执业医师外科复习指导- 乳房疾病.doc

百达医学网免费倾心提供 第十三单元乳房疾病一、乳房检查（一）乳房视诊的主要内容及意义（1）双乳是否对称，有无局限性隆起，如果存在提示有病变存在；有无局限性凹陷，即酒窝征，如果出现则提示癌肿或脂肪坏死累及Cooper韧带；有无浅静脉扩张，如果存在是单侧的，多为恶性肿瘤的征象，若为双侧则多因妊娠、哺乳或颈根部静脉受压引起。（2）乳头：正常乳头应对称，指向前方并略向下。高低不一，偏向一侧常因癌肿所致。乳头内陷应区分是先天性还是癌肿性。乳头皲裂可因婴儿咬破或强力吸吮出现，若同时合并炎性渗出应警惕湿疹样癌。（3）乳房皮肤：红、肿、热、痛多因炎症引起，大范围发红充血伴水肿应警惕炎性乳癌。注意有无桔皮样变，此为癌肿侵及浅淋巴管堵塞的结果。（二）乳房扪诊的方法1.病人取坐位或卧位，检查者应在病人侧面，手指并拢用掌面扪。2.可用左手托乳房，右手扪乳房。3.检查顺序为乳房外上（包括角状突出）、外下、内下、内上、中央（乳头、乳晕）各区，最后扪查区域淋巴结。注意不要用手抓捏乳房。4.扪诊腋窝的正确方法：（以检查左侧为例）面对病人，将其左上肢放松置于检查者左前臂上，以右手指掌面轻而稳的滑动检查腋顶、胸壁、胸大肌旁。5.腋窝淋巴结的分组：中央组、胸肌组、肩胛下组和锁骨下组。6.乳头溢液的病因（1）血性溢液多见于乳管内乳头状瘤，少数见于导管内癌；（2）棕褐色溢液多见于乳管内乳头状瘤或乳腺囊性增生病，偶见于乳腺癌；（3）黄色或黄绿色溢液常见于乳腺囊性增生病，偶尔见于乳腺癌；（4）浆液性无色溢液可见于乳腺囊性增生病、早期妊娠或正常月经期；（5）乳样溢液多见于停止哺乳后，如合并闭经，常提示垂体腺功能亢进；（6）服用雌激素、避孕药可导致双侧乳腺行经前浆液性溢液。乳头溢液应常规涂片行细胞学检查。真题10中年妇女乳头鲜红色血性溢液应首先考虑(2001，2003)A乳管内乳头状瘤B乳腺囊性增生症C乳腺纤维腺瘤D乳腺导管扩张症E乳腺癌答案：A(2001，2003)真题15.中年妇女乳头血性溢液应首先考虑A.乳管内乳头状瘤B.乳腺囊性增生症C.乳腺纤维腺瘤D.炎性乳癌E.乳腺硬癌答案：A【ZL】11乳头血性溢液，最可能的原因是CA乳腺导管扩张 B乳腺囊性增生 C导管内乳头状瘤D乳腺纤维腺瘤E乳腺癌常用的乳房特殊检查方法（1）乳房X线检查：钼靶X线摄影；干板静电摄影：具有“边缘增强效应”而产生明显浮雕感，影像对比性强。以上两种方法当前广泛应用于普查工作；导管内造影术。（2）其他物理检查：近红外线扫描；B超；液晶温度乳房图像；CT；MRI。（3）活组织病理检查：确定肿块性质的最可靠方法，包括肿块整块切除送病理和细针吸取活组织细胞学检查。真题7乳房干板静电摄影技术最重要的优点是(2002)A血管影特别清晰B肿块边缘更为清晰C钙化影更为清晰D乳房腺叶更为清晰E乳管影更为清晰答案：B(2002)目前确定乳腺肿块性质最可靠的方法是（答案：E）A.X线检查B.B超C.近红外线扫描D.液晶热图像E.活组织病理检查 【ZL】4目前确定乳腺肿块性质最可靠的方法是 EAX线检查B.B超C.近红外线扫描D液晶热图像E.活组织病理检查二、急性乳腺炎（一）病因1.全身抗感染能力下降；2.乳汁淤积。 其原因有：乳头发育不良；乳汁过多或婴儿吸乳少；乳管不通畅。3.细菌入侵：金黄色葡萄球菌为主要致病菌。其乳汁淤积与细菌入侵两者是急性乳腺炎的重要病因。真题6急性乳腺炎的病因不包括(2002,2003)A乳头内陷B乳汁过多C乳管不通D乳房淋巴管阻塞E婴儿吸乳少答案：D(2002,2003)【ZL】3.急性乳腺炎最常见的致病菌是EA.溶血性链球菌 B.肺炎球菌 C.白色葡萄球菌D.厌氧菌 E.金黄色葡萄球菌协和习题13急性乳房炎的重要病因是A全身和局部抵抗力下降B乳汁淤积加细菌人侵C乳腺组织发育不良D哺乳次数增多E乳腺分泌障碍l3答案；B（二）临床表现1.早期：肿胀疼痛。皮肤红热并有压痛硬块，伴发热、乏力等。2.进展期：上述症状加重，疼痛呈搏动性，患侧腋窝淋巴结肿大，压痛，出现寒战、高热、脉率加快、白细胞计数增高。3.后期：脓肿形成，穿刺可抽出脓液，脓肿若自行破溃，严重者可并发败血症。协和习题5急性乳房炎的首发症状为A局部硬块B发热C搏动性疼痛D患侧腋窝淋巴结肿大E乳房肿胀疼痛答案；E协和习题19一哺乳患者，右乳内发现4cm大硬块，疼痛已两天，多为A乳癌B炎性乳癌C急性乳房炎D肉瘤E乳房囊性增生病答案；C治疗原则及切开引流的注意事项：1.抬高乳房，患侧暂停哺乳并促使乳汁通畅排出，必要时终止乳汁分泌。2.抗感染治疗，局部热敷。3.脓肿形成后应及时切开引流，应注意：选取轮辐方向放射状、边缘或乳晕处弧形切口，以免损伤乳管；波动不明显者，应先在压痛最明显处做穿刺定位；切开后应用手指将各脓腔隔膜相互打通；在脓腔最低处另加切口做对口引流。4.中医中药治疗。真题5乳房表浅脓肿切开引流，最佳切口应选择为(2002)A轮辐状切口B横切口C“十”字切口D“十十”切口E竖切口答案：A(2002)【ZL】1.乳房脓肿临床治疗的主要方法是EA.应用足量抗生素 B.局部理疗 C.乳罩托起乳房D.停止哺乳 E.切开引流协和习题6急性乳房炎脓肿形成后的主要治疗措施；A全身应用抗生素B局部热敷，理疗C局部注射抗生素D促使乳汁排出通畅E切开排脓答案；E协和习题16急性乳房炎脓肿形成后的主要治疗方法是A应用广谱抗生素B促使乳汁通畅排出C局部注射抗生素D切开引流E局部热敷答案；D 三、乳腺囊性增生病 （一）概述乳腺囊性增生症也称慢性囊性乳腺病（简称乳腺病）/乳腺小叶增生。是女性多发病之一，常见于2540岁。基本病理改变是乳腺间质的良性增生，也可为腺管内上皮的乳头样增生，伴乳管囊性扩张或腺管周围囊肿形成。（二）临床特点 1.乳房胀痛和乳房肿块：是乳腺囊性增生病的突出表现。胀痛的特点是程度不一，具有周期性，即月经前期症状加重，月经过后缓解。肿块常为多发性，呈结节状或条索状，大小不一，质韧而不硬，与周围组织的分界不清楚，但相互无粘连，可被推动。肿块在月经过后有所缩小，且腋下淋巴结无肿大。胀痛和肿块可限于一侧，也可见于双侧，可为局限性也可为整个乳房。2.另一特点是病程长，发展慢，有时伴有乳头溢液，多为黄绿色、无色浆液或棕色血性。本病有时与乳癌混淆，伴有上皮不典型增生者有发生恶变可能（约2%3%）。真题3女性，26岁，双侧乳房周期性胀痛3年，并可触及不规则包块，伴有触痛，月经过后疼痛缓解，包块略缩小，考虑可能是A乳腺癌B乳腺炎C乳腺纤维瘤D乳腺囊性增生病E乳管内乳头状瘤答案：D试题点评：据年轻女性，与月经周期有关的乳房胀痛考虑为D。协和习题7关于乳腺囊性增生病，下述哪项是错误的A与内分泌功能失调有关B 2540岁妇女多见C常见于两侧乳房D可以发生癌变E基本病变是乳腺腺泡的增生7答案；E 协和习题14随月经周期疼痛的乳腺肿块可能是A乳腺癌B导管内乳头状瘤C乳房囊性增生病D乳腺纤维腺瘤E乳房脂肪坏死l4答案；C （三）处理1.教病人学会自查，在每次月经刚结束时进行；2.对怀疑有乳癌者，嘱病人每隔23个月到医院复查，必要时行组织活检或穿刺细胞学检查；3.耐心解释，密切随访，解除病人顾虑，不致漏诊乳癌；4.主要治疗方法有内分泌治疗、碘化钾、中药及对症处理。 协和习题11乳腺囊性增生病的处理是A药物治疗B放射治疗C肾上腺皮质激素治疗D全乳腺切除E增生部位局部切除术11答案；A 四、乳房纤维腺瘤（一）临床特点与雌激素作用活跃有密切关系，好发年龄在性功能旺盛时间（1825岁）。好发于乳房外上象限，75%为单发，少数为多发（同时或不同时），无明显自觉症状，包块增大慢、质坚韧（弹性硬）、边界清楚、易推动、表面光滑，月经周期对肿块大小无影响。真题22女性，30岁，左乳外上象限肿块2 cm2 cm大小，质如硬橡皮球，肿块表面光滑，活动，其诊断可能是A乳腺皮下脂肪瘤B乳房纤维腺瘤C皮脂腺囊肿D叶状囊肉瘤E神经纤维瘤答案:B试题点评：年轻女性，乳腺肿物光滑，活动，质硬为纤维腺瘤的典型表现。协和习题1826岁女性，左乳房外上象限内3cm圆形光滑肿块已8个月，质韧，活动佳，可能为A早期乳癌B纤维腺瘤C柏哲乳头病D乳房囊性增生病E结核l8答案；B 协和习题2420岁，女，乳房肿块，边缘清晰活动度大，生长缓慢，无压痛，应诊断为A乳管内乳头状瘤B乳腺结核C乳腺炎性肿块D乳腺纤维性腺瘤E乳腺囊性增生病24答案；D（二）处理完整切除送病理检查。(56题共用备选答案)A.乳房癌 B.乳房纤维腺瘤 C.乳房囊性增生病D.乳管内乳头状瘤 E.乳房肉瘤【ZL】5女，32岁，主诉右乳房胀痛，与月经周期有关，检查乳房有多个结节状肿块，边界不清，可推动，诊断首先考虑C【ZL】6女，25岁，右乳房外上象限有一肿块，3 cm3 cm，质韧、光滑、边界清楚，易推动，诊断首先考虑B五、乳癌（一）临床表现1.最多见于乳房外上象限（45%50%），其次是乳头、乳晕（16%20%）、内上象限（13%16%）。乳房皮下淋巴管被癌细胞堵塞真题2乳房发生乳腺癌最常见的部位为 A乳头部位 B内上象限 C外上象限 D内下象限 E外下象限答案：C【ZL】2.乳癌最多发的部位在乳房的AA.外上象限 B.内上象限 C.外下象限D.内下象限 E.乳晕区真题13.根据乳腺癌在不同部位发生率的多少，扪诊时最需要注意的是乳腺的(2004)A内上象限B内下象限C外下象限D外上象限E中央区答案：D(2004) 协和习题2乳癌最常见的部位是指乳房的A内上象限B外上象限C内下象限D外下象限E乳晕区2答案；B 2.早期表现：无痛、单发小肿块。质硬、不光滑、与周围界限不清楚、活动度小，腋窝无或有散在的小的淋巴结。协和习题3乳癌最早表现为A乳房多发肿块B、乳房疼痛C乳房单发小肿块D皮肤呈“桔皮样”改变E乳头内陷答案；C3.进展期：酒窝征：累及Cooper韧带（乳房悬韧带/耻骨梳韧带） ，可使其缩短而致肿瘤表面皮肤凹陷桔皮征：皮下淋巴管被癌细胞阻塞，引起淋巴回流障碍，出现真皮水肿。乳头扁平回缩塌陷：临近乳头或乳晕的癌肿因侵入乳管使其缩短，可把乳头牵向癌肿一侧。真题1乳腺癌侵犯乳房悬韧带(Cooper韧带)后，引起相应的皮肤改变是A桔皮样变B乳头内陷C表面皮肤凹陷D. 局部水肿E铠甲状胸壁答案：C真题11乳腺癌来源于(2003)A小叶间质B乳腺囊肿C导管内乳头状瘤D乳腺导管上皮及腺泡上皮E乳腺纤维腺瘤答案：D (2003) 乳腺由腺叶构成，腺叶分为腺小叶和导管，腺小叶是乳腺的基本单位，分为腺泡和小乳管。乳癌按来源不同分为小叶癌和导管癌。协和习题8下列哪项是乳癌出现表面桔皮征的机制A乳房皮下淋巴管被癌细胞堵塞B癌肿侵入乳管使其收缩C癌肿侵犯Cooper韧带使其收缩D癌细胞浸润大片皮肤E以上都不是8答案；A 协和习题12下列哪项不是乳癌的临床表现A肿块生长速度较快B癌块表面皮肤凹陷C肿块表面光滑，活动度良好D桔皮样外观E最早表现为无痛，单发小肿块l2答案；C （二）临床表现1.晚期：癌肿固定，大片皮肤出现坚硬结节并融合成铠甲状，有的破溃形成伴恶臭出血的溃疡或呈菜花状翻出。患侧上肢水肿、锁骨上淋巴结肿大、质硬。或出现肺、肝、骨转移症状。2.特殊形式乳癌（1）炎性乳癌：多见年轻、妊娠期、哺乳期女性，恶性程度较高，病情进展快，整个乳房增大、红肿、充血、水肿、发热、质硬而无明显肿块，常累及对侧乳房；且预后最差。 （2）湿疹样癌（Paget病）：恶性程度低，发展慢。初发症状是乳头刺痒、灼痛，随后出现慢性湿疹性病变，乳头乳晕的皮肤发红、糜烂、潮湿，有时覆盖着黄褐色的鳞屑样痂皮病变。继续发展则乳头内陷、破损。真题8恶性程度最高的乳癌类型是(2002)A浸润性导管癌B浸润性小叶癌C湿疹样癌D炎性乳癌E髓样癌答案：D(2002)真题9女性，46岁，左乳头刺痒，伴乳晕发红、糜烂3个月，查体：双侧腋窝无肿大淋巴结，乳头分泌物涂片细胞学检查见癌细胞，该病人癌变的类型是(2002)A乳头湿疹样癌B髓样癌C鳞状细胞癌D粘液细胞癌E大汗腺样癌答案：A(2002)解析：患者乳头分泌物涂片细胞学检查见癌细胞可确定为乳癌，乳头刺痒，伴乳晕发红、糜烂可确定为A。真题12女性，38岁，左乳房无痛性肿物2个月余，查体：左乳外上象限有一1.5 cm1.0 cm1.0 cm肿块，表面不光滑，界限不清，活动度尚可。明确性质最确切的检查是(2001，2003)ACTB乳腺B超C钼靶X线检查D红外线扫描E肿物完整切除病理检查答案：E(2001，2003)解析：确诊断乳癌最准确的检查方法为病理。真题20乳房Paget病是指(2005)A乳头湿疹样乳腺癌B炎性乳腺癌C浆细胞性乳腺炎D乳腺结核病E男性乳房肥大症答案:A(2005)协和习题15预后最差的乳癌局部表现是A乳头湿疹样表现B乳房皮肤急性炎症表现C乳房皮肤桔皮样表现D乳房皮肤局限凹陷E乳头牵缩l5答案；B协和习题22中老年妇女，一侧乳房内单一无症状包块，对侧阴性，最可能的诊断是A乳房囊性增生病B纤维腺瘤C乳房结核D乳癌E积乳囊肿22答案；D协和习题26患者，女，49岁，发现右乳外上象限肿块，无痛单发，最常见的疾病是A纤维腺瘤B乳腺癌C乳管内乳头状瘤D乳腺结核E乳腺炎26答案；B【A3型题】共用题干(2829题)女性55岁，发现右乳腺肿物1周，查右乳外上象限肿物l.5cm X l.Ocm，质硬，活动度小协和习题28如想确定肿物性质最可靠的方法是A针吸细胞学B钼靶X线C B超D同位素扫描E活组织冰冻切片28答案；E协和习题29最可能的诊断是A乳腺癌B乳腺囊性增生病C乳腺纤维腺病D乳腺结核E乳腺炎29答案；A（三）临床分期1998年修订的方案已纳入我国卫生部编订的乳癌诊治规范，其内容是：TT0：原发癌瘤未查出Tis：原位癌（非浸润性癌及未查到肿块的乳头湿疹样癌）T1：癌瘤长径2cmT2：癌瘤长径2cm，5cmT3：癌瘤长径5cm，炎性乳癌亦属之T4：癌瘤大小不计，但侵及皮肤或胸壁（肋骨、肋间肌、前锯肌）NN0：同侧腋窝无肿大淋巴结N1：同侧腋窝有肿大淋巴结，尚可推动N2：同侧腋窝肿大淋巴结彼此融合，或与周围组织相连N3：有同侧胸骨旁淋巴结转移MM0：无远处转移M1：有锁骨上淋巴结转移或远处转移根据以上情况进行组合，可把乳癌分为以下各期：0期：TisN0M0；期：T1N0M0；期：T01N1M0，T2N01M0，T3N0M0；期：T02N2M0，T3N12M0，T4任何NM0，任何TN3M0；期：包括M1的任何TN上述分期还应结合术后淋巴结病理切片结果进行校正。尽早施行手术，并辅以化学抗癌药物、放射、内分泌、免疫等措施的综合治疗。 了解：直径 淋巴结i 5 N0iii N1iii T4或 N2或N3 iv M1协和习题17女性，右乳房内肿块4cm3cm，皮肤略回缩，基底不固定，右腋下有2，5cm15cm活动的淋巴结两个，质硬，病理证实为乳癌腋淋巴结转移，按国际标准，应属于A T2 N1 M0B Tl N1 M0C T3 N2 M0D T2 N2 M0E I2 N2 Mll7答案；A 协和习题2340岁女性，右乳房内上象限有4cm45cm肿块，皮肤略回缩，基底不固定，腋下触及25cm15cm和2Ocmxl5cm淋巴结两个，质硬，尚活动，细胞学检查为硬癌，你认为病情应属于哪一期A第一期B第二期C第三期D第四期E第二期与第三期之间23答案；B共用题干(3031题)女性，50岁，右乳外上象限肿物，15cm X 15cm，质硬，活动差，腋淋巴结未触及协和习题30假设诊断为乳腺癌应为哪期A T2 N1 M0B Tl Nl M0C Tl N0 M0D T2 N0 M0E Tl N2 M030答案；C协和习题31应如何治疗A病灶切除术B乳癌根治术C局部放疗D生物治疗E化疗31答案；B（四）手术治疗1.、期乳癌病人多采用或术后辅以放疗的原发癌局部切除或局部广泛切除改良根治术；2.、期病人根据病情多行根治术或姑息切除术；3.扩大根治术适用于疑有胸骨旁淋巴结转移的内侧象限乳癌。经典Halsted乳腺癌根治术：乳房、胸大小肌、腋窝及锁骨下淋巴结的整块切除。改良根治：保留胸大肌或胸大小肌扩大根治：廓清胸骨旁淋巴结 真题4乳癌患者，发现同侧腋下及胸骨旁有淋巴结转移，但一般情况尚可，宜行A乳癌扩大根治术B单纯乳房切除术C乳癌根治术D改良根治术E放疗加化疗答案：A解析：乳癌扩大根治术可清除同侧腋下及胸骨旁的淋巴结。(1618题共用题干) 女，38岁，已婚，右乳外上象限可触及一直径3 cm包块，同侧腋窝触到肿大淋巴结，其他器官系统未见异常真题16.在询问病史时，对诊断帮助最小的是A.家族中有乳癌病史B.EB病毒感染史C.结婚年龄D.生育史E.月经史答案：B真题17.若体检结果为T2N1M0，按TNM分期法应属于A.0期B.期C.期D.期E.期答案：C真题18.术后病理诊断乳腺导管浸润癌伴同侧腋窝淋巴结转移，将行粒子加速器治疗，预期疗效属于A.高度敏感B.中度敏感C.低度敏感D.不敏感E.可能使病情加重答案：B乳腺癌属于放疗中度敏感。真题19腋窝II组淋巴结位于(2005)A胸大肌外侧 B胸小肌外侧C胸大、小肌间 D胸小肌后E胸小肌内侧答案:D(2005)协和习题21乳癌直径4cm腋下扪及3个淋巴结，其治疗原则是A乳腺单纯切除B单纯切除+放疗C仅用化疗D单纯切除+化疗E乳癌根治术21答案；E 化学药物治疗1.目前主张术前术后均应用化疗，即所谓的“三明治”疗法，尤其强调术前化疗，它可以降低肿瘤分期，提高肿瘤切除率，缩小手术范围，减少术中癌细胞扩散，还可作为一种体内的肿瘤药敏试验，有助于术后敏感化疗药物的选择。2.化疗一般采用CMF（环磷酰胺、甲氨蝶呤、氟尿嘧啶）方案、CAF（环磷酰胺、阿霉素、氟尿嘧啶）方案、ACMF（阿霉素、环磷酰胺、氨甲蝶呤、 氟尿嘧啶）方案和MFO（丝裂霉素、氟尿嘧啶、长春新碱）方案等。新一代的化疗药物有希罗达、紫杉醇类。 真题21乳腺癌CMF化疗方案的药物是A长春新碱、甲氨蝶呤、氟尿嘧啶B环磷酰胺、阿霉素、氟尿嘧啶C环磷酰胺、甲氨蝶呤、氟尿嘧啶D长春新碱、阿霉素、氟尿嘧啶E长春新碱、环磷酰胺、氟尿嘧啶答案:C(2325题共用题干)女性，40岁，左乳房外上象限4 cm3 cm肿块，距乳头距离5 cm，可推动，但是病人双手叉腰时肿块活动度明显受限，左腋窝未扪及肿大淋巴结。真题23该病人最佳的定性诊断方法是A粗针穿刺活检B钼靶X线摄片C切取活检D近红外线扫描E细针穿刺细胞学检查答案:E试题点评：确诊肿块性质的最佳方法为病理，粗针穿刺可造成医源性的肿瘤转移，因此应选E。真题24该病人若确诊为乳腺癌，手术方式应选择A乳腺癌根治术B乳腺癌扩大根治术C保留胸大、小肌的乳腺癌改良根治术D保留胸大肌，切除胸小肌的乳腺癌改良根治术E保留乳房的乳腺癌切除术答案:A试题点评：根据患者的临床查体所见，肿瘤已侵犯胸大肌，因此应切除胸大肌。真题25术后选择CMF方案辅助化疗，应使用的周期数是A2B6C10D14E18答案:B