执业医师外科复习指导- 急性化脓性腹膜炎.doc

百达医学网免费倾心提供 第十六单元急性化脓性腹膜炎第一节 化脓性腹膜炎一、腹膜的解剖与生理1.腹膜由一层扁平的排列规则的间皮细胞构成表面浆膜，深面是基底膜和浆膜下层，总面积几乎与全身的皮肤面积相等，约1.72m2。2.腹膜腔是人体最大的体腔，由壁层腹膜与脏层腹膜间的潜在腔隙构成，正常情况下有75100ml黄色澄清液体起润滑作用。3.腹 膜是双向性的半透膜，水电解质、尿素等能透过腹膜；还有强大的吸收能力，可吸收积液、血液、空气和毒素。急性炎症时分泌大量含有淋巴细胞与巨噬细胞的渗出液，以稀释毒素、减少刺激并吞噬细菌、异物和坏死组织。渗出液中的纤维蛋白沉积在病变周围，发生粘连，以阻止感染扩散，促进受损组织修复；也可造成腹腔内 广泛的粘连，甚至引发肠梗阻。4.壁层腹膜受体神经支配，痛觉敏感，定位准确。脏层腹膜受交感神经和迷走神经支配，对炎症、压迫刺激敏感，定位较差，却易引发心率、血压改变。真题8关于腹膜的解剖生理，错误的是(2003)A成人腹膜总面积可达2 m2B正常腹腔可有100 ml液体C腹腔有强大吸收力D腹膜可分泌大量渗出液E脏层腹膜比壁层腹膜痛觉敏感答案：E(2003)真题关于腹膜解剖生理的叙述，正确的是（答案：E）A.腹膜分为壁腹膜、脏腹膜、肠系膜、网膜四个部分B.腹膜有很多皱襞，因此具有较大的表面积，相当于人体皮肤表面积的1.72倍C.腹膜上具有丰富的腺体，在急性炎症时能够分泌大量的液体以稀释有害物质D.正常情况下，腹腔内有75100ml澄清液体和少量气体以润滑、间隔腹腔内脏器E.腹膜具有很强的吸收能力，能够吸收腹腔内的积液、血液和细菌毒素二、腹膜炎按发病机制分原发性腹膜炎和继发性腹膜炎。临床98%以上是急性继发性化脓性腹膜炎。（一）原发性腹膜炎原发性腹膜炎是指腹腔内无原发病源，致病菌通过血运，淋巴管，肠壁或女性生殖道等途径侵入腹腔而引起的腹膜炎。多数病人全身情况较差，女童及成人慢性肾炎或肝硬化合并腹水的病人发病率高；病原菌多为溶血性链球菌、肺炎双球菌及大肠杆菌。 真题2原发性腹膜炎常见致病菌应是A大肠杆菌和变形杆菌B溶血链球菌和肺炎双球菌C厌氧菌和链球菌D大肠杆菌和厌氧菌E绿脓杆菌和葡萄球菌答案：B（二）继发性腹膜炎1.病因和病理：腹腔内脏器病变坏死、穿孔、损伤破裂、脓肿破裂，使大量消化液及细菌进入腹腔，早期为化学性炎症，68小时后可发展为细菌性炎症或直接为化脓性炎症。细菌有大肠杆菌、厌氧菌、链球菌、变形杆菌等，一般都是混合性感染。2.最常见的原发病为急性阑尾炎穿孔、十二指肠溃疡穿孔、急性胆囊炎并发穿孔、绞窄性肠梗阻、急性胰腺炎，此外尚有胃肠道肿瘤坏死穿孔、溃疡性结肠炎穿孔、坏死性肠炎、肠伤寒穿孔、憩室炎穿孔、创伤所致胃肠道穿孔等。真题1继发性腹膜炎常见致病菌是A溶血性链球菌B金黄色葡萄球菌C肺炎双球菌和厌氧菌D绿脓杆菌和肠球菌E大肠杆菌和厌氧菌答案：E真题9继发性腹膜炎毒性强的原因主要是因为感染菌为(2003)A金黄色葡萄球菌B溶血性链球菌C.大肠杆菌D.各种细菌混合E.绿脓杆菌答案：D(2003)【ZL】1引起继发性腹膜炎的病因不包括DA.急性阑尾炎 B.溃疡穿孔 C.胆囊穿孔D.肝硬化腹水感染 E.手术污染【ZL】2继发性腹膜炎毒性强的原因主要是因为感染菌为DA金黄色葡萄球菌 B.溶血性链球菌 C.大肠杆菌D各种细菌混合 E.肺炎双球菌【ZL】3引起腹膜炎的细菌最多见的是AA.大肠杆菌B.绿脓杆菌 C.金黄色葡萄球菌D产气杆菌E.变形杆菌继发性腹膜炎常见病因图示（三）急性化脓性腹膜炎的病理生理变化1.腹膜受细菌侵犯和消化液刺激，发生充血水肿，产生大量浆液性渗出液以稀释毒素。2.大量巨噬细胞、中性粒细胞和体液渗出，继而细胞坏死、纤维蛋白凝固，形成脓液，引起全身炎症反应、高热等。3.若病人抵抗力强、原发病变较轻，腹膜炎可局限或形成腹腔脓肿；体弱、病变严重者则感染加剧，可扩展为全身性感染。同时有麻痹性肠梗阻，病人常易发生休克。4.若腹膜炎被治愈，腹腔内有不同程度的粘连，严重者形成粘连性肠梗阻。真题11.急性化脓性腹膜炎的常见原因应除外（2001）A.腹腔内脏器穿孔B.损伤引起的腹壁或内脏破裂C.血源性感染D.手术污染E.吻合口瘘答案：C（2001）（四）化脓性腹膜炎的临床表现和诊断1.症状（1）继发性腹膜炎大多先有原发病的症状，后有腹膜炎的症状。腹痛难以忍受呈持续性，深呼吸、咳嗽、转动体位时疼痛加剧。伴不同程度恶心、呕吐。体温逐渐升高，脉搏逐渐加快。年老体弱者可不升高。如果脉搏快，体温反而下降，这是病情恶化的征象之一。（2）病情进一步发展，可有重度缺水，代谢性酸中毒及休克的表现：如面色苍白、虚弱、四肢发麻、皮肤干燥、呼吸急促、口唇发绀、神志恍惚不清。2.腹部体征明显腹胀、腹式呼吸减弱或消失；腹胀是病情加重的一个重要标志。腹部压痛、腹肌紧张（重者为板样强直）、反跳痛，这些腹膜刺激征为腹膜炎的主要标志。 应注意儿童、老年人或体弱者腹膜刺激征可不明显，叩诊时腹呈鼓音。胃十二指肠穿孔时，肠内气体移至膈下，使肝浊音界缩小或消失。腹内积液多时，可叩出移动 性浊音。听诊时，肠鸣音减弱甚至消失。直肠指诊，直肠前窝饱满或触痛，表明盆腔已有感染或形成盆腔脓肿。真题4继发性腹膜炎的腹痛特点是A阵发性全腹绞痛B逐渐加重的阵发性腹痛C剧烈、持续性全腹痛，原发部位显著D高热后全腹痛E腹痛伴肠鸣音亢进答案：C真题12腹膜炎的主要标志是A明显的腹胀B剧烈的腹绞痛C腹部移动性浊音D肠鸣音减弱或消失E腹膜刺激征答案:E【ZL】6腹膜炎的主要标志是EA明显的腹胀B剧烈的腹绞痛C腹部移动性浊音D肠鸣音消失或减弱E腹膜刺激征【ZL】4继发性腹膜炎最主要的临床表现是BA.腹痛、腹胀B.腹膜刺激征C.叩诊移动性浊音D肠鸣音消失E.高热、脉快、疲乏（五）化脓性腹膜炎的临床表现和诊断1.实验室检查白细胞计数及中性粒细胞比例增高。2.诊断根据病史、典型体征和有关检查做出诊断。X线、B超检查可提示腹内有无气体、积液、肿瘤及所在部位。诊断性腹腔穿刺术，可抽获血性液、消化液、脓液。（六）治疗1.非手术治疗：适用于腹膜炎早期、表现比较轻、部位比较局限者；或作为手术治疗术前准备。主要措施（1）无休克者宜取半卧位，使腹腔内液体流向盆腔，减少吸收，减轻中毒症状和利于引流，并减轻膈肌受压，利于呼吸和循环（2）禁食、胃肠减压，减轻胃肠内压力；（3）静脉输液防治水电解质紊乱、纠正酸碱失衡；（4）联合应用足量抗生素，重点针对大肠杆菌、肠球菌、厌氧菌，因多数为混合性感染，应选广谱抗生素；（5）加强营养支持（TPN）等。2.手术治疗（1）适应证腹腔内原发病严重；腹膜炎弥漫，腹腔内积液多；腹膜炎病因不明；非手术治疗无局限趋势；中毒症状严重，尤其伴休克者。真题10在多数情况下，继发性腹膜炎最主要的治疗方法是(2004)A静脉注射抗生素B胃肠减压C营养支持D手术治疗E腹腔灌洗答案：D(2004)（2）手术要点剖腹探查切口，右旁正中为宜（采用右侧腹直肌小切口，探查后，再根据需要向上或向下延长切口）；吸净腹内脓液，然后由上腹至下腹部逐个脏器探查；选用适当手术方法处理原发灶；清理腹腔，吸净脓液、消化液、去除脓苔、纤维蛋白膜、异物，用甲硝唑或其他抗生素、生理盐水灌洗腹腔至清洁；放置腹腔引流管：引流出术后腹腔内的液体，以防止发生腹腔脓肿。（3）腹腔引流管置管指征腹内脏器病灶未能切除而仅作修补；有大量坏死组织无法清除；坏死病灶已切除，为预防有渗液产生或发生瘘；腹内已形成局限性脓肿。引流管应放置在病灶附近、膈下或盆腔，根据病情需要，放置一根或多根引流管。在大多数情况下，急性化脓性腹膜炎需以手术为主的综合治疗，即术后仍应作对症处理。在胃肠功能未完全恢复前予胃肠减压、输液、营养支持，应用抗生素尤为重要。第二节 腹腔脓肿一、膈下脓肿（结肠上区）（一）诊断 膈下脓肿可发生在肝上和肝下间隙，肝上、肝下间隙又都可以分左侧右侧。小网膜囊位于左肝下后间隙。常伴有胸膜炎、胸水形成。腹膜炎、内脏炎症好转后或腹部手术数日后再出现上腹部疼痛、弛张性高热、白细胞增高，又无其他原因可解释时应考虑到本病。影像学检查：如X线摄片示膈抬高、胸腔积液、膈下占位阴影；B超发现有膈下 液平段；CT检查见膈下脓肿形成，即可获确诊。真题13男性，60岁，阑尾切除术后第6天起上腹隐痛，伴发热、寒战，体温高达395，无腹泻。右下胸叩痛，呼吸音减弱；腹稍胀，右上腹压痛，腹肌软，未及肿块，肠鸣音不亢进。最可能的诊断是A右侧肺炎B右侧肺不张C膈下脓肿D盆腔脓肿E小肠梗阻答案:C试题点评：根据阑尾切除术后，典型的临床表现诊断。（二）治疗有效抗生素抗感染治疗，全身支持治疗，可使早期炎症和小脓肿吸收消退。脓肿形成后应设法排脓：穿刺引流：适用于位置浅表、单房性的脓肿。在B超引导下粗针穿刺见脓后，置硅胶管引流，并可用抗生素液冲洗脓腔；手术切排：适用于位置深、多房性脓肿，不能作穿刺抽脓者。应选择易于接近脓肿的切口，排脓后应放置多孔引流管或双套管负压吸引。术中应避免误入胸腔及脓液流入腹腔。二、盆腔脓肿（一）诊断 盆腔腹膜面积小、吸收毒素能力低，故全身症状较轻。脓液积聚在直肠前窝内，最常见原因是阑尾穿孔。凡腹膜炎过程中或盆腔手术后，体温下降后又升高或弛张不退，并有典型的直肠或膀胱刺激征，如有里急后重、大便频而量少、呈粘液状、尿频尿急等；直肠指检在直肠前壁触及肿块，有触痛、波动感；经肛穿刺抽到脓液即可确诊，但应与妇科盆腔炎性包块或脓肿作鉴别。B超、CT检查亦有助于确诊。 【ZL】5女性，36岁，转移性右下腹痛36小时入院，急诊行阑尾切除术，术后第5天体温又升高，排粘液便，里急后重，并有尿频、尿急，直肠指诊：直肠前窝饱满、触痛。最可能的诊断是A.阑尾周围脓肿B.盆腔脓肿C.肠间隙脓肿D膀胱炎E.输卵管炎【ZL】28男，40岁。因十二指肠溃疡穿孔8小时急症行胃大部切除，术后6天起出现体温升高，呈弛张热，已持续3天，伴有下腹坠痛、里急后重，排黏液样稀便。最可能的诊断是 C A肠间隙脓肿B膈下脓肿C盆腔脓肿D急性肠炎E肛周脓肿（二）治疗非手术治疗：抗生素应用，热水坐浴，温水灌肠等，小脓肿可自行吸收；手术治疗：肛镜下在波动处穿刺抽脓，顺穿刺针作小切口。扩大后置入引流管。已婚妇女可经后穹隆穿刺后切开引流。真题5. 有关盆腔脓肿的治疗错误的是(2002)A盆腔脓肿未形成时，应以药物为主，辅以物理疗法B小脓肿可采用非手术治疗C脓肿较大时，须手术治疗D可采用经腹腔排脓E已婚妇女可采用后穹隆途径排脓 答案：D(2002)(67题共用题干)男性，34岁，因急性阑尾炎穿孔伴局限性腹膜炎，行阑尾切除术后5天。仍有腹痛，腹胀，体温38以上，大便35次天，有下坠感。血WBC 18109L。真题6首先考虑为A切口感染B并发肠炎或菌痢C并发膈下脓肿D盆腔脓肿E化脓性门静脉炎答案：D试题点评：阑尾炎术后，体温高，直肠刺激症状，白细胞升高，考虑为