车险医疗核损理赔运作.ppt

车险医疗核损理赔运作及专业技能的介绍 一 人伤理赔的费用审核以及相关的计算标准二 人伤收单的要点三 骨折概论 人伤案件费用审核要点 一医药费 人身损害赔偿司法解释 第十九条规定 医疗费根据医疗机构出具的医药费 住院费等收款凭证 结合病历和诊断证明等相关证据确定 赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的 应当承担相应的举证责任 医疗费的赔偿数额 按照一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定 器官功能回复训练所必要的康复费 适当的整容费以及其他后续治疗费 赔偿权利人可以待实际发生后另行起诉 但根据医疗证明或者鉴定结论确定必然发生的费用 可以与已经发生的医疗费一并予以赔偿 1 要求受害人提供其受伤治疗相应的治疗清单 住院病人 或是处方 门诊病人 病历 诊断证明和医药费用发票原件 发票时间与病历证明记载时间应相符 发票上的姓名应为受害人本人 2 相关治疗和用药应与交通事故之间有因果关系 与交通事故没有因果关系 针对既往病的治疗和用药 我公司不承担赔偿责任 3 医疗费的赔偿标准可参考医疗保险的标准确定 按医疗保险标准仍不能确定的 可申请司法鉴定 4 使用非社保用药或器材的费用 适当扣减 5 无医院证明自购药品 医疗用具的费用不予赔偿 6 转院应经原医疗机构同意 需要原医疗机构的转院证 且存在正当理由 否则 由此增加的费用不予赔偿 7 对于后期治疗方案及治疗费用 如果受害人只能提供医生估算的证明 不予认可 因为该估算并非必然发生的准确数额 医疗手术存在一定风险 法院如加以认定 客观上使原 被告都面临不确定的风险 赔偿权利人应待实际费用发生之后另行起诉 8 后续治疗费不包括心理治疗费用 9 对过高的治疗费 后续治疗费 康复费等费用的必要性和合理性有异议的 可申请司法鉴定 10 已发生的医疗费用及后续治疗费均不包括任何在美容场所消费的费用 11 医疗费赔偿一律按照社会基本医疗保险范围承担赔偿责任 即药品类甲类药不扣 乙类药扣除5 丙类药全扣 医疗器材类单项价格在1500元以上 含1500元 的一次性医用材料 含植入性材料 个人自付比例分别为国产品10 中外合资产品15 进口产品20 胶片费全扣 CT DR MRI扣10 住院伙食补助费 人身损害赔偿司法解释 第二十三条规定 住院伙食补助费可以参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准予以确定 受害人确有必要到外地治疗 因客观原因不能住院 受害人本人及其陪护人员实际发生的住宿费和伙食费 其合理部分应予赔偿 1 按受害人实际住院天数计算 25 住院天数 2 此项目赔偿的对象应是受害人本人 陪护人员不应是此项目的赔偿对象 护理费 人身损害赔偿司法解释 第二十一条规定 护理费根据护理人员的收入状况和护理人数 护理期限确定 护理人员有收入的 参照误工费的规定计算 护理人员没有收入或者雇佣护工的 参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算 护理人员原则上为一人 但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的 可以参照确定护理人员人数 1 按受害人实际住院天数计算 40 住院天数 2 出院以后的护理 需要医院或鉴定机构的证明 按照事故该所在地上一年度农村居民人均纯收入标准计算 注意 护理期限应计算至受害人恢复生活自理能力时止 受害人因残疾不能恢复生活自理能力的 可以根据其年龄 健康状况等因素确定合理的护理期限 但最长不超过二十年 受害人定残后的护理 应当根据其护理依赖程度并结合配制残疾辅助器具的情况确定护理级别 残疾赔偿金 人身损害赔偿司法解释 第二十五条规定 残疾赔偿金根据受害人丧失劳动能力程度或者伤残等级 按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准 自定残之日起按二十年计算 但六十周岁以上的 年龄每增加一岁减少一年 七十五周岁以上的 按五年计算 受害人因伤致残但实际收入没有减少 或者伤残等级较轻但造成职业妨害严重影响其劳动就业的 可以对残疾赔偿金作相应调整 1 计算公式 上一年度城镇居民人均可支配收入 或农村居民人均纯收入标准 赔偿年限 赔偿指数 例 7810 20年 10 15620 2 一处伤残的应严格按照该伤残级别对应的赔偿指数进行计算 3 多处伤残的 应在最重一处伤残级别的基础上 按照当地的规定 适当增加赔偿指数 但增加部分不得超过10 累计赔偿指数不得超过100 注意事项 1 对于伤残级别可疑的情况 调查出具伤残评定书的机构是否存在合法的资质 伤残评定级别是否合理 必要时申请从新鉴定 2 对于伤者非农业户口可疑导致计算标准存在争议的 应到伤者户籍所在地户籍管理部门 公安派出所 进行调查 残疾辅助器具 人身损害赔偿司法解释 第二十六条规定 残疾辅助器具费按照普通适用器具的合理费用标准计算 伤情有特殊需要的 可以参照辅助器具配制机构的意见确定相应的合理费用标准 辅助器具的更换周期和赔偿期限参照配制机构的意见确定 注意 如残疾辅助器具费用存在争议的 可申请法医进行鉴定 死亡赔偿金 人身损害赔偿司法解释 第二十九条规定 死亡赔偿金按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准 按二十年计算 但六十周岁以上的 年龄每增加一岁减少一年 七十五周岁以上的 按五年计算 计算方法 上一年度城镇居民人均可支配收入 或农村人均纯收入标准 赔偿年限 审核要点 审核法医的验尸报告 医院的死亡证明 医院内死亡的 火化证明 销户证明 同时能体现死者户口性质 若死亡人员身份或死亡原因可疑的应到相关的部门调查 并通过走访死亡人员周围人员进行核实情况 丧葬费 人身损害赔偿司法解释 第二十七条规定 丧葬费按照受诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准 以六个月总额计算 2006年度宁波的丧葬费费标准 23872 2 11936 被抚养人生活费 人身损害赔偿司法解释 第二十八条规定 被扶养人生活费根据扶养人丧失劳动能力程度 按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均消费性支出和农村居民人均年生活消费支出标准计算 被扶养人为未成年人的 计算至十八周岁 被扶养人无劳动能力又无其他生活来源的 计算二十年 但六十周岁以上的 年龄每增加一岁减少一年 七十五周岁以上的 按五年计算 被扶养人是指受害人依法应当承担扶养义务的未成年人或者丧失劳动能力又无其他生活来源的成年近亲属 被扶养人还有其他扶养人的 赔偿义务人只赔偿受害人依法应当负担的部分 被扶养人有数人的 年赔偿总额累计不超过上一年度城镇居民人均消费性支出额或者农村居民人均年生活消费支出额 审核要点 1 被扶养人的范围包括受害人依法应当承担扶养义务的未成年人或者丧失劳动能力又无其他生活来源的成年近亲属 2 以受害人遭受人身伤害的时间作为判断受害人依法是否应承担扶养义务的时点 3 以受害人定残之日或死亡之日作为被扶养人年龄的计算起点 4近亲属包括配偶 父母 子女 兄弟姊妹 祖父母 外祖父母 孙子女 外孙子 子女包括非婚生子女 养子女 有抚养关系的继子女 对于受到损害时尚未出生的胎儿 如果出生后死亡的 不予认可 5被扶养人有两个以上扶养人的 只承担受害人依法应承担的份额 6被扶养人有数人的 年赔偿总额累计不超过上一年度城镇居民人均消费性支出额或农村居民人均年生活消费支出额 注意事项 对被抚养人的抚养人数有疑意的可以到受害人户籍所在地或 及 扶养人户籍管理部门调查核实其扶养关系 其他共同扶养人的情况 被扶养人年龄及生活来源 必要时通过走访其周围人群进行调查核实 交通费 人身损害赔偿司法解释 第二十二条规定 交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或转院治疗实际发生的费用计算 交通费应当以正式票据为凭 有关凭据应当与就医地点 时间 人数 次数相符合 营养费 人身损害赔偿司法解释 第二十四条规定 营养费根据受害人伤残情况参照医疗机构的意见确定 医疗机构或法医鉴定机构出具意见的应明确需要增加营养的必要性及期限 营养费的赔偿标准 或由法院酌情判决 人伤收单的要点 要点 赔什么要什么根据调解书或判决书上的金额来收单证1 医药费 门诊 门诊病历 门诊发票住院 出院小结 住院发票 用药总清单 2 续医费 医疗机构或鉴定机构的证明 3 住院伙食 住院护理按住院发票上住院天数计算 出院护理需医疗机构或鉴定机构的证明 4 营养费 医疗机构或鉴定机构的证明 5 残疾赔偿金 鉴定机构的伤残评定和户籍证明 6 残疾辅助器具费 残疾用具的发票 说明书 需更换的需要提供鉴定机构 残疾辅助器具配制机构的意见 7 被抚养人生活费 被抚养人的户籍证明 家庭组成人员情况调查表 若被抚养人还未达到需抚养年龄需提供被抚养人丧失劳动能力证明 8 死亡赔偿金 死亡 尸检证明 销户证明 9 丧葬费 火化证明 10 交通费 交通发票 11 住宿费 住宿费发票 12 误工费 医疗机构出具的误工时间证明 前三个月工资清单 超过1600元 月提供税务局纳税证明及误工期间的工资清单 无工资清单按户籍计算 城镇需提供户籍证明 案例一 2007年9月5日标的车与行人相撞 造成乙受伤 标的车全责 乙门诊治疗 医院诊断为软组织挫伤 经交警调解 双方达成以下协议 乙方医药费650元 交通费10元 误工费 60元 天 15天 900元 问 需要提供哪些单证 答 门诊发票 门诊病历 病休证明 前三个月工资清单 纳税证明 案例二 2007年1月10日标的车与自行车相撞 造成乙 35 农村户口 当场死亡 标的车主责 2007年2月3日经法院调解 双方达成以下协议 乙方死亡补偿费 丧葬费 交通费 误工费 抚养费 母亲和儿子 由标的车承担80 的费用 问一 需要提供什么单证 答 死亡证明 尸检证明 火化证明 销户证明 交通费发票 被抚养人的户籍证明 家庭组成人员情况调查表 问二 2006年城镇人均可支配收入17408元 年 城镇消费性支出11758元 年 农村人均纯收入7810元 年 农村人均消费性支出6623元 年 职工平均工资23872元 其母58岁 共四个子女 其子8岁 都是农村户口 计算以上几个费用 答 死亡补偿费7810 20年 156200丧葬费23872 2 11936交通费 按实际发票并结合实际情况误工费 7810 365 3人 5天 321抚养费 6623 20年 4人 6623 10年 2人 66230 案例三 2006年10月18日标的车与摩托车相撞 造成乙 30岁 受伤 乙住院行手术治疗 诊断为股骨干骨折 标的车主责 2007年5月18日评残为十级 2007年6月11日经法院调解 双方达成以下协议 乙方医疗费 续医费 残疾赔偿金 城镇 交通费 误工费 按1200元 月 住院伙食费 护理费 由标的车承担80 的费用 问一 需要提供哪些单证 门诊病历 门诊发票 住院发票 出院小结 用药总清单 续医费证明 伤残鉴定书 户籍证明 交通费发票 病休证明 前三月工资清单 问二 2006年城镇人均可支配收入17408元 月 2007年城镇人均可支配收入19674元 月 住院15天 病休证明时间为8个月 工资清单1200元 月 续医费证明5000元拆内固定 交通费发票200元 计算以上几个费用 答 医疗费 按医保赔付续医费 5000元残疾赔偿金19674 20 10 39348交通费 200元 根据门诊次数误工费 1200元 月 7个月 8400住院伙食