室性心律失常的治疗现状.ppt

室性心律失常的治疗现状 北京医院杨杰孚 室性早搏的药物治疗现状 室性早搏目前的认识治疗稳心颗粒治疗室性早搏室速药物的治疗 心脏传导系统模式图 第一部分 对室性早搏的认识及治疗 认识上的误区 频发室早的病因诊断误区轻少年 心肌炎或心肌炎后遗症老年人 冠心病治疗上的误区无心脏病且症状不明显 盲目使用抗心律失常药物心肌梗塞及慢性心衰者 使用I类抗心律失常药物增加死亡率 药物治疗现状 只改变电生理特性不改变心律失常基质只能中止发作不能根治 治疗观念改变 1 治疗目的减少心律失常的发生改善生活质量提高生存率衡量利弊得失选药危及生命的心律失常 有效性放在首位不危机生命的心律失常 安全性放在首位 治疗观念改变 2 重视改变基质治疗纠正病因 PCI CABG 抗炎 降压等去除诱发因素逆转重构 ACEI ARB 抗醛固酮等抗交感活性 BBs消融治疗 早搏治疗原则 多数不必应用AADs 常选BBs治疗对象频发房早诱发室上速 AF者室早诱发室速 室颤者长QT间期基础上早搏多形性室早构成症状的早搏 室性期前收缩 Lown Wolf分级 0级 无1级 早搏30次 小时3级 多形性室早4级a 成对室性早搏4级b 室速5级 RonT Lown W0lf分级的局限性 早搏的多少与病情不完全一致早搏的复杂程度与预后不一定成正比患者的预后主要与 有无器质性心脏病心脏病的类型心功能状况 室性早搏的治疗 非心脏病室早的治疗 原则上不用抗心律失常药物治疗目的 改善症状宣传教育去除诱因疗效的判定 缓解症状 而非绝对以早搏减少为标准 室性早搏的治疗 对症状严重的非心脏病室早 受体阻断剂 对多数病人可首选Ib类药物 慢心律Ic类药物 心律平 莫雷西嗪尽量避免使用三类抗心律失常药物 室性早搏的治疗 器质性心脏病室早的治疗 首先积极治疗原发病去除诱发因素抗心律失常药物的应用 抗心律失常药物的使用 根据不同的心脏病及心功能选药 I类药物Ia类 基本不选用Ib类 利多卡因 慢心律副作用少Ic类 心律平 疗效较好副作用 抑制心功能及传导系统 抗心律失常药物的应用 受体阻断剂 尤其适用于冠心病III类药 疗效最好用于其它药物无效时复杂而严重的室早副作用最多索他络尔 氨碘酮 心肌梗塞患者合并室早的治疗 AMI患者无室性心律失常者不宜静点利多卡因频发室早 利多卡因 受体阻断剂氨碘酮 心肌梗塞患者合并室早的治疗 受体阻断剂无心衰 低血压及严重心动过缓可选用 美托络尔25 50mg二次 日 氨碘酮 3 5mg Kg体重 10 20分入 之后1mg min 共6小时 维持剂量0 5mg min 12 36小时 一般不超过72小时 AMI后室早的长期药物治疗 CAST Cardiacarrhythmiasupressiontrial 目的 评价MI 室早 6个 小时 后抗心律失常的疗效方法 药物组 氟卡胺 英卡胺 CASTII 莫雷西嗪 安慰剂时间 1987 1989地点 以美国为主的31家医院 AMI后室早的长期药物治疗 CAST的结果 药物组 室早明显减少死亡率明显增加心律失常死亡率4 5 明显高于安慰剂组1 2 总死亡率 药物组7 7 安慰剂组3 0 具有显著性差异 AMI后室早的长期药物治疗 CAST的结论 MI后使用Ic类抗心律失常药物增加死亡率临床意义 虽MI后室性心律失常性死亡的危险增加 但使用Ic类药物使死亡率明显增加 继CAST之后的其他临床试验 IMPACT等 也证实所有I类抗心律失常的药物均增加MI后患者的死亡率 抗心律失常药的致心律失常作用 Proarrhythmia 治疗剂量药物导致 诱发新的心律失常 几乎所有类型的心律失常 特别是尖端扭转性室速 TorsadesdePointes TdP 原有心律失常加重 发作时间延长 发作频率增加 病情加重 I类抗心律失常药物诱发室速 I类药物的致心律视察作用 AMI后室早的长期药物治疗 首先积极改善心肌缺血药物中首选 受体阻断剂胺碘酮 可与 受体联合使用避免使用I类抗心律失常药物 非MI心脏病室早的治疗 国内的研究显示Ic类药物 普罗帕酮 慢心律及莫雷西嗪安全有效 抗心律失常药物现状小结 没有突破性新药现常用AADs与20年前相似至今尚无一个既有效 又安全 顺从性好的AAD抗心律失常作用与促心律失常几乎并存正常心肌 抗心律失常作用小病态心肌 促心律失常作用大 缺血 肥大 心衰 第二部分 稳心颗粒对治疗室性早搏的治疗作用 稳心颗粒治疗室早的疗效及安全性 病例选择共110例年龄 20 85岁 65岁 性别 男75例 女35例病因构成心脏病65例 冠心病 高血压 瓣膜病 心肌病 肺心病等 功能性室早 45例 稳心颗粒治疗室早的疗效及安全性 结果临床疗效 86 110例 78 症状明显减轻或消失常规心电图心率 PR间期 QRS波 QRS及QT间期用药前后无显著变化血生化 血常规 便常规等用药前后无显著变化 稳心颗粒治疗室早的疗效及安全性 24小时动态心电图显效 44 110例 40 总有效 显效 有效 82例 75 其中功能性早搏 总有效 38 45 85 P 0 001 稳心颗粒治疗室早的疗效及安全性 不良反应1例出现心动过缓 停药后消失4例轻度头晕 停药或症状消失无药物的致心律失常作用 稳心颗粒治疗室早的疗效及安全性 本观察结论 稳心颗粒治疗室性早搏效果好临床及动态心电图疗效分别为78 及55 其中对功能性早搏的疗效为85 无明显不良反应研究的局限无药物对照组随访时间较短 第三部分 室性心动过速的治疗 室性心动过速 VT 发生在希氏束分叉以下的束支 普肯氏纤维及心室肌的心动过速 由自发的连续3个以上的室早 或电生理检查诱发出连续5个以上的室早组成 频率大于100次 分 90 见于器质性心脏病人 10 发生于正常的心脏 恶性室性心律失常 MVA 恶性室性心律失常的定义心室率 230次 分的单形性VT心室率逐渐增加的VT 有发展为VF的可能VT伴血液动力学不稳定多形性VT 包括尖端扭转性VT特发性VF 室扑 室性心动过速的分类 根据VT的形态单形性 多形性根据持续时间持续性VT VT持续时间 30秒或 30秒但血流动力学不稳定非持续性 血流动力学稳定 时间 30秒临床常将二者合用单形性持续性VT 单形性非持续性VT多形性持续性VT 多形性非持续性VT MVA的表现形式 aVRaVLaVF V1V2V3V4V5V6 单形性极速型室性心动过速 MVA的表现形式 多形性极速型室性心动过速 MVA的表现形式 进行性加速型室性心动过速 VT的治疗 发作时的紧急处理 血液动力学稳定 药物治疗 利多卡因 50 100mg静推 1 4mg min维持 目前主张首选胺碘酮 索他络尔心室超速起搏 药物无效时低能直流电复律 VT的治疗 发作时的紧急处理血液动力学不稳定时 立即电复律或除颤至少200J开始 如无效使用最大能量做好心肺复苏准备同时纠正诱发VT VF的因素 VT的治疗 VT VF的长期药物治疗 积极治疗原发病 如药物 介入等避免诱发因素抗心律失常药物的选用原则MI患者应避免使用I类药物 受体阻断剂III类药物 VT的治疗 III类抗心律失常药物在所有药物中抗VT疗效最好胺碘酮 维持量 300mg d 应大于房颤的维持量 静脉的作用与口服不等同 静脉无效时仍可口服 可联合小剂量的 受体阻断剂索他络尔 ESVEM研究中比较7中抗心律失常药物的疗效时 索他络尔最好 副作用最低 室速 室颤药物防治 胺碘酮与利多卡因选择ACC AHASTEMI2004年指南VT VF治疗 不推荐利多卡因ESCCHF2005年指南HF合并室性心律失常不主张应用I类AADACC AHA2005年指南HF合并室性心律失常除胺碘酮外不主张应用其他AADACLS2005年指南在VT VF救治中胺碘酮为首选药物 VT VT治疗胺碘酮取代利多卡因的理由 院外心脏骤停抢救中应用胺碘酮存活率比利多卡因高 ALIVE AMI应用利多卡因中止VT VF 心室停搏率高于对照组 肾上腺素治疗 34个临床荟萃分析14000例室律失常应用利多卡因 无助于死亡率降低 OR1 06 0 89 1 26 p 0 5利多卡因中止VT VF的有效率不及胺碘酮利多卡因中止VT VF后复发率高 VT VF一级 二级预防BBs应用价值 心源性猝死一级和二级预防中 BBs为不可少的药物AMI MI后 HF LQTs应用 BBs都可降低猝死率机制可能 抗高交感活性有关 一 定义宽QRS心动过速是指频率大于100bpm QRS波群的宽度大于120ms的心动过速 主要包括室性心动过速和室上性心动过速伴差异传导 少数为房室旁道参与的心动过速 宽QRS波心动过速 二 常见原因室性心动过速 绝大多数室上性心动过速室上速伴束支传导阻滞 原有或功能性 室上速伴前向的附加束传导房性心律失常伴旁路前传逆向性房室折返性心动过速Mahaim旁路参与的心动过速 宽QRS波心动过速 三 临床表现 鉴别宽QRS波心动过速1 器质性心脏病史心梗 有MI病史 年龄大于60岁 绝大多数为室速其他器质性心脏病史心源性猝死2 血流动力学稳定性不可靠 宽QRS波心动过速 前提条件要有12导联心电图 其中至少有3个导联同步要有长程记录 宽QRS波心动过速 四 应用体表心电图鉴别 鉴别要点1 房室分离2 室性融合波 窦性夺获3 额面电轴4 QRS波时限5 RR间期6 QRS波形态7 QRS波同向性 房室分离是鉴别VT和SVT的重要条件房室分离时心电图表现为心室率快于心房率50 VT存在房室分离 30 VT存在1 1室房逆传20 VT存在室房逆传文氏或2 1房室分离诊断VT的特异性100 房室分离 50bpm 180bpm 室性融合波和室上性夺获 发生条件心室率 140bpm 无室房逆传房室结下传功能正常发生率5 室上性夺获的心电图特点QRS波突然提前 变窄QRS波前可见相应的P波室速发生节律重整 室性融合波的心电图特点QRS波形态异常不同于室速的QRS波 也不同于窦律的QRS波发生时间为室速波应该出现的时间 室性融合波和室上性夺获 QRS波形态 V1导联主波向上时 室速的心电图特点V1导联的QRS波呈单相或双相波94 V6导联的QRS波有深S波85 前耳较大的兔耳征 兔耳征 V1 V6 深S波 QRS波的丑征 QRS波形态 鉴别诊断 室上速伴束支阻滞胸前导联QRS波负向同向性 可以出现在完全性左束支阻滞伴室上速提示侧壁导联的R波因心肌梗死而消失时同次或不同次心电图出现宽 窄QRS波 胸导联均为负向同向性 VT诊断的特异性和敏感性均为100 胸导联均为正向同向性 有部分为SVT 例如 左后旁路参与的顺向性房室折返性心动过速 胸前导联QRS波同向性 发作时心电图 发病前的心电图 ThistracingisfromapatientwithWolff Parkinson White WPW syndrome Theaccessorypathwayisinvolvedinthisrhythm Whichelectrolyteproblemisthistracingsuggestiveof Hyperkalemia HyperkalemiaDiscussionAsthetracingshows thispatienthasaregularrhythmatarateof101 min TheQRSsareverywide widerthanthoseseenwithordinarybundlebranchblock T wavesaretallinV1 3 Thesefindingsareallcharacteristicofhyperkalemia Theserumpotassiumlevelwas7 2mEq L TherhythmmaybesinuswiththeP waveshiddenintheSTsegmentorsino ventricularrhythmifP wavesaretrulynotpresent Atrialmuscleismoresensitivetohyperkalemiathanthespecializedconductionsystemis Atcertainlevelsofhyperkalemia theatrialmusclebecome