主动脉内气囊反搏的临床应用.doc

主动脉内气囊反搏的临床应用1953年，kantrowite首先提出了主动脉内球囊反搏的基本概念，但直到1968年，这一概念才在心源性休克的病人中付渡实施。最初，IABP要求外科手术经股动脉直接切开插入，但自从1980年经皮经腔插入途径成为可能后，这一技术才进入临床常规使用。多年来的时间证明，在包括急性心肌梗死、不稳定型心绞痛和心源性休克等不同的临床危重情况中，应用ibpa都具有明显的好处。Ibpa也应用于许多接受经皮腔内冠状动脉成形手术（ptca）和冠状动脉旁路移植术（cabg）的高危病人。尽管应用IABP时可能会有动脉损伤和肌体缺血等一些并发症状发生，但细致的病人选择和并发症临床体征的观察能把这些问题的服面影响到最小程度。目前，对许多危重的心脏病人，IABP已成为一种极其有效的治疗手段。一、 设备和球囊的插入IABP导管的尺寸日趋小型化，目前应用的IABP小到足以通过8f鞘插入的程度，并且大多数IABP导管的无鞘管插入也是一种选择。大多数IABP球囊导管也有2个腔，位于中间的腔允许导引钢丝的插入和随后进行动脉压的持续监测，而外腔用于球囊氦气的来回交换。已有34立方厘米的球囊用于身高低于157厘米的病人，但常用球囊导管的容积一般为40立方厘米。球囊充气后的大小应该是主动脉直径的8090。如果球囊太大，会损伤主动脉，而球囊的体积太小反搏效果会明显降低。如果情况紧急，IABP可以在无X线的情况下插入，但IABP通常是在x线下经导引钢丝经股动脉途径插入。如果IABP的插入没有x线指导，插入后应立即应用胸部x线确定球囊的位置，看其是否正好处于降主动脉和左锁骨下动脉远端之间。IABP连接于控制氦气流进出、监视病人血压与心电图的控制面板上，为了取得最佳的反搏效果，监护人员可以根据病人的需要通过该控制面板设置不同的反搏参数。二、 反搏的生理机制IABP反搏理论似乎相对简单，球囊在舒张早期主动脉瓣关闭后立即充气，增加峰值舒张压（舒张压增加），从而使冠状动脉灌注压增加（因为冠状动脉血流的灌注主要发生在舒张期），并改善脑和周围血管的灌注。在舒张末期主动脉瓣开发以前球囊放气，随后主动脉的舒张末期压减少而降低了左心室后负荷和心肌对氧的需求，因而提高了左室的工作能力，增加了每搏作功和射血分数。 在临床实践中，已观察到的球囊反搏生理效果是可变的，并随病人的临床情况而变化。球囊的位置和容积、球囊大小对主动脉的比率、心率和心律。主动脉及周围动脉的影响到反搏的效果。在血压正常和病人冠状动脉开通的前提下，球囊反搏降低病人的心肌氧耗量，但对冠脉血流的增加无效。对动物模型和有严重冠状动脉狭窄或急性心肌梗死病人所作的研究结果表明，尽管IABP能提高冠状动脉的灌注压，但通常并不增加有严重狭窄和闭塞冠状动脉远端的血流。在这些情况下，IABP可以通过使血液重灌注正常的心肌到缺血心肌的重新分布来减少心肌缺血的严重程度。在低血压时，IABP对冠状动脉血流动力学的改善有显著效果，因为舒张期血流速率和到达梗死区域的侧支血流会明显增加。在急性心肌缺血时应用IABP的主要得益是通过降低左室舒张压带来的心肌耗氧量的减少。除了在全身性低血压状态外，大多数情况下冠状动脉血流的增加仅起了次要的作用。在临床上，这些发现可以帮助调节IABP的参数设置以使受反搏的主动脉收缩压减到最小值，这很可能比单独试图把舒张压增加到最大值更有益。三、 适应症IABP的适应症见表25-1表25-1 主动脉内球囊导管反搏（IABP）适应症急性心肌梗死并发心源性休克机械并发症（二尖瓣反流、室间隔缺损）与血流动力学损害相关的持续性室性心律失常接受再灌注治疗的心肌梗死（对经过选择的病人）严重的左主干、3支及多支病变药物治疗难以控制的不稳定型心绞痛有高度危险性的血管成形术病人支持冠状动脉旁路移植术或术后的病人对心脏移植的支持1. 急性心肌梗死并发心源性休克 对于心源性休克病人，IABP通过较大程度的舒张压增加来平衡由于IABP的应用而产生的轻度收缩压降低，这样就提高了平均动脉压，使肺毛细血管楔压减低和心输出量增加。这些有益的血流动力学效果反应了心肌氧耗量的减低，后负荷和室壁张力减少及左心室射血分数的增加。在低血压休克的病人，反搏对冠状动脉的血流动力学效果，明确。在gustoI试验（链激酶和tpa对闭塞冠状动脉的应用）中，早期接受IABP的急性心肌梗死伴心源性休克病人的病死率有降低的趋势。2. 机械并发症 急性心肌梗死后的机械并发症包括心脏破裂和乳头肌功能的严重失常伴二尖瓣反流（mr）、室间隔破裂产生的急性室间隔缺损（vsd）和游离壁破裂。可以通过IABP的支持使这些病人的病情得到暂时稳定。在急性mr或vsd病人，球囊反搏带来的后负荷的减少能大大减少反流量和分流量，改善前向血流、每搏作功和心输出量，提升血压和降低肺毛细血管楔压。尽管IABP在以上情况下有所得益，但必须强调单独应用球囊反搏并不能显著减少心源性休克的病死率，对反复缺血和并发机械并发症的心肌梗死，IABP支持仅是稳定病人危重情况的暂时手段，可以帮助医生赢得采取进一步治疗（pci、cabg及其他措施）的时间，为稳定病人的病情起到一个过渡作用。 3、心肌梗死的其他并发症 急性心肌梗死后反复缺血和再梗死比较常见，常规内科处理往往难以奏效。对这些病人，IABP能缓解或消除心肌缺血，使病人平稳过渡到冠状动脉成形术和其他再血管化措施得以进行时。IABP也可以帮助暂时缓解病人的反复缺血的室型心律失常。4、再灌注后的治疗 溶栓治疗后IABP的植入可以减少血管再闭塞事件的发生，然后，溶栓治疗后IABP的植入并不是没有危险，出血和血管并发症的发生率较高，同样，在IABP支持下，急性心肌梗死的直接ptca术后血管再闭塞也显著减少。对冠状动脉血流详细研究的结果表明，再灌注后的得益很可能是提高了舒张期的峰值血流速率，这样就防止了在冠状动脉重新开通后血栓形成的反复发生和冠状动脉内膜的反复摆动引起的闭塞，而并非增加了冠状动脉的血流。然而在pamiii（血流动力学稳定的心肌梗死直接血管成形术ii）试验中，接受直接ptca的高危病人在随机IABP治疗后，IABP并没有显著改善临床终点。目前，对有关急性心肌梗死直接ptca后常规应用IABP尚无一致的意见，并且，对无并发症的心肌梗死IABP的植入无明确的适应症。5、不稳定型心绞痛 在大多数经强化内科药物治疗后仍难以控制的不稳定型心绞痛病人，IABP可以有效的缓解心绞痛和改善心电图，并在不减少心输出量的前提下降低已升高的左室压。6、接受冠状动脉血运重建的高危病人 在经皮经腔血压重建以前，对显著的左心室功能不全或其他高危特征的病人应用IABP支持可以得益于有预后意义的反搏支持。尽管没有随机临床研究证实，但目前认为接受cabg的左主干病变，3支病变和左室功能降低的病人能从手术前后的IABP支持中获。至于急性心肌梗死或不稳定型心绞痛并提供血流动力学稳定性。7、难治性充血性心力衰竭 尽管对终末期心肌病病人，IABP可以作为心脏移植前的过渡措施，但在这种情况下，左心室辅助装置（lvad）更为常用。四、 禁忌症和并发症IABP治疗的两个绝对禁忌症是显著的主动脉瓣反流和主动脉夹层。在主动脉瓣反流的病人，IABP将增加舒张压和恶化反流，这将导致心脏破裂和心肌梗死后的假性室壁瘤形成。在主动脉夹层的病人，IABP的植入和球囊在假腔的充气将撕裂主动脉。脑死亡、进行性恶性肿瘤和其他限制病人生存的终末期临床情况，也被认为是IABP的绝对禁忌证。IABP的相对禁忌证包括严重的双侧周围血管疾病或双侧股动脉旁路移植术后、脓毒症和严重的出血素质病人（表25-2）。表25-2IABP的禁忌证绝对禁忌证 相对禁忌证主动脉瓣反抗 严重的双侧周围血管疾病主动脉夹层 双侧股动脉旁路移植严重的流凝血功能障碍 脓毒血症进行性发展的恶性肿瘤或其他疾病的终末期脑死亡血管并发症是大多数IABP治疗的主要危险。包括动脉的穿通和撕裂出血或假性动脉瘤、由于夹层或血栓栓塞引起的肢端缺血以及脂肪栓塞。在有周围血管疾病的病人并发症和吸烟者似乎也有增加的危险。IABP的主要并发症有：1. 肢体缺血;2.血栓形成，栓塞；3.动脉夹层或穿通;4.出血；5感染;6血小板减少。IABP的其他并发症中血小板减少症常见，但通常较轻微并无临床的重要性，感染少见。在接受IABP治疗且表现出少尿的病人，应该考虑与IABP相关的潜在因素如主动脉夹层、球囊放置贴近肾脏动脉、IABP插入的时机或反搏的参数设置不适当引起的持续性心输出量降低等。 预防IABP并发症的最佳办法是在有IABP并发症的高危病人中避免应用IABP；在怀疑有并发症高危因素的病例，主动脉一髁动脉的血管造影或许有帮助。在高危病人，特别是在糖尿病病人、已知有周围血管疾病或周围动脉搏动消失的病人，需要行IABP时，观察病人远端肢体的并发症相关体征和位置是十分重要的。在明确并发症后，用外科方法纠正通常可获得成功（常用血栓切除术或局部动脉修补术或两者联用）。因IABP并发症而导致肢体功能丧失的情况比较罕见。五、球囊导管和放气时间的选择合适的球囊充气和放气时间选择对IABP至关重要。球囊的充气应该在主动脉瓣关闭后于主动脉压力曲线重搏切迹处立即开始。而球囊放气应该刚好在主动脉瓣开放前主动脉舒张压压力曲线的最低点进行。基于对心电图或主动脉压力曲线的分析，IABP系统会自动调节充气放气的时间，但通常需医护人员对充气和放气进行精细的调节。 不适当的充气和放气时间选择会产生明显的不利后果。球囊的早期充气（在收缩晚期）会引起主动脉瓣的过早关闭并导致不完全的左心室射血过程，减少每搏输出量和心输出量。由于心室作功必须对抗由于球囊产生的舒张压末期，球囊的延迟放气）在左心室收缩开始后）会显著增加左心室的后负荷和心肌的氧耗量。延迟充气会降低舒张压的增加幅度，而过早放气可使动脉舒张压增加，因此左心室的后负荷增加，尽管这两种充、放气时间错误都不至于引起进行性损害，但会明显降低IABP治疗的得益。六、 反搏量的丧失应用IABP治疗最常出现的问题是反搏量的丧失，这可能是由于病人临床情况的改变或IABP的功能不良引起。病人心率和节律的变化会减少心输出量并影响到反搏效果。窦性心动过速超过120/min时会缩短舒张期和损害球囊的充盈。把反搏的频率降低到1：2通常有助于解决这个问题。心房颤动产生rr期间的变