动脉血气0509.ppt

动脉血气分析的临床应用进展第三军医大学新桥医院 一 动脉血气分析作用可以判断 呼吸功能 酸碱失衡 一 判断呼吸功能动脉血气分析是判断呼吸衰竭最客观指标 根据动脉血气分析可以将呼吸衰竭分为 型和 型 标准为海平面平静呼吸空气条件下 1 型呼吸衰竭PaO2 60mmHgPaCO2正常或下降2 型呼吸衰竭PaO2 60mmHgPaCO2 50mmHg 3 吸O2条件下判断有无呼吸衰竭可见于以下两种情况 1 若PaCO2 50mmHg PaO2 60mmHg可判断为吸O2条件下 型呼吸衰竭 2 若PaCO2 50mmHg PaO2 60mmHg可计算氧合指数 其公式为 氧合指数 PaO2 FiO2 300mmHg提示 呼吸衰竭 举例 鼻导管吸O2流量2L minPaO280mmHgFiO2 0 21 0 04 2 0 29氧合指数 PaO2 FiO2 80 0 29 300mmHg提示 呼吸衰竭 二 判断酸碱失衡应用动脉血气分析可对酸碱失衡作出正确的判断 传统认为有单纯性酸碱失衡四型和混合性酸碱失衡四型 由于预计代偿公式 阴离子隙和潜在HCO3 在酸碱失衡领域中应用 目前可判断新的混合性酸碱失衡有五型 1 单纯性酸碱失衡 SimpleAcidBaseDisorders 常见有四型 呼吸性酸中毒 呼酸 呼吸性碱中毒 呼碱 代谢性酸中毒 代酸 代谢性碱中毒 代碱 2 混合型酸碱失衡 MixedAcidBaseDisorders 1 传统认为有四型 呼酸并代酸 呼酸并代碱 呼碱并代酸 呼碱并代碱 2 新的混合性酸碱失衡类型 混合性代酸 高AG代酸 高Cl 性代酸 代碱并代酸包括代碱并高AG代酸代碱并高Cl 性代酸 三重酸碱失衡 TripleAcidBaseDisorders TABD 包括呼酸型三重酸碱失衡呼碱型三重酸碱失衡 二 常用的考核酸碱失衡的指标1 pH指体液内氢离子浓度的反对数即pH log1 H 是反映体液总酸度的指标 受呼吸和代谢因素共同影响 正常值 动脉血pH7 35 7 45 平均值7 40静脉血pH较动脉血低0 03 0 05pH 7 35时为酸血症pH 7 45时为碱血症 2 PCO2血浆中物理溶解的CO2分子所产生的压力称PCO2正常值 动脉血35 45mmHg平均值40mmHg静脉血较动脉血高5 7mmHgPCO2是酸碱平衡呼吸因素的唯一指标 PCO2 45mmHg时 为呼酸代碱的呼吸代偿 PCO2 35mmHg时 为呼碱代酸的呼吸代偿 3 HCO3 即实际碳酸氢盐 actualbicarbonate AB 是指隔绝空气的血液标本在实验条件下所测的血浆HCO3 值正常值 22 27mmol L平均值 24mmol L动 静脉血HCO3 大致相等它是反映酸碱平衡代谢因素的指标HCO3 22mmol L 可见于代酸或呼碱代偿HCO3 27mmol L 可见于代碱或呼酸代偿 4 标准碳酸氢盐 standardbicarbonate SB 在标准条件下 PCO240mmHg Hb完全饱和 温度37 测得的HCO3 值它是反映酸碱平衡代谢因素的指标正常值 22 27mmol L平均值 24mmol L正常情况下AB SBAB SB 见于代碱或呼酸代偿AB SB 见于代酸或呼碱代偿 5 缓冲碱 bufferbase BB 体液中所用缓冲阴离子总和包括HCO3 Pr Hb 血浆缓冲碱 BBp HCO3 Pr 24 17 41mmol L全血缓冲碱 BBb HCO3 Pr Hb 24 17 0 42 15 47 3mmol L仅BB一项降低时 应考虑为贫血 Hb低 6 碱剩余 baseexcess BE 它是表示血浆碱储量增加或减少的量正常范围 3mmol L平均为0BE正值时表示缓冲碱增加BE负值时表示缓冲碱减少或缺失 basedefect BD 它是反映酸碱失衡代谢性因素的指标全血碱剩余 BEb BE15 ABE细胞外液碱剩余 BE5 BEECF SBE 7 总CO2量 TCO2 化学结合CO2量 24mmol L 物理溶解的CO2量 0 03 40 1 2mmol L 正常值 24 1 2 25 2mmol L其意义同HCO3 值8 CO2 CP是指血浆中呈化合状态的CO2量 理论上应与HCO3 大致相等 但因有NaCO3 等因素干扰 比HCO3 偏高 其意义同HCO3 值 9 PO2PO2是指血浆中物理溶解的O2分子所产生的压力 PaO2正常值80 100mmHg其正常值随着年龄增加而下降预计PaO2值 mmHg 102 0 33 年龄 岁 10 0 PvO2正常值40mmHg PvO2受呼吸功能影响循环功能影响呼吸功能正常的病人 当休克微循环障碍时 由于血液在毛细血管停留时间延长 组织利用氧增加 可出现PaO2正常 而PvO2明显降低 因此在判断呼吸功能时 一定要用PaO2 决不能用PvO2替代 10 血氧饱和度 SO2 是指血红蛋白实际上所结合的氧含量被全部血红蛋白能够结合的氧除得的百分率 动脉血氧饱和度以SaO2表示正常范围为95 99 SaO2与PaO2间的关系即是氧离解曲线 SaO2可直接测定所得 但目前血气分析仪上所提供的SaO2是依PaO2和pH推算所得 依据PaO2 血红蛋白 Hb 和SaO2尚可以推算出全血氧含量 C O2 是指氧的化学结合量和物理溶解量的总和 理论上讲每克血红蛋白可结合1 39ml氧 但实际上每克血红蛋白结合氧量为1 34ml 故临床常用的动脉血氧合量 CaO2 由下列公式计算 CaO2 1 34ml g Hb g 100ml SaO2 0 003 ml mmHg 100ml PaO2 mmHg 按上述计算 在一般正常条件下每100ml的血约含20ml氧 三 动脉血气分析测定方法动脉血气分析的正确判断首先要依赖于动脉血气分析参数的正确 而获得正确的动脉血气分析参数 除了实验室要把握各个测定环节外 临床科室医护人员需要注意的是 正确的动脉血样品的采集与保存 静脉血替代动脉血行血气分析的可行性 一 样品的采集与保存要获得准确的血气与pH测定结果 除了仪器精密 操作正确及严格地进行质量控制外 样本的采集与保存是一个不可忽视的重要环节 临床上常可见到因样品采集与保存不当造成比仪器分析偏差更大的误差 1 样品的采集 样品采集的主要要求 合理的采血部位 严密隔绝空气 病人处于安静状态下的抗凝血 抽血后立即送检 病情许可 最好停止吸氧30分钟后再采取 否则应注明吸氧浓度 采血部位与方法 采血前嘱病人安静 切忌大声喧哗及呻吟 以免PCO2下降 首选的采血部位是动脉 如股动脉 桡动脉或肱动脉均可 为避免肝素对血样的稀释而影响血气结果 最好用肝素化的干注射器抽血 但此法较繁琐 目前临床上常用消毒肝素液 用生理盐水配成1000U ml 湿润2ml注射器内壁并充满死腔 肝素含量约为40 50U 动脉化毛细血管血 可取血于指尖 耳垂或足跟 但目前临床上较少采用 2 样品的保存采血后应尽快进行测定原则上样品应在抽取后20分钟内进行测定 如果需要放置 则应置于碎冰块中 0 或放置冰箱内 最好不超过两小时 二 静脉血替代动脉血行血气分析的可行性血气分析原则上应采用动脉血 但在临床上常可遇到病人动脉穿刺困难 特别是婴幼儿 此时往往用静脉血取代动脉血测定 但必须牢记静脉血气分析只能用于判断酸碱失衡 不能用于判断呼吸功能 其理由为 动 静脉血pH PCO2 HCO3 有明显替代关系 即 静脉血pH较动脉血pH低0 03 0 05 静脉血PCO2较动脉血PCO2高5 7mmHg 动 静脉血HCO3 大致相等 静脉血PO2不仅受呼吸功能影响 而且受循环功能影响 当微循环障碍时 血液在毛细血管停留时间延长 组织利用氧增加 回到静脉血PCO2可明显下降 此时可表现为PaO2正常 而PvO2明显下降 七 酸碱失衡的判断方法评价血液酸碱平衡状态的指标较多 PCO2作为判定呼吸性酸碱失衡的指标 pH作为血液酸碱度的指标 看法是一致的 然而对于判定代谢性酸碱失衡的指标尚无一致意见 美国波士顿的Schwartz派主张用HCO3 作为判断指标丹麦哥本哈根的Astrup派主张用BE作为判断标准但不管使用哪几项指标 其判断的结果基本上是一致的 下面主要介绍一下使用pH PCO2 HCO3 指标的判断方法1 首先要核实实验结果是否有误差目前 临床上常用的血气分析仪绝大部分是全自动血气分析仪 其各项参数值均是有仪器自动打印出来 一般不会出现误差 2 分清原发与继发 代偿 变化酸碱失衡代偿必须遵循下述规律 1 HCO3 PCO2任何一个变量的原发变化均可引起另一个变量的同向代偿变化 即 原发HCO3 升高 24mmol L 必有代偿的PCO2升高 40mmHg 原发HCO3 下降 必有代偿PCO2下降 反之亦相同 2 原发失衡变化必大于代偿变化根据上述代偿规律 可以得出以下三个结论 原发失衡决定了pH值是偏碱抑或偏酸 HCO3 和PCO2呈相反变化 必有混合性酸碱失衡存在 PCO2和HCO3 明显异常同时伴pH正常 应考虑有混合性酸碱失衡存在 牢记上述代偿规律和结论 对于正确判断酸碱失衡是极重要的 根据上述的代偿规律和结论 一般地说 单纯性酸碱失衡的pH是由原发失衡所决定的 如果 pH 7 40提示原发失衡可能为酸中毒 pH 7 40原发失衡可能为碱中毒 pH24mmol L PaCO2 40mmHg呼酸pH 7 40 HCO3 24mmol L PaCO2 40mmHg代碱pH7 40 HCO3 24mmol L PaCO2 40mmHg呼碱 举例 pH7 32 HCO3 15mmol L PaCO230mmHg分析 PaCO230mmHg 40mmHg 可能为呼碱 HCO3 15 24mmol L 可能代酸 但因pH7 32 7 40偏酸结论 代酸 举例 pH7 45 HCO3 32mmol L PaCO248mmHg分析 PaCO248mmHg 40mmHg 可能呼酸HCO3 32 24mmol L 可能代碱 但因pH7 45 7 40偏碱结论 代碱 举例 pH7 42 HCO3 19mmol LPaCO229mmHg分析 PaCO229mmHg 40mmHg 可能呼碱HCO3 19 24mmol L 可能代酸但因pH7 42 7 40偏碱结论 呼碱 举例 pH7 35 HCO3 32mmol LPaCO260mmHg分析 PaCO260mmHg 40mmHg 可能呼酸HCO3 32 24mmol L 可能代碱 但因pH7 35 7 40偏酸结论 呼酸 3 分析单纯性和混合性酸碱失衡根据上述代偿规律 一旦HCO3 和PCO2呈相反方向变化 必定为混合性性酸碱失衡 临床上常见有以下三种情况 1 PaCO2升高同时伴HCO3 下降 肯定为呼酸合并代酸举例 pH7 22 HCO3 20mmol L PaCO250mmHg分析 PaCO250 40mmHgHCO3 20 24mmol L结论 呼酸并代酸 2 PaCO2下降同时伴HCO3 升高 肯定为呼碱并代碱举例 pH7 57 HCO3 28mmol L PaCO232mmHg分析 PaCO232 40mmHgHCO3 28 24mmol L结论 呼碱并代碱 PaCO2和HCO3 明显异常同时伴pH正常 应考虑有混合性酸碱失衡的可能 进一步确诊可用单纯性酸碱失衡预计代偿公式 举例 pH7 37 PaCO275mmHg HCO3 42mmol L分析 PaCO275明显大于40mmHgHCO3 42明显大于24mmol LpH7 37在正常范围内提示有混合性酸碱失衡的可能用单纯性酸碱失衡公式判断 PaCO275 40mmHg 提示有呼酸可能用公式计算 HCO3 0 35 PaCO2 5 58 0 35 75 40 5 58 12 25 5 58预计HCO3 24 12 25 5 58 36 25 5 58 41 83 30 67实测HCO3 42 41 83mmol L 提示代碱存在 结论 呼酸并代碱 4 部分混合性酸碱失衡的判断需要用单纯性酸碱失衡预计代偿公式在临床上所见的混合性酸碱失衡 除了上述三种比较容易诊断 尚有一部分诊断较为困难 即它们可以PCO2与HCO3 同时升高或者同时下降 此时要正确认识混合性酸碱失衡的关键是要正确地应用酸碱失衡预计代偿公式 AG和潜在HCO3 举例 pH7 39 PaCO270mmHg HCO3 41mmol L分析 PaCO270 40mmHg 可能为呼酸HCO3 41 24mmol L可能为代碱pH7 39 7 40 偏酸性 提示 可能为呼酸 若用单纯性酸碱失衡公式计算 HCO3 0 35 PaCO2 5 58 0 35 70 40 5 58 10 5 5 58预计HCO3 24 10 5 5 58 34 5 5 58 28 92 40 08实测HCO3 41 40 08mmol L 提示代碱存在结论 呼酸并代碱 4 用单纯性酸碱失衡预计代偿公式来判断正确使用公式必须要遵从以下步骤 必须首先通过动脉血pH PCO2 HCO3 三个参数 并结合临床确定原发失衡 根据原发失衡选用合适公式 将公式计算所得结果与实测HCO3 或PCO2相比作出判断 凡落在公式计算代偿范围内判断为单纯性酸碱失衡 落在范围外判断为混合性酸碱失衡 若为并发高AG代酸的混合性酸碱失衡 则应计算潜在HCO3 将潜在HCO3 替代实测HCO3 与公式计算所得的预计HCO3 相比 举例 pH7 53 PaCO239mmHg HCO3 32mmol L分析 HCO3 32 24mmol L 提示有代碱可能按代碱公式计算 PaCO2 0 9 HCO3 5 0 9 32 24 5 7 2 5mmHg预计PaCO2 正常PaCO2 PaCO2 40 7 2 5 47 2 5 52 2 42 2mmHg实测PaCO239mmHg 42 2mmHg提示 有呼碱成立虽然此时PaCO239mmHg在正常范围内 仍可诊断为原发代碱的基础上合并相对呼碱 举例 pH7 39 PaCO224mmHg HCO3 14mmol L分析 HCO3 14 24mmol L PaCO224 40mmHgpH7 39 7 40 提示代酸存在 按代酸预计代偿公式计算 PaCO2 1 5 HCO3 8 2 1 5 14 8 2 21 8 2 29 2 27 31mmHg实测PaCO224 27mmHg提示 呼碱存在 虽然pH7 39在正常范围内 仍可诊断为呼碱并代酸 5 结合临床表现 病史综合判断动脉血气分析虽对酸碱失衡的判断甚为重要 但单凭一张血气分析报告单作出的诊断 有时难免有错误的 为使诊断符合病人的情况 必须结合临床 其它检查及多次动脉血气分析的动态观察 举例 pH7 45 PaCO252mmHg HCO3 35mmol L分析 根据动脉血气分析结果 判断为 HCO3 35 24mmol L 可能为代碱PaCO252 40mmHg 可能为呼酸pH7 45 7 40 偏碱结论 代碱若按代碱公式计算 预计PaCO2 正常PaCO2 PaCO2 40 0 9 35 24 5 49 9 5 44 9 54 9mmHg实测PaCO252mmHg在