彭光洲肛周脓肿、内痔、肛乳头肥大.doc

南京肛泰中医院姓 名彭光洲 病 区 肛肠科 床 号 21 病 案 号201100107入 院 记 录- 6 -姓名:彭光洲 职业：自由性别:男 工作单位：不详年龄:45岁 住址：江苏省南京市建邺区婚姻状况:已婚 病史陈述者：患者本人出生地:江苏省 可靠程度：可靠民族:汉族 入院日期：2011-11-01发病节气:霜降 记录日期：2011-11-01主诉：肛周肿痛一月余。现病史 ：患者近一月无明显诱因出现肛周红肿疼痛，排便时肛门坠胀感明显，流少量脓水，未经系统检查及治疗。近几天上述症状明显加重，患者为求进一步诊治，今日就诊我院门诊，并以“肛周脓肿、内痔、肛乳头肥大”收住入院。现症见：肛周红肿疼痛，肛门坠胀，流少量脓水。发病以来，患者无恶寒发热，无腹痛腹泻，无胸闷气急，大便正常，日一次，小便正常，胃纳可，睡眠好。既往史：既往体健，否认各种传染病史，无药物及食物过敏史。个人史：生于原籍，无外地久居史，无疫区接触史，无特殊不良嗜好。婚育史：适龄结婚，配偶及孩子体健。家族史：否认高血压、血友病等家族遗传病史。 体 格 检 查T 36.4 P 70次/分 R 18次/分 Bp120/75mmHg中年男性，神志清楚，表情痛苦，发育正常，营养中等，自动体位，步入病房，查体合作，对答切题。全身皮肤、粘膜未见黄染及发绀。浅表淋巴结未触及肿大。颈静脉未见怒张。头颅未见畸形，五官形态正常。巩膜未见黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反应灵敏。耳廓无畸形，鼻外观正常。口唇未见发绀。颈软，气管居中，甲状腺未及肿大。胸廓对称无畸形，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。心界不大，心率70次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理杂音。腹部平软，未触及包块，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及。脊柱、四肢及关节无畸形，双下肢无水肿。肛门检查见专科情况。神经系统未查。舌质红，苔黄腻，脉滑数。 专 科 检 查（截石位）视诊:肛门外观尚平整；指诊：肛管1点处距肛缘3cm一包块，约32cm大小，压痛明显，有一条索状向6点处延伸，齿线6点处可及凹陷；肛门镜检查：可见齿线上3、7点隆起粘膜及肛乳头。 实 验 室 及 器 械 检 查（2011.11.01本院）辅助检查：1.电子肛门镜检查报告示：肛周脓肿、内痔、肛乳头肥大；2.心电图检查未见明显异常3.血常规：WBC:6.1109/L RBC:4.591012/L HGB:146g/L PLT:218109/L 4.凝血两项：PT:12.4 S APTT:37.9 S 初步诊断： 中医诊断：肛周脓肿证型：湿热下注西医诊断：肛周脓肿、内痔、肛乳头肥大住院医师：入院诊断：中医诊断：肛周脓肿证型：湿热下注西医诊断：肛周脓肿、内痔、肛乳头肥大住院医师：主治医师：病 程 记 录2011-11-01 08：25患者彭光洲，男，45岁， 以“肛周肿痛一月余”之主诉，门诊以“肛周脓肿、内痔、肛乳头肥大”收住入院。患者近一月无明显诱因出现肛周红肿疼痛，排便时肛门坠胀感明显，流少量脓水，未经系统检查及治疗。近几天上述症状明显加重，患者为求进一步诊治，今日就诊我院门诊，并以“肛周脓肿、内痔、肛乳头肥大”收住入院。现症见：肛周红肿疼痛，肛门坠胀，流少量脓水。发病以来，患者无恶寒发热，无腹痛腹泻，无胸闷气急，大便正常，日一次，小便正常，胃纳可，睡眠好。既往体健，否认各种传染病史，无药物及食物过敏史。查体T 36.4 P 70次/分 R 18次/分 Bp120/75mmHg中年男性，神志清楚，表情痛苦，发育正常，营养中等，自动体位，步入病房，查体合作，对答切题。全身皮肤、粘膜未见黄染及发绀。浅表淋巴结未触及肿大。颈静脉未见怒张。头颅未见畸形，五官形态正常。巩膜未见黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反应灵敏。耳廓无畸形，鼻外观正常。口唇未见发绀。颈软，气管居中，甲状腺未及肿大。胸廓对称无畸形，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。心界不大，心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理杂音。腹部平软，未触及包块，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及。脊柱、四肢及关节无畸形，双下肢无水肿。肛门检查见专科情况。外生殖器未查，生理反射存在。病理征未引出。舌质红，苔黄腻，脉滑数。 专科情况（截石位）视诊:肛门外观尚平整；指诊：肛管1点处距肛缘3cm一包块，约32cm大小，压痛明显，有一条索状向6点处延伸，齿线6点处可及凹陷；肛门镜检查：可见齿线上3、7点隆起粘膜及肛乳头。辅助检查：1.电子肛门镜检查报告示：肛周脓肿、内痔、肛乳头肥大； 2.心电图检查未见明显异常3.血常规：WBC:6.1109/L RBC:4.591012/L HGB:146g/L PLT:218109/L 4.凝血两项：PT:12.4 S APTT:37.9 S中医辩病辨证及鉴别诊断：患者以“肛周肿痛一月余”入院，结合专科检查，中医当诊断为“肛周脓肿”。患者素体脾胃虚弱，因饮食辛辣致湿热内生，湿热下注肛门则形成“脓肿”，故见肛门坠胀，流少量脓水；湿热之邪流注肠道，气血瘀滞，经络不通故肛周痛；舌红，苔薄黄，脉弦滑均为湿热之征。本病鉴别与锁肛痔，后者以粪便中混有脓血、黏液、腐臭的分泌物，便意频数，里急后重为主要症状，晚期大便变细。二者不难鉴别。西医诊断依据西医鉴别诊断：1、患者以“肛周肿痛一月余”入院。2、专科检查（截石位）视诊:肛门外观尚平整；指诊：肛管1点处距肛缘3cm一包块，约32cm大小，压痛明显，有一条索状向6点处延伸，齿线6点处可及凹陷；肛门镜检查：可见齿线上3、7点隆起粘膜及肛乳头。电子肛肠镜检查报告示肛周脓肿、内痔、肛乳头肥大；本病应与混合痔相鉴别：混合痔是指同一方位的内外痔静脉丛曲张，相互沟通吻合，使内痔部分和外痔部分形成一整体者，于本病有根本不同，可以排除。初步诊断：中医诊断：肛周脓肿（湿热下注）；西医诊断：肛周脓肿、内痔、肛乳头肥大诊疗计划：1、肛肠科护理常规，二级护理，禁食；2、完善术前相关检查，排除手术禁忌症，做好术前各项准备工作，拟行手术治疗；3、术后予以抗炎、止血、专科换药及物理治疗；4、健康宣教，注意饮食调养，保持乐观情绪。医师签名：2011-11-01 08:30 单主任医师查房记录主任医师查房，听取经治医师汇报病情，阅病历，询问查看患者后指出：患者45岁，男性，因“肛周肿痛一月余”入院。现症见：肛周红肿疼痛，肛门坠胀，流少量脓水。发病以来，患者无恶寒发热，无腹痛腹泻，无胸闷气急，大便正常，日一次，小便正常，胃纳可，睡眠好。既往体健，否认各种传染病史，无药物及食物过敏史。单主任医师查房指示结合专科及辅助检查目前诊断为：肛周脓肿、内痔、肛乳头肥大。无手术禁忌，拟于今日上午安排手术治疗。 医师签名： 2011-11-01 08:40 术 前 小 结 患者彭光洲，男性,45岁，经专科检查后诊断为：肛周脓肿。有手术指征，完善术前相关检查，必须行手术切开排脓。拟定于今上午行肛周脓肿根治术。已与患者及家属谈今日手术、麻醉风险及可能出现的并发症，患者及家属均表示理解，同意接受手术并签字。 医师签名： 2011-11-01 11:13 术 后 病 程 记 录患者彭光洲，男性，45岁，因“肛周肿痛一月余”收住入院。入院后完善相关检查，今日在鞍麻下行肛周脓肿根治术。手术过程顺利，测生命体征平稳，术后患者安返病房。术后给予患者抗炎（盐酸左氧氟沙星氯化钠注射液0.2g、奥硝唑氯化钠注射液0.25g静滴.每日2次；头孢哌酮钠舒巴坦钠4g，0.9%氯化钠液250 ml，静滴，每日1次)、补液（10%葡萄糖氯化钠注射液500ml、复方氨基酸注射液250ml静滴，一日1次）、止血（0.9%氯化钠液250 ml，酚磺乙胺注射液2g，静滴，每日1次）及可见光等治疗。嘱密切观察患者各项生命体征、创面有无渗液及排尿情况。 医师签名： 2011-11-02 08:10 主治医师查房记录 患者术后第一天，精神饮食睡眠尚可，无恶心呕吐，无腹痛腹胀。自诉小便未解、腹胀，其他无明显异常，查伤口敷料无明显渗血，引流通畅无水肿。今日继续给予抗炎药物治疗，同时给予复方角莱酸酯栓3.4g12粒（1粒/次，塞肛，1次/日）、复方硫酸氢黄连素软膏15g5支(1支/次，塞肛，1次/日)、双氯芬酸栓（50mg，入肛，1次/日）专科换药、中药熏药等治疗。嘱患者可稍进食半流质食物，多饮水及稍进食水果，以利大便顺利排出，并放松心情，配合治疗。继观患者病情变化。 医师签名： 2011-11-03 08:30 查房记录患者术后第二天，患者诉肛门伤口疼痛有所缓解，无恶寒发热，无恶心呕吐，无腹痛腹胀，大便已解，表面稍带鲜红色血迹，小便通畅，精神饮食睡眠尚好，生命体征平稳。查创面敷料仍无明显脓血性渗出，继续给予抗炎治疗，同时给予中药熏药及专科换药等治疗。嘱患者适当运动，多饮水、多食水果蔬菜，促大便顺利排出，避免久坐、久站、久蹲，保持肛门部良好的血液循环。继观患者病情变化。医师签名：2011-11-04 08:15 主治医师查房记录患者精神饮食睡眠尚可，大、小便正常，自诉无特殊不适，查创面敷料无明显渗血渗液，创面新鲜，无水肿及异常分泌物，主治医师查房指示：今日继续给予专科换药治疗后，现患者病情稳定，伤口及全身情况良好，可予患者今日出院，嘱出院后注意休息及饮食调养，忌辛辣刺激食物，保持大便通畅，便后中药熏洗及门诊专科换药至伤口痊愈，1周和1月后各复查一次，不适随诊。医师签名： 出 院 记 录姓名：彭光洲 性别：男性 年龄： 45岁 婚姻：已婚 职业：自由入院诊断：肛周脓肿、内痔、肛乳头肥大 入院日期：2011年11月01日 手术名称：肛周脓肿根治术 手术日期：2011年11月01日出院诊断：肛周脓肿、内痔、肛乳头肥大 出院日期：2011年11月04日 入院时情况（简要病史、阳性体征、有关实验室及器械检查结果）：患者因“肛周肿痛一月余”入院，平素身体健康状况良好。否认各传染病否认药物过敏史。查体：T 36.4 P 70次/分 R 18次/分 Bp120/75mmHg心肺腹未查出明显异常。专科情况（截石位）视诊:肛门外观尚平整；指诊：肛管1点处距肛缘3cm一包块，约32cm大小，压痛明显，有一条索状向6点处延伸，齿线6点处可及凹陷；肛门镜检查：可见齿线上3、7点隆起粘膜及肛乳头。辅助检查：1.电子肛门镜检查报告示：肛周脓肿、内痔、肛乳头肥大；2.心电图检查未见明显异常3.血常规：WBC:6.1109/L RBC:4.591012/L HGB:146g/L PLT:218109/L 4.凝血两项：PT:12.4 S APTT:37.9 S 住院经过：入院后完善术前相关检查，必须行手术切开排脓，于2011-11-01在鞍麻下行肛周脓肿根治术。术程顺利，术后安返病房，测生命体征平稳。术后给予抗炎、止血、补液、专科换药等治疗，术后伤口