症候演变规律和建立较客观的诊断标准。这两种辩证方法相结合的方法论本质是要阐明内外之间、宏观与微观之间、上一层次和下一层次之间的联系 微观辩证要深入研究现代理化指标与“证”的对应的关系，从而确定各项指标有可能提示与某“证”存在的可信度。可以说，宏观辩证有利于把握整体，微观辩证增强了症候的清晰度，可见度及可度量性，两者结合事先互补性有利于提高对症候把握的客观性并提高临床疗效。如在肯定宏观辩证的证型，治则及方药之后，