实体瘤诊疗常规.doc

第一章 乳 腺 癌【TNM分期、风险度分级、内分泌治疗反应性】一、ATCC（美国癌症研究联合会）TNM分期（见2007中国版NCCN）Tis原位癌（包括小叶原位癌及导管内癌），Paget病局限于乳头，乳房内未扪及肿物。T1肿瘤最大直径2cm 表TNM分期T1T2a/bT3T4N0ABBN1ABABN2AAABN3CCCCM1T1mic肿瘤最大直径2.0cm，但5.0cmT3肿瘤最大直径5cmT4肿瘤任何大小，直接侵犯胸壁或皮肤。T4a肿瘤直接侵犯胸壁（不包括胸大肌）。T4b乳房表面皮肤水肿（包括橘皮样水肿），皮肤溃疡或肿瘤周围皮肤有卫星结节，但不超过同侧乳房。T4c上两者同时存在。T4d炎性乳腺癌。N1同侧腋窝淋巴结肿大，可以活动。N2同侧腋窝淋巴结肿大，固定或融合，或临床明显同侧乳房内包块（不伴有明确腋窝淋巴结肿大）。N2a 同侧腋窝淋巴结肿大，固定或融合，或与其他组织粘连。N2b 同侧内乳淋巴结转移伴有同侧腋窝淋巴结转移。N3同侧锁骨下淋巴结转移（伴或不伴腋窝淋巴受侵），或临床明显同侧内乳淋巴结肿大并伴有明确腋窝淋巴结转移；或同侧锁骨上淋巴结转移（伴或不伴腋窝淋巴及同侧内乳淋巴结受侵）。N3a 同侧锁骨下淋巴结转移。N3b 同侧内乳淋巴结转移及腋窝淋巴结转移。N3c 同侧锁骨上淋巴结转移。M1 远处转移。二、风险度分级（st.Gallen共识）表1 专家小组修订的危险分级标准 危险度分级 特征 低度危险 淋巴结阴性，并同时具备以下所有特征： 标本中病灶大小（pT）2cm 且分级1级 且 瘤周血管未被侵犯 且 Her-2基因没有过度表达或扩增且 年龄35岁 中度危险 淋巴结阴性，且有下列至少1条： 标本中病灶大小（pT） 2cm 或分级2-3级 或 有瘤周血管肿瘤侵犯 或 Her-2基因过度表达或扩增 或 年龄35岁 阳性淋巴结1-3个且无Her-2的过度表达和扩增 高度危险 阳性淋巴结1-3个且Her-2基因过度表达或扩增 阳性淋巴结4个或以上转移者 三、内分泌治疗反应性判断 1、内分泌治疗敏感型： 这些患者的乳腺癌细胞有雌激素和/或孕激素受体表达，内分泌治疗可能有效提高这些患者的无病生存率和总生存率。 2、内分泌治疗反应不确定型： 患者的激素受体表达低或活力低下，包括：雌激素和/或孕激素受体低水平表达，孕激素受体阴性，某些指标提示对内分泌治疗可能有抵抗（如Her-2过度表达），较高的淋巴结转移数，尿激酶纤溶酶原激活因子和/或纤溶酶原激活因子抑制剂-1（uPA/PAI-1）的表达以及增殖活性相关指标增高。内分泌治疗反应不确定的患者单独使用内分泌治疗并不能获得确切的疗效，而需要联合辅助化疗。 3、内分泌治疗不敏感型：指未检测到肿瘤细胞有激素受体的表达。【病理资料】 一、病理类型： 非浸润性（小叶原位癌.、导管原位癌） 浸润性癌（其中组织类型良好者为：管状癌，黏液癌） 二、癌细胞分级 三、淋巴结转移情况（转移数/所取淋巴结数） 四、标本肿块大小（pT），切缘情况 五、ER、PR、Her-2表达情况六、癌周血管侵犯情况（有侵犯，无侵犯）【治疗】一、治疗手段 1、手术治疗 2、化学治疗 3、放射治疗 4、内分泌治疗 5、分子靶向治疗二、治疗前病人资料的采集 1、肿瘤大小（查体，B超，钼靶、CT、核磁） 2、淋巴结情况（部位，大小，是否融合固定） 3、年龄及月经情况 4、是否伴其它慢性疾病（心脏、肝、肾脏、肺功能、血压、血糖等） 5、PS评分三、治疗原则（一）根据分期、危险度、内分泌治疗反应性确定1、0期（非浸润性乳腺癌：小叶原位癌、导管原位癌）治疗原则 （1）不需要化疗 （2）TAM可降低风险 （3）小叶原位癌： 观察或双侧全乳切除乳房重建（为降低风险度） （4）导管原位癌： 保乳手术（不进行腋淋巴清扫）放疗 全乳切除（不进行腋淋巴清扫）乳房重建2、A、B期及T3N1M0浸润性乳腺癌治疗原则 （1）手术治疗 保乳治疗外科腋窝分期 全乳切除术外科腋窝分期 注：外科腋窝分期： 适合做前哨淋巴结活检（、期，既往未接受化疗或内分泌治疗，且拥有一个富有经验的前哨淋巴结活检团队）：做前哨淋巴结活检前哨淋巴结活检阴性：不再做进一步手术前哨淋巴结活检阳性或未检出前哨淋巴结：做、级腋窝淋巴结清扫 、级腋窝淋巴结清扫要提供至少10个淋巴结供病理分析 、级淋巴结有明显肉眼可见病变时，清扫级淋巴结 注：、级淋巴结部位： （2）放射治疗 放疗指征： 保乳手术者（注：70岁以上，且激素受体阳性，腋淋巴结阴性，局部肿块T1，切缘阴性的患者可以单纯使用内分泌治疗） 腋淋巴结阳性 淋巴结阴性，肿瘤5cm或切缘阳性 肿瘤5cm但切缘距肿瘤1mm 放疗时间：化疗完成后2-4周内进行 （3）化疗 需做化疗的： 腋淋巴结阳性者 腋淋巴结阴性：肿瘤1cm或ER、PR阴性且肿瘤0.5cm（管状癌，黏液癌1cm） 不需要做化疗的： 腋淋巴结阴性且肿瘤直径0.5cm 需根据危险因素确定是否化疗的： 腋淋巴结阴性，肿瘤直径0.61.0cm （4）内分泌治疗： ER和/或PR阳性者，不论其年龄、淋巴结状况、肿瘤的Her2/neu状态或是否应用了辅助化疗，均应考虑辅助内分泌治疗。术后5年TAM可以减少47的复发率和26的死亡率，且疗效不依赖于年龄、月经状态、淋巴结是否有转移及既往是否曾接受化疗。 （5）分子靶向治疗 Her-2/neu：IHC3者 IHC2经FISH证实者 FISH阳性 需给予Herceptin（赫赛汀 曲妥珠单抗）， 注：Herceptin联合化疗与单用化疗比较，使复发风险降低52%，死亡风险下降33%3、期（除T3N1M0外）浸润性乳腺癌治疗原则 新辅助化疗（术前化疗）：选含蒽环类或紫杉类的方案，4疗程左右手术术后24周期化疗，方案及疗程根据新辅助化疗效果决定缓解者：全乳切除或肿块切除腋窝淋巴结清扫，然后进行辅助治疗，辅助治疗原则与、A、B期及T3N1M0浸润性乳腺癌治疗原则相同未缓解：进一步全身化疗和/或术前放疗，如缓解则手术（同前）如不缓解则个体化治疗。4、期转移或复发乳腺癌 （1）单纯局部复发： 初次治疗为保乳手术放疗者：全乳切除，然后考虑全身治疗， 初次治疗为全乳切除者如有条件，手术切除放疗考虑全身治疗 （2）临床局限性病灶：应在全身治疗的基础上进行手术、放疗、局部化疗 常见的临床局限性病灶：脑转移 胸腔积液 心包积液 胆道梗塞 尿路梗阻 病理性骨折 脊髓压迫 局限性有疼痛的骨或软组织转移 胸壁转移灶 (3)全身病变 ER/PR阳性，或只有骨软组织转移，或无症状的内脏转移内分泌治疗 有反应：则继续应用直至疾病进展或病人无法耐受 化疗 无反应化疗 ER/PR阴性，或有症状的内脏转移，或内分泌治疗无效者化疗 连续3次化疗方案无反应或ECOG体力状态评分3不做进一步的细胞毒性治疗，给予支持治疗 有骨转移，特别是溶骨性转移者，如果预计生存期3个月，肌酐3.0mg/dl 给予双磷酸盐联合钙和维生素D（在化疗及内分泌治疗基础上）(二)化疗方案选择1、早期乳腺癌术后辅助化疗 （1）低度危险组 CMF6（环磷酰胺/氨甲喋呤/氟尿嘧啶） AC/EC4-6（多柔比星/环磷酰胺，表柔比星/环磷酰胺） （2）中度危险祖 CAF/CEF6（环磷酰胺多柔比星氟尿嘧啶，环磷酰胺表柔比星氟尿嘧啶） （3）高度危险组 AC4T4（AC序贯紫杉） CEF3T3（CEF序贯多西他赛） TAC6（多西他赛多柔比星环磷酰胺） 密集化疗方案（每两周，G-CSF支持） ddAC4 ddT4，每两周方案 ATC（多柔比星序贯紫杉醇序贯环磷酰胺），每两周方案2、复发转移乳腺癌的化疗药物选择原则： （1）辅助治疗仅用内分泌治疗而未用化疗者可以选择CMF或CAF （2）辅助治疗未用过蒽环类和紫杉类化疗的患者，首选AT方案. （3）部分辅助治疗用过蒽环类和/或紫杉类但临床未断定耐药和治疗失败者也可使用AT. （4）蒽环类治疗失败者，可以选择的方案有：XT（卡培他滨多西紫杉醇）GT（吉西他滨紫杉醇） （5）紫杉类治疗失败者，目前尚无标准方案，可以考虑的药物有卡培他滨、长春瑞滨、吉西他滨、铂类，采用单药或联用. （6）HER-2/neu过度表达者曲妥珠单抗单药或与化疗配合.（三）内分泌治疗方案选择1、绝经前激素受体阳性，术后辅助内分泌治疗可以选择 （1）先用三苯氧胺2-3年，如进入绝经后可以改用芳香化酶抑制剂。 （2）如果三苯氧胺2-3年后仍未绝经，可以继续使用三苯氧胺至5年，如5年后进入绝经期，再用5年来曲唑作为后续强化治疗。 （3）对部分不适合用三苯氧胺治疗者，或有高危复发转移因素的绝经前患者，可以考虑在卵巢去势后使用芳香化酶抑制剂作为辅助治疗。2、绝经后激素受体阳性患者术后辅助内分泌治疗可以选择： （1）术后5年阿那曲唑或来曲唑 （2）三苯氧胺2-3年后，再序贯使用2-3年，依西美坦或阿那曲唑. （3）三苯氧胺5年后，后续强化使用来曲唑5年. （4）各种原因不能承受芳香化酶抑制剂治疗的患者，仍然可以用三苯氧胺5年.3、复发转移乳腺癌的内分泌治疗： （1）一年内应用过抗雌激素治疗的患者 TAM失败芳香化酶抑制剂； 芳香化酶抑制剂失败孕激素、氟维司群. （2）未用过抗雌激素治疗或已停用一年以上者， 绝经后芳香化酶抑制剂或TAM 绝经前去势，随后遵循绝经后内分泌治疗原则绝经的定义 目前尚不统一，一般是指月经永久性终止，也用于描述乳腺癌治疗过程中卵巢合成的雌激素持续性减少。关于绝经有几条明确的定义： 1、双侧卵巢切除术后； 2、年龄60岁； 3、年龄60岁，停经12个月，没有接受化疗、他莫昔芬、托瑞米芬或抑制卵巢功能治疗，且FSH及雌二醇水平在绝经后的范围内； 4、年龄5%） 2、胸正侧位片 3、痰细胞学检查 4、纤维支气管镜检查 5、针吸细胞学检查对于肺部的病变，经常规的痰细胞学或纤维支气管镜等非创伤性检查仍不能确诊的病例，可考虑行经胸针吸细胞学或组织学检查（Transthoracic needle aspiration，TTNA）。 6、术中快速冰冻切片检查肺部孤立的结节性病变，如果没有手术禁忌证，应选择胸腔镜下楔形切除术或剖胸探查术术中快速冰冻切片检查，诊断与治疗同步进行。直径3cm，位于肺外周的结节性病变称为肺部孤立的结节民生病变（solitary pulmonary nodule，SPN）。 7、怀疑为转移的结节穿刺活检怀疑转移的体表淋巴结或皮下结节，如果不能切除活检的，应先行细针穿刺细胞学检查而不要做部分切取的组织学检查。【分期诊断应进行的检查】 1、肺、上腹部及双侧肾上腺CT 2、骨扫描：血钙、碱性磷酸酶增高或有骨痛症状 3、头部MRI（II期非磷癌，III/IV期） 4、PET 5、纵隔镜（除周围型T1，N0为2B）【化疗前评估】 1、病理回顾 2、疾病分期 3、PS评分 4、体重减轻（6个月内体重下降5%） 5、肿瘤标志物：CA199，CA125，CEA 6、血常规、血沉、CRP、血生化、电解质、碱性磷酸酶【治疗】一、非小细胞肺癌（NSCLC）的分期综合治疗原则（一）StageI，StageIIA，IIB（T2，N1） NSCLC的治疗 1、首选手术； 2、IA：切缘阴性，观察或存在高危因素者给予辅助化疗； 高危因素：分化差，血管浸润，切缘小于2厘米 切缘阳性：推荐再手术，不愿手术化疗或化放疗 3、IB：切缘阴性，观察或化疗。 CALGB 9633 ：不在证明对IB期患者辅助化疗有生存的益处，所以IB的患者可观察或化疗，但由于3年DFS （79% VS 70%，P=0.045）提高仍支持化疗，尤其是肿瘤直径大于4 cm的患者。 切缘阳性：推荐再手术，不愿手术化疗或化放疗 4、IIA/IIB（T1-2，N1）： 切缘阴性：无不利因素化疗 有不利因素化疗或化放疗化疗 不利因素： 不适当的纵隔淋巴结清扫 淋巴结胞膜外播散 多个阳性肺门淋巴结 靠近切缘（2cm内） 切缘阳性：再手术化疗或化放疗化疗 5、StageIIIA（T1-2，N2）：偶然性IIIA（指术前评价无N2，术后病理证实） 切缘阴性：化疗或化放疗化疗 切缘阳性：化放疗化疗 6、不宜或不愿手术治疗的I期肺癌，推荐单独的放射治疗。 注：术后放疗在1-2化疗周期后进行。（二）StageIIB（T3，N0），III期NSCLC的治疗策略 StageIIB（T3，NO），StageIIIA（T3，N1） StageIIB（T3，NO）有两种情况；肺上沟 胸壁、近端气管或纵隔 肺上沟（T3-4，N0-1）： 可切除：同步化放疗手术化疗 有可能切除：同步化放疗再评价可切除手术化疗 不可切除：根治性放疗化疗 不可切除：根治性同步化放疗StageIIIA（T1-2，N2）切缘阳性再手术+化疗 或化放疗+化疗胸壁，近端气管或纵隔（T3，N0-1）手术同步化放疗化疗放疗首选手术切缘阴性-化疗Stage IIIB： 可切除诱导化疗RTOr根治性同步放化疗根治性同步化放疗手术化疗放疗无进展T1-2N2N2放疗化疗进展疗效非常好考虑手术切除T3，N2注：新辅助化疗一般术前以2-3个周期为宜，手术可在化疗后20天进行，手术方式强调肺叶切除加规范的系统淋巴结清扫。 新辅助治疗采取同期放化疗时，2-3周期化疗和40Gy放疗后重新进行手术切除性的评价，如果可切除病例则行手术切除，如果不可切除则继续放化疗。不可切除： Stage IIIB：Stage IIIB：T4 胸水、心包积液找到癌细胞，新的分类为M1，其治疗为局部治疗全身化疗（三）IV期NSCLC的治疗策略 孤立性转移IV期肺癌的治疗 （1）孤立性脑转移而肺部病变又为可切除的非小细胞肺癌，脑部病变可手术切除或采用立体定向放射治疗，胸部原发病变则按分期治疗原则进行。 （2）孤立性肾上腺转移而肺部病变又为可切除的非小细胞肺癌，肾上腺病变可考虑手术切除，胸部原发病变则按分期治疗原则进行。 （3）对侧肺或同侧肺其他肺叶的孤立结节，可分别按两个原发瘤各自的分期进行治疗。有关这方面的资料极少，估计长期生存率在1015。 多转移灶的IV期肺癌的治疗 （1）功能状态评分为PS=01的IV期非小细胞肺癌，应尽早开始全身化疗。 （2）每化疗2个周期应评价肿瘤反应，如肿瘤缓解或稳定可继续化疗，总疗程以46周期为宜。 （3）化疗期间疗效评价如疾病进展，但PS评分仍为0-1者，可考虑多西紫杉醇或培美曲塞单药二线治疗。 （4）化疗失败的NSCLC推荐Iressa或Tarceva二线或三线治疗。 （5）PS2 的IV期NSCLC给予最佳支持治疗。二、肺癌的化学治疗（一）辅助化疗 概念：是完全切除术后的化疗，目的减少微转移提高生存率，特别是无瘤生存率。 化疗开始时间：术后一个月内，如果超过了肿瘤倍增时间（TD）则丧失了控制转移的目的。鳞癌TD92天，腺癌TD168天，腺癌易循淋巴道或血运转移。专家共识： （1）对完全性切除术后的NSCLC，应给予含铂的两药方案术后辅助化疗。 （2）IA期、支气管肺泡癌、全肺切除、PS2、有手术并发症致术后恢复慢和不适于使用铂类药物的患者不宜进行术后辅助化疗。 （3）辅助化疗以4个疗程为宜。化疗方案 1、NP： 长春瑞宾25mg/m2d1、8 顺铂7580mg/m2d1 21天1疗程4 2、EP： VP16100mg/m2d13 顺铂80mg/m2d1 21天1疗程4 3、PC： 紫杉醇135-175mg/m2d1 卡铂AUC6d1 21天1疗程4 注释：以上所列方案均来自公布的随机对照试验，其他含顺铂的方案（顺铂/吉西他滨，顺铂/紫杉醇，顺铂/多西紫杉）也可以考虑。对于顺铂毒性限制的特定病人，卡铂的方案也可以考虑。如果患者不能耐受含有铂类的方案，可以考虑其他不含铂类的方案。（二）姑息性化疗概念：用于晚期肺癌（进展型或远处转移疾病）的化疗，其目的延迟疾病的进展，减少患者的症状，提高生存质量，延长存活时间。专家共识： 1、各种不同的基线（分期、体重减轻、PS评分、性别）可决定预后，预期生存率。 2、以铂类为基础的化疗与支持治疗相比，延长了生存期，改善了临床症状，并且提高了生活质量。 3、三代新药与铂类的联合总体反应率（25-35%）、疾病进展时间（4-6个月）、中位生存期（8-10个月）、1年生存率（30-40%）、2年生存率（10-15%）进入一个平台期。 4、新药与铂类组成的联合方案疗效相似。 5、老年患者可给予适当的治疗。 6、PS评分3-4的任何年龄的患者都不会从细胞毒性药物的治疗中获益。 化疗方案 一线方案 1、Paclitaxel-Carbo-Avastin：q 3 weeks 6 cycle Paclitaxel 200mg/m2 d1 CBP AUC=6 d1 q3weeks Avastin 15mg/m2 d1 6周期后单用Avastin至疾病进展。首个证实对此类患者一线治疗中位生存期可超过12个月的III期研究 目前正进行GPAvastin的临床试验。Avastin7.5mg/m2同样有效 2、GP/C GEM（健择） 1.0g/m2 d1、8 ivdrip DDP 75mg/m2 d1或d1-2分两次给药 or Carboplatin AUC 5.0 d1每3周重复 3、TP/DP：PTX 135-175 mg/m2d1 DDP 75mg/m2 d1或d1-2分两次给药 Or Carboplatin AUC 5.0-6.0 d1 每3周重复 4、DP： DOC65mg/m2d1 DDP 75mg/m2 d1或d1-2分两次给药 每3周重复5GT GEM（健择） 1.0g/m2 d1、8，ivdrip TAT（泰索帝） 6075 mg/m2d1 ivdrip（1小时滴入，用药前预处理）每3周重复。 6、NG NVB 30 mg/m2d1、8 ivdrip GEM（健择） 1.0g/m2 d1、8 ivdrip 每3周重复 GC中位疾病进展时间优于PC（4.2 vs 3.4），但治疗相关并发症高，依从性差（27% vs 15%）. 临床试验： 恩度联合化疗治疗NSCLC的IV期临床研究 恩度注射液：7.5mg/m2，加入0.9%生理盐水250ml，静脉滴注3-4h，每